呼吸器内科医

HIV非合併ニューモシスチス肺炎に対して早期ステロイド導入は必要か？ 2018年 05月 14日

　後ろ向き研究ですが、ステロイドを早期に用いるプラクティスに一石を投じそうです。

Patrick M. Wieruszewski, et al.
Early corticosteroids for Pneumocystis pneumonia in adults without HIV are not associated with better outcome.
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.026

背景：
　HIVを合併していない成人におけるニューモシスチス肺炎（PCP）の治療では、全身性ステロイドの併用を支持するエビデンスは限られており議論の余地がある。

方法：
　これは後ろ向きコホート研究で、HIVを合併していないPCPのメイヨークリニックの入院患者を2006～2016年まで登録した。ベースラインから5日時点のSOFArespスコアの変化を、早期ステロイド導入群（48時間以内）および非導入群で比較した。

結果：
　323人のPCP患者の内訳は、早期ステロイド導入群258人、非導入群65人だった。年齢中央値は65歳（IQR 53-78歳）であり、63％が男性で、92％が白人だった。重症度補正回帰および傾向スコアマッチ解析では、早期ステロイド導入群は5日目のSOFArespスコア改善が非導入群と比べて少なかった（それぞれ、p = 0.001、p = 0.017）。5日時点での1点以上のSOFArespスコア改善がみられたオッズ比については両群に差はなかった（補正オッズ比0.76、95％新リア区間0.24-2.28、p=0.61）。30日死亡率は、22.9％だった（95％信頼区間18.2-27.4％）。死亡率、入院期間、ICU入室、人工呼吸器装着の必要性は、早期ステロイド導入群と非導入群に差はなかった。

結論：
　HIV感染症のない患者において抗ニューモシスチス治療に対する早期ステロイドの導入は、呼吸器系のアウトカムの改善とは関連していなかった。

リウマチ・膠原病治療薬ハンドブック エキスパートが教える極意 [ 川畑仁人 ] 価格：6048円（税込、送料無料) (2018/5/13時点)

マイコプラズマ肺炎と胸部HRCTのaffected areaの関連 2018年 05月 01日

　当院は、びまん性肺疾患でないと胸部HRCTデータは残りませんので、肺炎球菌性肺炎で胸部HRCTデータが得られるというのはちょっと羨ましい気もします。
　小葉中心性粒状影の頻度に興味があったのですが、論文中にはマイコプラズマ肺炎97.6％、肺炎球菌性肺炎17.6％と記載されています。気管支壁の肥厚はマイコプラズマで結構多いという印象ですが、この論文では26.2％の頻度でした。

Takeshi Saraya, et al.
Correlation between clinical features, high-resolution computed tomography findings, and a visual scoring system in patients with pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.03.001

背景：
　Mycoplasma pneumoniae (MP) は、市中肺炎の主たる病原菌である。われわれは、特に低酸素血症や胸部HRCTで得られたtotal affected areaに関連した臨床的特徴を調べた。

方法：
　2006年1月から2013年11月までの、杏林大学病院で15歳を超えたMP肺炎患者（PPLO培地あるいはPAタイターの診断）の診療録を参照した。これを2013年1月から2014年9月までに同定された肺炎球菌性肺炎の患者と比較した。

結果：
　MP肺炎65人、肺炎球菌性肺炎32人が後ろ向きに同定された。胸部HRCTデータはそれぞれ42人、32人から得られた。そのうち、低酸素血症（SpO₂が94％未満あるいは酸素療法を要する状態）の存在は、肺炎球菌性肺炎の方がMP肺炎よりも多かった（11.9％ vs 41.2％）。胸部HRCTにおけるtotal visual scoreは両群ともに低酸素血症と有意に相関していたが、低酸素血症のある患者ではMP肺炎の方がスコアが有意に高かった。MP肺炎のtotal visual scoreと血清炎症性バイオマーカー（CRP[r=0.43, p=0.025]、LDH[r=0.466, p=0.016]）に相関がみられた。両群ともに、中葉および下葉の個々のスコアは上葉と比べて有意に高く、葉優位性の存在が示唆された。

結論：
　低酸素血症のある肺炎患者において、肺のHRCTにおけるtotal affected areaはMP肺炎の方が肺炎球菌性肺炎よりもよくみられることがわかった。また、低酸素血症と血清炎症性バイオマーカーには相関がみられた。

NETsは市中肺炎のアウトカムの予測に有用 2018年 04月 06日

　市中肺炎のバイオマーカーに関する研究です。下火になっているのか、呼吸器系のジャーナルでは、最近あまり見かけません。

Ebrahimi F, et al.
Markers of Neutrophil Extracellular Traps Predict Adverse Outcome in Community-Acquired Pneumonia: Secondary Analysis of a Randomised Controlled Trial.
Eur Respir J. 2018 Mar 8. pii: 1701389. doi: 10.1183/13993003.01389-2017. [Epub ahead of print]

