呼吸器内科医

血液悪性腫瘍患者のPCP予測スコア 2018年 08月 30日

　じわりじわりと悪くなるすりガラス陰影がPCPらしいと言えますね。

Azoulay E, et al.
A Multivariable Prediction Model for Pneumocystis jirovecii Pneumonia in Hematology Patients with Acute Respiratory Failure.
Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jul 11. doi: 10.1164/rccm.201712-2452OC. [Epub ahead of print]

背景：
　ニューモシスチス肺炎（PCP）の罹患率は増えている。治療までの期間が長いことが死亡につながる。

目的：
　PCPの多変量リスク予測モデルを構築すること。

方法：
　前向きの多施設共同研究である。血液悪性腫瘍で呼吸不全を有しているICU患者を登録し、PCPの同定につながる因子を調べた。リスク予測モデルは、前向き多施設コホートとは独立して評価された。ROC曲線下面積（AUC）による判別能、Hosmer-Lemeshow検定による適合度を調べた。

スコア：

年齢 　50歳未満 　50～70歳 　70歳超	0点 －1.5点 －2.5点
リンパ増殖性疾患がある	＋2.0点
PCPの予防をしていない	＋1.0点
呼吸器症状出現からICU入室までの日数 　3日未満 　3日超	0点 ＋3.0点
ICU入室時ショック	－1.5点
胸部レントゲン画像で非肺胞性陰影	＋2.5点
胸水がある	－2.0点

結果：
　1330人の患者のうち、解析群（derivation cohort 群）1092人中134人（12.3％）、検証群（validation cohort 群）238人中15人（6.3％）がPCPと診断された。モデルには年齢、リンパ増殖性疾患、PCP予防、呼吸器症状の期間、ショックの有無、胸部レントゲン写真パターン、胸水の有無が組み込まれた。スコア中央値は解析群で3.5（IQR 1.5-5.0）、検証群で1.0（IQR0-2.0）だった。もっとも診断精度が高いスコア閾値は3点であり、これを上回るものはPCP診断において感度86.7％、特異度67.7％、陽性的中率は23.0％、陰性的中率は97.9％だった（PCP有病率10％想定）。スコアはHosmer-Lemeshow検定においてgood fitであり、判別能も良好だった（解析群平均AUC0.80[95％信頼区間0.74-0.84]、検証群平均AUC0.83[95%信頼区間0.72-0.93]）。

結論：
　血液悪性腫瘍患者の呼吸不全におけるPCPスコアは入室時に計算されるべきである。

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アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の急性期治療の比較：プレドニゾロン vs ボリコナゾール 2018年 08月 10日

　Agarwal教授、ブイフェンド®も調べていた！リサーチレターでのアクセプトでした。

参考記事：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の急性期治療の比較：プレドニゾロン vs イトラコナゾール

Ritesh Agarwal, et al.
A randomized trial of voriconazole and prednisolone monotherapy in acute-stage ABPA complicating asthma
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.01159-2018

背景：
　われわれは単施設非盲検下ランダム化比較試験を2014年1月から2015年7月に実施し、ABPAに対するボリコナゾールと全身性ステロイドを比較した。

方法：
　連続したABPA患者を登録し、喘息あり、アスペルギルス抗原に対する即時型皮膚反応陽性、血清IgE＞1000IU/mL、A. fumigatus特異IgE＞0.35kUA/Lのすべてを満たし、なおかつ血清A. fumigatus抗原に対する沈降抗体陽性、固定あるいは移動する肺の陰影、末梢血好酸球数＞1000/μL、CTにおける気管支拡張症の存在、のうちいずれか2つを満たすものを組み入れた。全身性ステロイドやアゾール投与歴がある患者、オマリズマブ治療歴がある患者などは除外された。
　患者は１：１にボリコナゾールあるいは全身性ステロイドにランダムに割り付けられた。

・全身性ステロイド：経口プレドニゾロン0.5mg/kg/dayを4週間、0.25mg/kg/dayを4週間、0.125mg/kg/dayを4週間、その後5mg/2週間で漸減し合計4ヶ月

・ボリコナゾール：経口ボリコナゾール200mg1日2回食間を4ヶ月

　治療に際して、吸入ステロイド、吸入長時間作用性β₂刺激薬（ホルモテロール）、モンテルカストは許可された。

　治療反応性は、血清IgEが25％以上減少し、少なくとも胸部画像検査で50％以上の改善がみられた状態での咳嗽および呼吸困難の改善（ベースラインから75％以上）と定義された。

