呼吸器内科医

血球貪食症候群の肺病変は半数にみられ、予後不良である 2016年 02月 04日

　血球貪食症候群の肺病変に関する報告です。

Amélie Seguin, et al.
Pulmonary Involvement in Patients with Haemophagocytic Lymphohistiocytosis
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2015.11.004

背景：
　血球貪食症候群（HLH）は免疫不全を合併する致死的疾患である。HLHの肺病変についてはほとんど調査されていない。われわれは、HLHの肺病変について記載し、その予後をアセスメントした。

方法：
　14年間で後ろ向きに219人のHLH患者を同定した（肺病変があったのは118人[54％]）。HLHの診断はHLH-2004診断基準に基づいた。

結果：
　呼吸困難感・咳嗽が最もよくみられる発症症状であった。胸部画像上、小葉中心性粒状影・境界明瞭なコンソリデーション・局所的スリガラス影を伴う間質性陰影がみられた。胸水や縦隔リンパ節腫大は半数の患者でみられた。1つ以上の肺病変出現の原因があったのは118人中91人（77.1％）であり、呼吸器感染症52人、肺水腫34人、悪性疾患22人（ほとんどが悪性リンパ腫）が含まれた。（文献より引用：）

肺病変の原因に対する治療とHLH特異的治療の組み合わせによって、呼吸機能が改善したのは118人中67人（56.7％）だった。院内死亡率は、肺病変のある患者では高かった（52.5% vs. 20%）。肺病変の原因として感染症がある場合、死亡する頻度が高かった（56% vs. 30%, p=0.004）。

結論：
　HLHの患者に肺病変は多くみられ、予後不良である。肺病変を有するHLH患者に対して、特異的な診断・治療戦略が妥当なものかどうか検証する研究が望まれる。

人工呼吸器関連肺炎を肺エコーで早期に同定できる？ 2016年 01月 14日

　ポータブル胸部レントゲン撮影は画質が粗く、CT撮影するには手間がかかってしまう・・・。であれば肺エコーを有用に使えるのではないかとする報告です。

Silvia Mongodi, et al.
Lung Ultrasound for Early Diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia
Chest. 2015. doi:10.1016/j.chest.2015.12.012

背景：
　肺エコー（LUS）は、人工呼吸器関連肺炎（VAP）における含気モニタリングに有用であり、市中肺炎の診断や観察に有効である。しかしながら、VAPの診断能を向上させる信頼性があるかどうかは不明である。

方法：
　多施設共同前向き研究で99人のVAP疑いの患者を登録し、LUS（感染、胸膜下コンソリデーション、葉コンソリデーション、樹枝状/線状エアブロンコグラム）の診断パフォーマンスを調べた。われわれは、LUSと経気管吸引（EA）による微生物学的検査の組み合わせを評価した。LUS所見およびEAは、胸膜直下コンソリデｰｼｮﾝ、樹枝状/線状エアブロンコグラムの同定領域数を用いてスコアリングした。また、EAについてはGram染色も実施した。

結果：
　VAPの診断に対して、胸膜直下コンソリデーションおよび樹枝状/線状エアブロンコグラムは、陽性適中率86％、陽性尤度比2.8だった。2領域の同エアブロンコグラムは陽性適中率を94％、陽性尤度比7.1に上昇させた。

結論：
　LUSはVAPのベッドサイド早期診断に信頼性のあるツールである。

コリスチンのネブライザー吸入はVAPの頻度を減少させるか？ 2015年 10月 28日

　コリスチンのネブライザー吸入の話題です。気管支拡張症に対する有効性についての報告が記憶にあります。

・ATS2013：慢性緑膿菌感染を有する気管支拡張症に対してプロミキシンのネブライザー吸入が有効

Marios Karvouniaris, et al.
Nebulised colistin for ventilator-associated pneumonia prevention
ERJ DOI: 10.1183/13993003.02235-2014 Published 24 September 2015

背景：
　われわれは、ネブライザー吸入によるコリスチン投与が、ICUにおける多剤耐性菌による人工呼吸器関連肺炎（VAP）の頻度を減少させることができるか評価した。

方法：
　これは単施設ランダム化オープンラベル試験であり、ギリシャのラリサ大学病院における12床のICUで実施された。患者は48時間を超えて人工呼吸管理されているものとした。コリスチン群は50万単位をネブライザーで1日2回予防投与、対照群は生食をネブライザーで1日2回投与された。投与は入室１０日まで、あるいは抜管があるまで続けられた。プライマリアウトカムは30日VAP発生率とした。

