呼吸器内科医

何となく研修医に伝えたいこと その15：人工呼吸器の意思決定を患者さん側に丸投げしない 2018年 06月 09日

　通常の酸素療法で酸素飽和度が保てないとき、ネーザルハイフローを用いることもあれば、挿管前にNPPVをトライすることもあるでしょう。しかし、その先にある挿管・人工呼吸を含め、ひいては心肺蘇生まで行うのかどうか事前に決めておくことが望ましいのは言うまでもありません。

　さて、私たち医師はこの重要な選択を患者さんサイドに丸投げしていないでしょうか？

　患者さんは酸素療法の歴史を知りませんし、知る必要がありません。通常の酸素療法がダメだからネーザルハイフローやNPPVを適用して、それでもだめなら挿管して人工呼吸管理をおこなう、なんていう考えを目の前の医師が持っているかどうかも知りません。1～2時間もあれば、酸素療法の歴史からそれぞれの治療法のメリット・デメリットを細かく伝えることができるでしょう。しかし、実際の臨床ではそこまで長く時間を割く余裕がありません。それゆえ、「意思決定を患者さん側に丸投げしてしまう」という行為がまま見受けられるのです。

　ここで1つ、例を見てみましょう。

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84歳の男性、間質性肺炎が増悪し、リザーバー付マスク15L/分でSpO₂が85％である。意思疎通はとれるが、興奮状態にありまともな返答ができず、妻に病状説明を行うこととした。

妻：「夫はもうダメなんでしょうか？」
医師：「いえ、ダメと言うわけではありませんが、肺炎が重症化しています。」
妻：「夫もしんどそうです・・・」
医師：「今の酸素療法だと酸素化が保てていないので、人工呼吸器を装着するかどうか早急に決めなければいけません。」
妻：「夫はそんなに悪いんですか？」
医師：「人工呼吸器は、のどに管を通して機械につなぐ治療法です。意思疎通は今よりも取りにくくなります。機械につながったまま亡くなられる患者様もいます」
妻：「夫は、治るんでしょうか？」
医師：「重症の肺炎であり、人工呼吸器を装着するかどうか決めるべき段階に入っていると思いますが、どうされますか？家族様に決めて頂く必要があります。」
妻：「夫が助かる可能性があるなら、やってください。」
医師：「わかりました。」

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　この会話の不自然さが伝わったでしょうか？

　妻は、夫の病状がいまどういう状況にあるのか心配しており、またそれが治る可能性があるのかを不安に思っています。しかし、医師は挿管するかどうかの話に持っていこうとしており、妻の不安を享受できないままに意思決定をゆだねようとしています。こんな病状説明ありえないと感じる方もいるかもしれませんが、時間がなくてこういう展開になってしまうことは、結構多いです。

　急がなければいけない病態ではこういう手短かな病状説明もやむを得ないかもしれませんが、何より優先されるべきは「人工呼吸器を装着することによってどうなるか」を患者さんサイドにイメージしてもらうことです。挿管・人工呼吸器を装着したはいいが、その2日後に「こんなにツライ思いをさせるとは思いませんでした、外してください」などと家族から懇願される事態だって想定されます。　

　集中治療医ほどではありませんが、私も一般呼吸器病棟で何度も何度も「どこまでやるか」の説明をしてきました。その中で、私なりにこうしているという工夫を紹介してみましょう。

１．現状を共有する　（見当識がしっかりしているのならば患者さんに伝える）
２．もし自分の家族ならどうするかを伝える
３．非人道的な選択肢はすすめない
４．わかりやすい手紙を渡す
５．コミュニケーションを増やす


１．現状を共有する　（見当識がしっかりしているのならば患者さんに伝える）
　いきなり人工呼吸器の話をしたところでビックリされるだけなので、まずは現状の医学的情報を共有する必要があります。病状説明の場では、今肺炎がどうなっているのか、そしてこの肺炎の治療を今どうしているのか、何がリカバーできて何がリカバーできないのか、亡くなる可能性があるのかないのか。事細かに患者さんや家族に伝えるべきです。一番時間をかけなければいけないのはこのフェーズだと私は思います。