結果：
　50人の患者が25人ずつランダム化された。ベースラインの患者拝啓は両群同等だった。患者は平均77±32ヶ月フォローされた。治療開始6週後および3ヶ月後の治療反応率は両群同等でほぼ全員が治療効果ありと判断された（プレドニゾロン群25人全員 vs ボリコナゾール群24人[96%], p=0.31）。
（文献より引用）

　ボリコナゾールのトラフ値は1mg/L超が19人、0.5～1mg/Lが3人、0.5mg/L未満が3人だった。増悪を起こした患者数も両群同等だった（治療開始12ヶ月時：プレドニゾロン群2人[8%] vs ボリコナゾール群3人[12%]、治療開始24ヶ月時：プレドニゾロン群3人[12%] vs ボリコナゾール群5人[20%]）。有害事象についても群間差はなかった。ボリコナゾール群の8人（32％）で肝機能の一時的な乱れがあった。ボリコナゾール群の3人で視覚障害、光線過敏症がみられた。6週間後の血清IgE値および肺機能の変化は両群同等だった。6週間後のSGRQスコアの減少についても群ともに良好だった。初回増悪までの平均日数も両群に差はなかった（プレドニゾロン群339日 vs ボリコナゾール群248日）。

結論：
　急性期ABPAに対してボリコナゾールは全身性ステロイドと同等の効果がある。

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アスペルギルス症に対する内服薬の薬価 2018年 08月 01日

　イトラコナゾール内用液の後発医薬品が発売されたため、現時点での薬価をまとめてみました。
　ブイフェンドの後発医薬品は、3割負担だと2～3万円で済みます。イトラコナゾールに関しては、後発医薬品の100mg錠がもっとも安価のようです。色分けは、赤色が高価格帯、黄色が低価格帯です。
　イトラコナゾール200mg/dayバージョンと400mg/dayバージョンの2種類作りました。

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一般診療所における百日咳の臨床的特徴 2018年 07月 11日

　ものすごい数の検討です。ここまでしっかりデータを取っておられるので、驚きました。

雨宮徳直ら
遷延性咳嗽にて一般診療所を受診したPT-IgG抗体価高値成人百日咳の臨床的特徴
日呼吸誌, 7(3): 125-130, 2018

方法：
　2015 年5 月1 日から2017 年5 月31 日までの期間，3 週間以上8 週間までの遷延性咳嗽を主訴にあめみや内科を受診した成人患者のうち，胸部単純X線写真にて明らかな他疾患であることが判明した場合，病歴や聴診上明らかに気管支喘息による咳嗽と診断した場合，採血検査によるPT-IgG 抗体価検査を希望されない場合を除いて，PT-IgG抗体価を測定した．PT-IgG抗体価100 EU/mL以上を呈した症例を対象としてその臨床的特徴を検討した．

結果：
当該期間内に遷延性咳嗽にて来院した症例は926 例（男性392例，女性534 例）であった．PT-IgG検査を施行した症例は530例（男性201例，女性329 例），PT-IgG≧100 EU/mL 以上の陽性症例は52 例（5.6％）［男性18 例（4.6％），女性34例（6.4％）］であった。陽性例の年齢中央値42歳（23～73歳），咳嗽持続期間中央値4週（最小値3週，最大値8 週）．百日咳に特徴的な症状については，「発作性咳き込み」を31 例（59.6％），「吸気性笛声」を9 例（17.3％），「咳き込み後の嘔吐」を15例（28.8％）に認めた．一方，百日咳に特徴的な症状をすべて伴わない症例を15例（28.8％）に認めた。

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HIV非合併ニューモシスチス肺炎に対して早期ステロイド導入は必要か？ 2018年 05月 14日

　後ろ向き研究ですが、ステロイドを早期に用いるプラクティスに一石を投じそうです。

Patrick M. Wieruszewski, et al.
Early corticosteroids for Pneumocystis pneumonia in adults without HIV are not associated with better outcome.
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.026

背景：
　HIVを合併していない成人におけるニューモシスチス肺炎（PCP）の治療では、全身性ステロイドの併用を支持するエビデンスは限られており議論の余地がある。

方法：
　これは後ろ向きコホート研究で、HIVを合併していないPCPのメイヨークリニックの入院患者を2006～2016年まで登録した。ベースラインから5日時点のSOFArespスコアの変化を、早期ステロイド導入群（48時間以内）および非導入群で比較した。