背景：
　活性化好中球の核内のクロマチンが細胞外に放出される現象があり、これをNeutrophil extracellular traps (NETs) と呼ぶ。市中肺炎におけるNETの役割についてはよくわかっていない。

方法：
　この研究の目的は、肺炎の臨床アウトカムにNETsが与える影響を調べることである。また、多施設共同ランダム化比較試験でこれを解析した。当該比較試験では、市中肺炎に対してプレドニゾン50mgあるいはプラセボが7日間投与された。プライマリエンドポイントは臨床的安定性とし、セカンダリエンドポイントは在院期間および死亡率とした。

結果：
　310人の患者が解析に組み込まれた。cell-free nucleosomesレベルをNETのサロゲートマーカーとした。これは入院時に上昇しており7日かけて減少していった。NETは、有意に臨床的安定性および退院のハザード減少と関連していた。また、NETは30日死亡の補正オッズ比を3.8倍上昇させた。プレドニゾン治療は、循環NETレベルを修飾しアウトカムに利益をもたらした。（文献より引用）

結論：
　血清NETマーカーの上昇は、臨床的不安定性のリスクが高く、入院期間が延長し、30日死亡率が高くなることと関連している。肺炎のアウトカムをはかる上で有用なバイオマーカーになるかもしれない。

広島県におけるレジオネラ集団発生事例調査報告 2018年 03月 28日

　レジオネラでステロイドを使ってしまうかどうか、確かに悩みどころですね。

尾下豪人ら.
広島県東部におけるレジオネラ症集団発生事例の郵送調査報告
日呼吸誌, 7(2): 85-89, 2018

概要：
　2017年3月に発生した広島県三原市の温泉入浴施設を感染源とするレジオネラ症集団発生では58人の発症届出があった．我々は近隣病院に対して郵送調査を実施し，12病院からレジオネラ肺炎39例の臨床情報を得た．平均年齢は70.7歳で，31人が男性だった．29人が尿中抗原検査にて診断され，他検査で診断された症例より，診断に要した時間が短かった．過去の集団発生事例と比べて確定診断例が増加していた．治療では抗菌薬に加えて，主に低酸素血症をきたした症例では副腎皮質ステロイド薬が使用された．

＜以下、考察より抜粋＞
　レジオネラに有効なリファンピシンは、一般診療医にとって使い慣れない薬剤であるためか，使用症例がなかった．また，副腎皮質ステロイド薬については，奏効例の報告は散見されるものの，レジオネラ肺炎に対する有効性は明らかではない．市中肺炎全体においてもステロイド薬の是非は古くから議論されているテーマであり，いまだ結論は出ていないものの，少なくとも短期間の投与であれば有害事象を増加させることなく，抗菌薬治療期間や入院期間の短縮に寄与するといった効果が示唆されている．本調査では主に呼吸不全を呈する重症のレジオネラ肺炎に対して，ステロイド薬が頻用されている実態が明らかになった。

複雑性胸水/膿胸に対する胸腔内治療の失敗予測因子 2018年 02月 22日

　海外ではDNaseの使用が増えています。

Danai Khemasuwan, et al.
Predictive variables for failure in administration of intrapleural tPA/DNase in patients with complicated parapneumonic effusions /empyema
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.01.037

背景：
　tPAとDNaseを組み合わせた胸腔内治療は、複雑性胸水（CPE）/膿胸の外科的介入の必要性を減らすとされている。本研究の目的は、この併用治療の失敗のリスク因子を同定することである。

方法：
　われわれは、後ろ向きにCPE/膿胸の治療にtPA/DNaseを用いられた患者を抽出した。患者背景、放射線学的データ、胸水データを調べた。勾配ブースティングツリーを用いて、tPA/DNase治療の失敗を予測する臨床的因子の候補をランキングした。

結果：
　5年におよぶ調査で、CPE/膿胸にtPA/DNaseを用いられた患者は84人だった。全体の3分の2（57人）で治療が成功した。同治療の失敗の予測因子のうち、胸膜肥厚がもっとも重要であり、壊死性肺炎、胸水総タンパク、被包化胸水と続いた。