　一番理想的なのは、特に慢性の呼吸器疾患の場合、事前に患者さんと話し合っておくことです。なかなか外来で終末期の話をするのは難しいですが、こちらが思っているよりも意外とすんなり話に参加してくれることが多いです。フランクに話を持っていくと、冗談で終わってしまうことがあるので、外来で話をするときは言葉を選んで話を進めなければいけません。

　もしもそうした時間を設けることができず、ずるずると最終分岐点まで来てしまった場合、それでも意思疎通がしっかりとれるのなら患者さんと話し合うことを諦めないでいただきたい。ただし、苦しみのさなかにいる患者さんにまともな見当識が残っておらず、なんでもかんでも頷いてしまうこともあります。そうした場合、やはり患者さんの家族に意思決定の代諾をお願いする必要があります。


２．もし自分の家族ならどうするかを伝える　
　人工呼吸器を装着するかという話のとき、頭が真っ白とまではいきませんが正常な判断ができない家族さんがたくさんいます。終末期のがんでさえ、うまく受容がすすんでいないとそうなります。
　
　私は、「ここからは私個人的な意見ですが-――」とことわりを入れて、自分の家族について話をするようにしています。自分の親が、もし同じような間質性肺炎の増悪を起こしている84歳ならどうするか。自分は医師の経験として、この間質性肺炎の増悪が元に戻りにくいことを知っています。挿管して人工呼吸器を装着すれば、気管切開はまぬがれないこと。何日か延命は可能かもしれないけれど、人工呼吸器を装着したからといって、それが社会復帰をもたらす保証にはならないこと。万が一命をとりとめても、厳しい未来が待っている。

　生きてさえいれば、という希望を持っている家族もいます。実際にそういうハンディキャップを背負って頑張って生きている人もいるから、人工呼吸器を装着するという家族がいたっていい。でも、私は自分の親が84歳だとしたら、そこまでつらい未来を背負わせたくありません。そして、将来介護するこちらもツライ。残された家族の幸せすらも、奪われかねません。

　「10％の確率で気管切開になって要介護5の状態で存命できます、90％の確率で人工呼吸器を装着しようとしまいと亡くなります」というデータが出せれば家族も判断しやすいのかもしれませんが、実際には患者さんがどのくらいの確率でそうなるのか、誰にも分かりません。

　「若輩者が何をエラソウに」と患者さんに思われるリスクを承知の上で、私は自分なりの考えを必ず家族に伝えるようにしています。ここにもかなり時間をかけます。この先のアドバンスな治療を「すべき」か「すべきでない」か、という主治医の考えをちゃんと伝えるべきなのです。最近の医療は、この「主治医の見解」が往々にして欠落しています。主治医とて人間です。自分の考えを患者さんに、家族に真正面から伝えればいい。昔のようにパターナリスティックに「オレの医療についてこい」ではなくて、家族が迷うような場面ではプロフェッショナルとして舵取りをしてほしい、そういうことです。

　「この選択肢のほうがお父さんは幸せかもしれませんよ」などという言葉を使って誘導する医療従事者もいますが、私はそこまで患者さんの代弁をできるとは思っていないので、その一歩手前でやめています。

　このフェーズでは、あらゆる治療オプションを提示してもよいのですが、本人も家族も困ってしまうだけなので、私はここではある程度イニシアチブを医師がとらなければいけないと思っています。


３．非人道的な選択肢はすすめない
　たとえば100歳を超えて老衰に近いような患者さんが肺炎を起こした場合、人工呼吸器を装着して気管切開をするというのは明らかにやりすぎです。いや、もしかして患者さんがそれを望んでいるかもしれませんが、それは稀有な例です。人道的見地から医療従事者側がストップをかけるべき案件と考えます。しかし、こんな状況ですら患者さんサイドに丸投げする医師が存在します。患者さんの絶望的な未来を回避するためにも、医師がしっかりと舵を握っていてほしいと思っています。それは医師免許を持つ人間としての、最低限の矜持でしょう。