結果：
　323人のPCP患者の内訳は、早期ステロイド導入群258人、非導入群65人だった。年齢中央値は65歳（IQR 53-78歳）であり、63％が男性で、92％が白人だった。重症度補正回帰および傾向スコアマッチ解析では、早期ステロイド導入群は5日目のSOFArespスコア改善が非導入群と比べて少なかった（それぞれ、p = 0.001、p = 0.017）。5日時点での1点以上のSOFArespスコア改善がみられたオッズ比については両群に差はなかった（補正オッズ比0.76、95％新リア区間0.24-2.28、p=0.61）。30日死亡率は、22.9％だった（95％信頼区間18.2-27.4％）。死亡率、入院期間、ICU入室、人工呼吸器装着の必要性は、早期ステロイド導入群と非導入群に差はなかった。

結論：
　HIV感染症のない患者において抗ニューモシスチス治療に対する早期ステロイドの導入は、呼吸器系のアウトカムの改善とは関連していなかった。

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マイコプラズマ肺炎と胸部HRCTのaffected areaの関連 2018年 05月 01日

　当院は、びまん性肺疾患でないと胸部HRCTデータは残りませんので、肺炎球菌性肺炎で胸部HRCTデータが得られるというのはちょっと羨ましい気もします。
　小葉中心性粒状影の頻度に興味があったのですが、論文中にはマイコプラズマ肺炎97.6％、肺炎球菌性肺炎17.6％と記載されています。気管支壁の肥厚はマイコプラズマで結構多いという印象ですが、この論文では26.2％の頻度でした。

Takeshi Saraya, et al.
Correlation between clinical features, high-resolution computed tomography findings, and a visual scoring system in patients with pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.03.001

背景：
　Mycoplasma pneumoniae (MP) は、市中肺炎の主たる病原菌である。われわれは、特に低酸素血症や胸部HRCTで得られたtotal affected areaに関連した臨床的特徴を調べた。

方法：
　2006年1月から2013年11月までの、杏林大学病院で15歳を超えたMP肺炎患者（PPLO培地あるいはPAタイターの診断）の診療録を参照した。これを2013年1月から2014年9月までに同定された肺炎球菌性肺炎の患者と比較した。

結果：
　MP肺炎65人、肺炎球菌性肺炎32人が後ろ向きに同定された。胸部HRCTデータはそれぞれ42人、32人から得られた。そのうち、低酸素血症（SpO₂が94％未満あるいは酸素療法を要する状態）の存在は、肺炎球菌性肺炎の方がMP肺炎よりも多かった（11.9％ vs 41.2％）。胸部HRCTにおけるtotal visual scoreは両群ともに低酸素血症と有意に相関していたが、低酸素血症のある患者ではMP肺炎の方がスコアが有意に高かった。MP肺炎のtotal visual scoreと血清炎症性バイオマーカー（CRP[r=0.43, p=0.025]、LDH[r=0.466, p=0.016]）に相関がみられた。両群ともに、中葉および下葉の個々のスコアは上葉と比べて有意に高く、葉優位性の存在が示唆された。

結論：
　低酸素血症のある肺炎患者において、肺のHRCTにおけるtotal affected areaはMP肺炎の方が肺炎球菌性肺炎よりもよくみられることがわかった。また、低酸素血症と血清炎症性バイオマーカーには相関がみられた。

NETsは市中肺炎のアウトカムの予測に有用 2018年 04月 06日

　市中肺炎のバイオマーカーに関する研究です。下火になっているのか、呼吸器系のジャーナルでは、最近あまり見かけません。

Ebrahimi F, et al.
Markers of Neutrophil Extracellular Traps Predict Adverse Outcome in Community-Acquired Pneumonia: Secondary Analysis of a Randomised Controlled Trial.
Eur Respir J. 2018 Mar 8. pii: 1701389. doi: 10.1183/13993003.01389-2017. [Epub ahead of print]

背景：
　活性化好中球の核内のクロマチンが細胞外に放出される現象があり、これをNeutrophil extracellular traps (NETs) と呼ぶ。市中肺炎におけるNETの役割についてはよくわかっていない。

方法：
　この研究の目的は、肺炎の臨床アウトカムにNETsが与える影響を調べることである。また、多施設共同ランダム化比較試験でこれを解析した。当該比較試験では、市中肺炎に対してプレドニゾン50mgあるいはプラセボが7日間投与された。プライマリエンドポイントは臨床的安定性とし、セカンダリエンドポイントは在院期間および死亡率とした。

結果：
　310人の患者が解析に組み込まれた。cell-free nucleosomesレベルをNETのサロゲートマーカーとした。これは入院時に上昇しており7日かけて減少していった。NETは、有意に臨床的安定性および退院のハザード減少と関連していた。また、NETは30日死亡の補正オッズ比を3.8倍上昇させた。プレドニゾン治療は、循環NETレベルを修飾しアウトカムに利益をもたらした。（文献より引用）