結果：
　合計168人の患者が登録された。VAPの頻度はコリスチン群および対照群で有意な差はみられなかった(14人[16.7%] vs 25人[29.8%]、p=0.07)。セカンダリアウトカムについて、介入群ではVAP罹患密度率は低く(11.4 vs 25.6, p<0.01)、グラム陰性桿菌によるVAPも少なく(p=0.03)、多剤耐性菌によるVAPも少なかった(p=0.04)。VAP患者39人の解析では、吸入コリスチンによる予防によってICU死亡率が改善した。コリスチン耐性菌の増加については報告されていない。

結論：　
　コリスチンのネブライザー吸入はICUにおけるVAPの頻度を減少させる効果はなかった。

看護師や医師は、ICU患者の息切れを過小評価しがち？ 2015年 10月 06日

　SBT時の息切れに関する話題です。

Hege S Haugdahl, et al.
Nurses and Physicians Underestimate Patient Breathlessness During a Spontaneous Breathing Trial
Am J Respir Crit Care Med. First published online 04 Aug 2015 as DOI: 10.1164/rccm.201503-0419OC

背景：
　息切れはICUの患者において、頻度が多く悩ましい症状である。患者が感じている呼吸困難を評価する医療従事者の能力を調べた研究はほとんどない。呼吸に対する患者の受容は症状マネジメントにおいて重要であり、またSBTにおけるその受容は抜管アウトカムと関連しているかもしれない。

目的：
　SBTの最中に息切れを感じている人工呼吸器装着中の患者を評価する。

方法：
　100人の人工呼吸器装着中の患者における多施設共同観察研究を実施した。SBT終了時に11点満点のNRSスコアによって息切れをどう評価しているか、安心感、呼吸機能の改善について看護師、医師、患者の一致を調べた。息切れと背景因子あるいは呼吸器系の観察項目との関連性を調べた。

結果：
　62人（62％）の患者が中等度あるいは重度の息切れを訴えた（NRS4点以上）。息切れの強度は患者の評価では中央値5であったのに対して、看護師や医師では中央値2であった(p<0.001)。看護師や医師が評価したよりも、患者は安心感や呼吸機能の改善に対してより懸念を示していた。看護師と医師のおよそ半数が息切れを過小評価していた。息切れの過小評価は専門職の能力とは関連していなかった。SBT中の息切れと抜管アウトカムとに明らかな関連はみられなかった。

結論：
　SBT後の息切れを患者は看護師や医師よりも大きいと感じている。

中心静脈カテーテルの3部位の比較 2015年 09月 29日

　結局のところ、世界的にCRBSIをどう減らすか、という論点に帰結するのかなと思いました。

Jean-Jacques Parienti, et al.
Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site
N Engl J Med 2015; 373:1220-1229

背景:
　中心静脈カテーテル（CVC）挿入には通常3部位が使われるが、それぞれの部位に重大な合併症の可能性を孕む。

方法：
　本多施設共同試験において、ICUに入室した成人患者に対する非トンネル型CVCの挿入部位を、鎖骨下静脈、内頸静脈、大腿静脈にランダムに割り付けた。ただし、全部位が適している場合は1：1：1に、2部位が適している場合は1：1に割り付けた。プライマリアウトカムは、カテーテル関連血流感染（CRBSI）と症候性深部静脈血栓症（DVT）の複合とした。

結果：
　合計3027人に3471本のCVCを挿入。3部位適合例においてプライマリアウトカムイベントは、鎖骨下静脈群で8件、内頸静脈群で20件、大腿静脈群で22件みられた（1000カテーテル・日あたり1.5 vs. 3.6 vs. 4.6, P＝0.02）。2部位適合例の比較では、プライマリアウトカムのリスクは大腿静脈群のほうが鎖骨下静脈群よりも有意に高かった（ハザード比3.5、95%信頼区間1.5～7.8、P＝0.003）。内頸静脈群についても鎖骨下静脈群より有意に同リスクが高かったが（ハザード比2.1、95%信頼区間1.0～4.3、P＝0.04）、大腿静脈群と内頸静脈群のリスクは同程度だった（ハザード比1.3、95%信頼区間0.8～2.1、P＝0.30）。3部位適合例での比較では、胸腔ドレーンを挿入する必要がある気胸が鎖骨下静脈群で13件（1.5%）、内頸静脈群で4件（0.5%）発生。

結論：
　鎖骨下静脈からのCVC挿入は、内頸静脈・大腿静脈からの挿入と比べてCRBSIとDVTのリスクが低いが、気胸のリスクが高かった。

アメリカにおける早期気管切開を受けにくい因子 2015年 09月 15日

　

Joshua J. Shaw, et al.
Who Gets Early Tracheostomy?: Evidence of Unequal Treatment at 185 Academic Medical Centers
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0576