結論：
　胸腔内治療が失敗しやすい患者は、胸膜肥厚や膿瘍・壊死性肺炎の存在であることがわかった。前向きの多施設共同研究でこの知見を確認することが望ましい。

保存治療3日目で効果乏しいとき、膿胸は早期に外科手術すべき 2018年 02月 20日

　アウトカムはやはり栄養ありきかなと思います。

宮原 栄治ら
急性膿胸に対する胸腔鏡手術における術後在院期間に関与する因子の検討
呼吸器外科32 巻 (2018) 1 号 p. 12-17

背景：
　急性膿胸22症例を対象として胸腔鏡下膿胸腔掻爬術の術後在院期間に影響する因子を検討した．

結果：
　飲酒歴・術前合併症・術前ドレナージ留置の有無，膿胸腔排液の細菌培養陽性陰性，において有意差は認めなかった．また，年齢，BMI，喫煙指数，手術時間，術中出血量との間に有意な相関は認められなかった．術前および術後1週目のAlb2.5 g/dl未満の症例では以上の症例に比較し，術後在院期間が有意に延長していた．また，症状発現から手術，医療機関受診から当科紹介の各期間と術後在院期間との間には正の相関を認め，症状出現から手術までの期間が23日未満の症例は以上の症例に比較し，また医療機関受診から当科受診までの期間が15日未満の症例は以上の症例に比較し，術後在院期間が有意に短縮していた．

結論：
　膿胸診断時は，保存治療開始早期に（3日目を目処に）炎症反応の低下を認めなければ外科治療を考慮することが重要と考えられた．

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の急性期治療の比較：プレドニゾロン vs イトラコナゾール 2018年 02月 02日

　ABPAの大家Agarwal教授の新しい論文です。ステロイド vs ステロイド＋イトラコナゾールの比較にしなかった理由として、論文中に純粋にステロイドとイトラコナゾールのガチンコ比較をしたかったと書いておられます。

Agarwal R, et al.
A randomized trial of itraconazole versus prednisolone in acute-stage ABPA complicating asthma.
Chest. 2018 Jan 10. pii: S0012-3692(18)30077-1. doi: 10.1016/j.chest.2018.01.005. [Epub ahead of print]

背景および目的：
　急性期アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）に対するイトラコナゾール単独療法の効果は不明である。本研究において、イトラコナゾール単独療法およびプレドニゾロン単独療法のの効果と安全性を調べた。

方法：
　喘息を合併したABPA患者（イトラコナゾール非投与例）に対して、経口イトラコナゾールあるいはプレドニゾロンを4ヶ月投与した（2012年1月～2013年12月）。なお、本研究は盲検化されなかった。プライマリアウトカムは、6週間後の複合アウトカム（咳嗽・呼吸困難の改善[75％超]、放射線学的所見の改善[50％超]、血清IgEの減少[25％超]）6週間後と3ヶ月後の治療後IgE減少率（％）、3ヶ月後と6ヶ月後の完全寛解、1年後と2年後にABPA増悪を経験した患者数とした。セカンダリアウトカムには、初回の増悪までの期間、肺機能変化、治療関連有害事象が含まれた。

イトラコナゾールレジメン：
　200mg1日2回を4ヶ月内服。制酸剤併用は許可しなかった。

プレドニゾロンレジメン：
　0.5mg/kg/dayを4週間、0.25mg/kg/dayを4週間、0.125mg/kg/dayを4週間。その後2週ごとに5mgずつ減量し、中止。合計4ヶ月内服。

※両レジメンとも喘息コントロールのための吸入ステロイド薬、長時間作用性β₂刺激薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬の使用は許可された。

結果：
　131人（プレドニゾロン63人、イトラコナゾール68人）が研究に組み込まれた。複合アウトカム（咳嗽・呼吸困難の改善[75％超]、放射線学的所見の改善[50％超]、血清IgEの減少[25％超]）を満たした患者数は、プレドニゾロン群の方がイトラコナゾール群よりも多かった(100% vs. 88%; p=0.007)。6週間後と3ヶ月後にIgEの減少がみられた頻度、1年後と2年後にABPA増悪を経験した患者数は両群同等だった。増悪までの期間、肺機能検査についても両群同等だった。副作用はステロイド群の方が多かった（多毛、Cushing様体型、体重増加など）。
（文献より引用）

結論：
　急性期ABPAの治療においてプレドニゾロンはイトラコナゾールよりも反応が良好であった。しかしながら、イトラコナゾールも効果的であり、プレドニゾロンより副作用が少なかった。そのため、ABPAの初期治療の代替として魅力的である。

ヒトメタニューモウイルスはRSウイルスより肺炎が多い 2018年 01月 12日

　ヒトメタニューモウイルスは咳が強いです（体験談）。

山根　侑子ら.
RSウイルス，ヒトメタニューモウイルス感染症入院例の胸部単純X線写真と重症度の検討
感染症誌　91: 943～947, 2017

背景：
　RSウイルス（RSV）感染症とヒトメタニューモウイルス（hMPV）感染症の胸部単純X線所見や重症度については，まだ一定の見解を得られていない．

方法：
　我々は，2014年4月から2015年3月までの1年間に広島市立舟入市民病院小児科に入院したRSV迅速検査陽性例，hMPV迅速検査陽性例を対象として，両ウイルス感染症の胸部単純X線所見と臨床像を検討した．