結論：
　血清NETマーカーの上昇は、臨床的不安定性のリスクが高く、入院期間が延長し、30日死亡率が高くなることと関連している。肺炎のアウトカムをはかる上で有用なバイオマーカーになるかもしれない。

広島県におけるレジオネラ集団発生事例調査報告 2018年 03月 28日

　レジオネラでステロイドを使ってしまうかどうか、確かに悩みどころですね。

尾下豪人ら.
広島県東部におけるレジオネラ症集団発生事例の郵送調査報告
日呼吸誌, 7(2): 85-89, 2018

概要：
　2017年3月に発生した広島県三原市の温泉入浴施設を感染源とするレジオネラ症集団発生では58人の発症届出があった．我々は近隣病院に対して郵送調査を実施し，12病院からレジオネラ肺炎39例の臨床情報を得た．平均年齢は70.7歳で，31人が男性だった．29人が尿中抗原検査にて診断され，他検査で診断された症例より，診断に要した時間が短かった．過去の集団発生事例と比べて確定診断例が増加していた．治療では抗菌薬に加えて，主に低酸素血症をきたした症例では副腎皮質ステロイド薬が使用された．

＜以下、考察より抜粋＞
　レジオネラに有効なリファンピシンは、一般診療医にとって使い慣れない薬剤であるためか，使用症例がなかった．また，副腎皮質ステロイド薬については，奏効例の報告は散見されるものの，レジオネラ肺炎に対する有効性は明らかではない．市中肺炎全体においてもステロイド薬の是非は古くから議論されているテーマであり，いまだ結論は出ていないものの，少なくとも短期間の投与であれば有害事象を増加させることなく，抗菌薬治療期間や入院期間の短縮に寄与するといった効果が示唆されている．本調査では主に呼吸不全を呈する重症のレジオネラ肺炎に対して，ステロイド薬が頻用されている実態が明らかになった。

複雑性胸水/膿胸に対する胸腔内治療の失敗予測因子 2018年 02月 22日

　海外ではDNaseの使用が増えています。

Danai Khemasuwan, et al.
Predictive variables for failure in administration of intrapleural tPA/DNase in patients with complicated parapneumonic effusions /empyema
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.01.037

背景：
　tPAとDNaseを組み合わせた胸腔内治療は、複雑性胸水（CPE）/膿胸の外科的介入の必要性を減らすとされている。本研究の目的は、この併用治療の失敗のリスク因子を同定することである。

方法：
　われわれは、後ろ向きにCPE/膿胸の治療にtPA/DNaseを用いられた患者を抽出した。患者背景、放射線学的データ、胸水データを調べた。勾配ブースティングツリーを用いて、tPA/DNase治療の失敗を予測する臨床的因子の候補をランキングした。

結果：
　5年におよぶ調査で、CPE/膿胸にtPA/DNaseを用いられた患者は84人だった。全体の3分の2（57人）で治療が成功した。同治療の失敗の予測因子のうち、胸膜肥厚がもっとも重要であり、壊死性肺炎、胸水総タンパク、被包化胸水と続いた。

結論：
　胸腔内治療が失敗しやすい患者は、胸膜肥厚や膿瘍・壊死性肺炎の存在であることがわかった。前向きの多施設共同研究でこの知見を確認することが望ましい。

保存治療3日目で効果乏しいとき、膿胸は早期に外科手術すべき 2018年 02月 20日

　アウトカムはやはり栄養ありきかなと思います。

宮原 栄治ら
急性膿胸に対する胸腔鏡手術における術後在院期間に関与する因子の検討
呼吸器外科32 巻 (2018) 1 号 p. 12-17

背景：
　急性膿胸22症例を対象として胸腔鏡下膿胸腔掻爬術の術後在院期間に影響する因子を検討した．

結果：
　飲酒歴・術前合併症・術前ドレナージ留置の有無，膿胸腔排液の細菌培養陽性陰性，において有意差は認めなかった．また，年齢，BMI，喫煙指数，手術時間，術中出血量との間に有意な相関は認められなかった．術前および術後1週目のAlb2.5 g/dl未満の症例では以上の症例に比較し，術後在院期間が有意に延長していた．また，症状発現から手術，医療機関受診から当科紹介の各期間と術後在院期間との間には正の相関を認め，症状出現から手術までの期間が23日未満の症例は以上の症例に比較し，また医療機関受診から当科受診までの期間が15日未満の症例は以上の症例に比較し，術後在院期間が有意に短縮していた．

結論：
　膿胸診断時は，保存治療開始早期に（3日目を目処に）炎症反応の低下を認めなければ外科治療を考慮することが重要と考えられた．