背景：
　人工呼吸器を要する患者に対する早期の気管切開の利益はすでに判明しているが、挿管から気管切開までの期間に違いが出る理由についてはよく分かっていない。われわれは、気管切開までの期間の乖離について臨床的および社会的背景を同定した。

方法：
　アメリカの大学病院などが属するUniversity HealthSystem Consortiumの2007年～2010年のデータを用いて、成人で気管切開を受けた患者をレトロスペクティブに解析した。挿管から7日未満の早期気管切開群と、晩期気管切開群に分けて解析した。コホートは気管切開までの期間によって層別化し、単変量および多変量解析によって比較した。

結果：
　49191人の患者が気管切開を受けた。42％が早期（21029人）で58％が晩期（28162人）だった。単変量および多変量解析では、女性、黒人、ヒスパニック、メディケイド患者では早期の気管切開を受ける頻度が少なかった。早期気管切開は、死亡率の低下と関連していた(オッズ比0.84; 95%信頼区間0.79–0.88)。

結論：
　早期気管切開は生存に利益をもたらす。気管切開までの期間は、性別、人種、保険の種別によって乖離がみられた。エビデンスに基づく気管切開アルゴリズムが適用されることで、全体の死亡率を改善させることができるかもしれない。

P/F比によって診断されたARDSとS/F比によって診断されたARDSは臨床的に同等 2015年 09月 04日

　血液ガス分析を用いないARDSの試験組み入れ基準についての意見です。

Wei Chen, et al.
Clinical Characteristics and Outcomes are Similar in ARDS Diagnosed by SpO2/FiO2 Ratio compared with PaO2/FiO2 Ratio
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0169

背景：
　ARDSの患者においてSpO₂/FiO₂比(SF)は、PaO₂/FiO₂比(PF)と強く関連している。しかしながら、SFがPFにとってかわるかどうか、またSFがPFによって診断されたARDS患者と臨床的な違いがあるかどうかよくわかっていない。

方法：
　われわれは大規模観察研究コホートの二次解析を行った。患者は内科ICUに入室した患者でARDSのベルリン基準を満たすものとした。低酸素血症はPF300以下、SF315以下と規定。

結果：
　362人のARDS患者のうち238人（66％）がPFによって、124人（34％）がSFによって診断された。SFによって診断された患者で同日に血液ガス分析を実施している患者10人では、PFはARDS基準を満たさなかった。全体として、APACHEIIスコアを除く臨床的特徴・データにはSF、PF両群で差はみられなかった（PFではAPACHEIIスコアが高くなった：血液ガス分析データに由来）。人工呼吸器装着期間（両群平均7日）、ICSU入室期間（PF,SFでそれぞれ平均10 vs 9日）、入院死亡率（両群平均36％）を含む臨床アウトカムに差はみられなかった。

結論：
　SFによって診断されたARDS患者ではPFによる同患者と同等の臨床的特徴を有していた。SFは臨床試験に早期に組み入れられるべきARDS患者に対しても診断的ツールとして一考に値する。

喫煙と敗血症関連ARDSの関連性 2015年 07月 08日

Calfee, Carolyn S, et al.
Cigarette Smoke Exposure and the Acute Respiratory Distress Syndrome.
Critical Care Medicine: doi: 10.1097/CCM.0000000000001089

目的：
　敗血症、肺炎、誤嚥といったARDSと密接に関連した病態を持つ患者において、喫煙とARDSの関連性を論じた報告は少ない。この研究の目的は、バイオマーカーで同定した喫煙歴とARDSの関連について調べることである。

方法：
　三次医療施設におけるプロスペクティブコホート研究である。426人のARDSリスク因子のある患者を登録した。

結果：
　われわれは患者から喫煙歴の情報および尿中4-メチルニトロソアミノ-1-3-ピリジル-1-ブタノール（喫煙バイオマーカー）のデータを得た。喫煙歴とARDSの関連についてはリスク因子ごとに関連性がみられた。肺外の原因による敗血症のARDSリスク因子がある患者（212人）では、ARDS患者の39％が喫煙者で、非ARDS患者の22％と比較して多かった(オッズ比2.28; 95%信頼区間1.24-4.19; p = 0.008)。また、尿中4-メチルニトロソアミノ-1-3-ピリジル-1-ブタノールによる喫煙曝露は有意にARDSと関連していた。同尿検査では、敗血症以外の原因（肺炎、誤嚥）によるARDSとの関連性はみられなかった。

結論：
　病歴および尿検査による喫煙曝露は、肺外の原因による敗血症のARDSリスクを上昇させた。

緊急手術に際して挿管前エリスロマイシン投与は胃内容物を減少させる 2015年 07月 02日

　非常に面白い文献です。

Czarnetzki C, et al.
Erythromycin for Gastric Emptying in Patients Undergoing General Anesthesia for Emergency Surgery: A Randomized Clinical Trial.
JAMA Surg. 2015 Jun 17. doi: 10.1001/jamasurg.2015.0306. [Epub ahead of print]