結果：
　胸部単純X線写真で肺炎所見を認めた例（肺炎例）は，RSV陽性31/126例（24.6%），hMPV陽性31/73例（42.5%）で，hMPV陽性において有意に多かった（p＜0.01）．RSV陽性肺炎例とhMPV陽性肺炎例の，努力呼吸の有無，入院時SpO₂値，血清CRP値，入院日数を比較すると，いずれもほぼ同様であった．また，RSV陽性とhMPV陽性のそれぞれで，肺炎例と肺炎所見がなかった例に分けて臨床像を比較すると，RSV陽性，hMPV陽性ともに肺炎例の入院時SpO₂値が低く，血清CRP値が高い傾向があったが，その差はごくわずかであった．努力呼吸の有無と入院日数は有意差がなかった．

結論：
　以上より，hMPV陽性例はRSV陽性例より肺炎の頻度が高いが，重症度は同程度であり，肺炎の有無によっても重症度に明らかな差は生じないことが示唆された．

頻回にサウナを使用すると肺炎リスクが減少する 2017年 11月 10日

　ほんまでっか論文。
　研究グループのKunutsorらは、フィットネスと組み合わせると循環器系疾患の死亡リスクも減少させるという研究結果も発表しています（Ann Med. 2017 Oct 16:1-8. ）。

Setor K. Kunutsor, et al.
Frequent sauna bathing may reduce the risk of pneumonia in middle-aged Caucasian men: The KIHD prospective cohort study
Respiratori Medicine, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.10.018

目的：
　サウナは、さまざまな健康的利益があるとされている。頻繁にサウナに入ることは、急性・慢性疾患のリスクを軽減することが示されてきた。サウナは呼吸器疾患のリスクを減らす可能性があるが、エビデンスは不透明である。われわれは、サウナと肺炎リスクの関連について調べた。

方法：
　前向きコホートで同定した42～61歳の2210人の男性において、ベースラインのサウナ使用頻度を聴取した。

結果：
　中央値25.6年の追跡期間のなかで、375の肺炎が記録された。年齢で補正すると、週1回以下サウナを使用する人と比べると、1週間に2～3回サウナを使用する人の肺炎リスクはハザード比0.67（95％信頼区間0.53-0.83）、週4回以上サウナを使用する人の肺炎リスクはハザード比0.53（95％信頼区間0.34-0.84）だった。主要なリスク因子でさらに補正しても、ハザード比は統計学的に有意のままであった（それぞれハザード比0.69[95％信頼区間0.55-0.86]、0.56[95％信頼区間0.35-0.88]）。さらに、総カロリー摂取量、社会経済的ステータス、身体活動性、ＣＲＰ値で補すると、ハザード比はそれぞれ0.72（95％信頼区間0.57-0.90）、0.63（95％信頼区間0.39-1.00）となった。

結論：
　白人の中年男性は、頻回にサウナを使用することで肺炎のリスクが減少する。

市中肺炎においてクラミドフィラは本当にコモンなのか？ 2017年 10月 30日

　京都の感染症学会で発表されていたように記憶しています。足を運んだのでよく覚えています。
　実臨床では、自信を持ってクラミドフィラ肺炎ですと言える人に遭遇しません。

Shingo Noguchi, et al.
Frequency of detection of Chlamydophila pneumoniae using bronchoalveolar lavage fluid in patients with community-onset pneumonia
Respiratory Investigation, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2017.08.003

背景：
　Chlamydophila pneumoniae（クラミドフィラ）は、下気道感染症の病原微生物であり、健康で若年の患者によくみられるとされている。しかしながら、病原体を保菌している例もあり、気道検体や喀痰検体を用いて急性クラミドフィラ肺炎を評価することは困難である。市中肺炎におけるC. pneumoniaeが同定される頻度についてはデータが不足しており、この研究では気管支肺胞洗浄液を用いてC. pneumoniaeの存在を評価した。

方法：
　147人の肺炎患者のBALF検体を後ろ向きに調べ、C. pneumoniaeはPCRを用いて評価された。

結果：
　異なる2セットの特異的プライマーを用いてもC. pneumoniaeのPCRが陽性になった検体がなかった。
　これらの患者のうち、92人に血清抗体価が測定されているが、シングル血清のクラミドフィラ肺炎の基準を満たした人が8人（14.8％）いた。ただし、ペア血清で評価可能だった37人のうち抗体価の上昇がみられていたのは1人（2.7％）だけだった。しかも、その1人は培養からインフルエンザ桿菌が生育した。

結論：
　下気道検体の評価によれば、市中肺炎においてC. pneumoniaeは頻度の低い病原微生物であると考えられる。。