背景：
　全身麻酔で緊急手術を受ける患者は胃内容物の存在からこれの誤嚥リスクが高いと考えられている。エリスロマイシンは、胃の運動を促進させるはたらきを持つ。

目的：
　緊急手術を受ける患者の胃内容物に対するラクトビオン酸エリスロマイシの効果を評価する。

方法：
　このErythro-Emerge試験は単施設におけるランダム化二重盲検プラセボ対照試験であり、ジェノヴァ大学病院で前肢麻酔を必要とする緊急手術患者に実施された。132人の患者を2009年3月25日から2013年4月23日まで登録し、全ての患者はこの試験を完遂した。ランダム化は外傷による緊急手術か非外傷による緊急手術かで層別化した。ITT解析をおこなった。
　患者はランダムに静注ラクトビオン酸エリスロマイシン3mg/kgあるいはプラセボを挿管の15分前に投与された。患者は24時間フォロ－アップされた。

結果：
　プライマリアウトカムは胃内容がないかどうか（定義は挿管後の内視鏡検査で液体貯留40mL以下、固形物がない）とした。セカンダリアウトカムは胃残存物のpH値とした。

結果：
　胃内容物はエリスロマイシン群の66人中42人（64％）でみられず、プラセボの66人中53人（80％）と比較して有意に低かった(リスク比1.26、95%信頼区間1.01-1.57)。非外傷の緊急手術を受けた患者において、エリスロマイシンは胃内容物減少と統計学的に有意に関連していた(補正オッズ比13.4、95％信頼区間1.49-120、P = .02)。ただし外傷性の緊急手術では差はみられなかった(補正オッズ比1.81、95％信頼区間0.64-5.16、P = .26)。胃残存物のpH中央値（IQR）はプラセボを投与された36人で2(1-4)、エリスロマイシンを投与された16人で6（3-7）だった(P = .002)。エリスロマイシンの投与によって悪心(20 [30%] vs 4 [6%])、胃痙攣(15 [23%] vs 2 [3%])がプラセボより多く観察された。エリスロマイシン群で嘔吐したのは1人だった。

結論：
　緊急処置の前の全身麻酔の患者において、エリスロマイシンを投与することで胃内容物が減少し胃残存物の酸性がましになる。エリスロマイシンは特に非外傷性の患者に有効である。有害事象は軽度であった。

心・肺エコーは肺水腫・ARDSとその他の原因を鑑別するのに有用 2015年 06月 10日

　肺水腫やARDSを除外するため、肺エコーのB-lineの少なさに着目した実地的な報告です。Mayoクリニックからの報告です。

Hiroshi Sekiguchi, et al.
Critical Care Ultrasonography Differentiates ARDS, Pulmonary Edema, and Other Causes in the Early Course of Acute Hypoxemic Respiratory Failure
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-0341

背景：
　早期の臨床所見だけで急性低酸素性呼吸不全（AHRF）の病理学的原因はわからないことがある。われわれは、心および胸壁（肺）の超音波（CCUS）の組み合わせが診断にどのくらい寄与するか検証した。

方法：
　2010年1月から9月までの間、ICUに入室した成人患者をプロスペクティブに登録した。患者は、低酸素性イベントないしICU入室の6時間以内の血液ガス分析でP/F比が300未満だったものとした。CCUSは血液ガス分析から6時間以内に行われた。AHRFの原因は、心原性肺水腫（CPE）、ARDS、その他の原因に分けられた。

結果：
　134人の患者が登録された（P/F比中央値191[IQR 122-253]）。59人の患者（44％）がCPE、42人の患者（31％）がARDS、33人の患者（25％）がその他の診断を受けた。
　CCUS所見では、B-line比（すべての領域の精査のうち、B-lineが陽性となった領域の比）^※が低いと、CPEやARDSではなくそのほかの原因であると予測された。AUCは0.82 (95%信頼区間0.75-0.88)だった。（文献より引用）

　CPEとARDSの鑑別には、左胸水貯留（＞20mm）、中等症ないし重症の左室機能低下、ICV径＞23mmが有用で、これらはCPEを予測するものである。AUCは0.79 (95%信頼区間0.70-0.87)。

※B-line陽性：走査領域にB-lineが3本以上

（鑑別フローチャート：文献より引用）

結論：
　心エコーと肺エコーを組み合わせることでベッドサイドでARDS、CPE、そのほかのAHRFの原因を鑑別することができる。