４．わかりやすい手紙を渡す
　病院独自に色々な同意書があるでしょう。人工呼吸器装着の承諾書、気管切開の承諾書、延命治療に関する同意書・・・。それらの書類は医療従事者にとっては至極あたりまえの用語で書かれていますが、実は患者さんから見るとチンプンカンプンの内容が多いです。私は複数の病院の承諾書や同意書を見てきましたが、患者さん目線に立って分かりやすく書かれた文面を一度も目にしたことがありません。一度たりとも、です。

　最初から理解がよいケースは例外ですが、私は特に重症の患者さんの場合、置かれている状況などをできるだけ平易な文章で手紙に書いて共有するようにしています。私の中では、病状説明書というよりも手紙の方が感覚的に近い。そのときはパニックになって頷いていた家族も、後から冷静にその手紙を読み返すこともできます。特に人工呼吸器装着のように重要な話をするときには、その患者さんや家族のために作った手紙を渡すことをおすすめします。


５．コミュニケーションを増やす
　「患者さんは平等に扱うべきだ」という意見もあろうかと思いますが、こういう重症例で意思決定が重要になる患者さんに対しては普段よりもコミュニケーションを意図的に増やすようすべきです。

　進行がん、COPD、心不全で亡くなった高齢者の介護者（家族）に対するアンケートによれば、終末期までに予後に関する情報提供が不足していることが示されています¹⁾。そのため、終末期に近づけば近づくほどベッドサイドに足を運んで横に付き添う家族に情報提供をすべきです。足が遠のいてはいけない。


　上記のような行為は、意思決定がスムーズになるだけでなく、医師患者間のラポールの構築にも役立ちます。それによって、患者さんや家族が一体何に迷っているのか、何をつらいと感じているのかを医師につぶさに話してくれるようになります。医師と良好な関係を築くことによって、家族が患者さんの代諾者になることの自信にもつながります²⁾。

　マンパワーと時間があってのことですが、家族も巻き込んだデスカンファレンス^※を開催することも有用です。日本ではなかなかできないですよね、この手のカンファレンス。法的には何ら問題ない行為なので、そういう取り組みをしてもよいと私は思っています。そうすることで、患者さんの家族の精神的負担は緩和されるはずです³⁾。

※通常、死後に医学的な検討を行うカンファレンスのことをこう呼びますが、ここでは「どのように亡くなるべきか」という意見を交わすカンファレンスという意味で使っています。

　「自分は丸投げなんてしていない」と思っていても、実は結果的に丸投げになっていることがよくあるので、本当にその意思決定は患者さんや家族が望んだことなのか、その先に待っている未来はみんなが容認できるものなのか、一度考えたいところです。

　そして、この文章は、過去に看取ってきた患者さんや叱咤いただいた家族からの、私に対する戒めの意味も込めて書いています。


（参考文献）
1) Fried TR, et al. Using the experiences of bereaved caregivers to inform patient- and caregiver-centered advance care planning. J Gen Intern Med. 2008 Oct;23(10):1602-7.
2) Majesko A, et al. Identifying family members who may struggle in the role of surrogate decision maker. Crit Care Med. 2012 Aug;40(8):2281-6.

＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6：研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7：クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
・その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
・その10：医学書は衝動買いしない
・その11：他科へのコンサルテーションは目的を明確に
・その12：指導医をバカにしない
・その13：患者さんは人生がかかっている
・その14：病状説明は一方通行ではない

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何となく研修医に伝えたいこと その14：病状説明は一方通行ではない 2017年 03月 24日

　ムンテラデビュー。患者さんへの初めて病状説明をするとき、どんな医師でも緊張するはずです。初期研修医の頃、こんなことを指導医に言われました。

指導医：　「ローテート中に病状説明をやってみようか。私も同席するし、何かおかしなことがあったらサポートするから。」

　私の病状説明デビューは、研修医1年目の5月でした。説明する内容は、COPDと在宅酸素療法の導入について。呼吸器内科をローテートしてまだ１ヶ月でしたから、国家試験で勉強した内容しか理解していませんでした。在宅酸素療法についても、保険適用基準くらいしか覚えていませんでした。患者さんはすでに病棟で安静時1L/分、労作時2L/分の酸素を吸っている状態でした。

　私は、『イヤーノート』と『病気がみえる』でCOPDと在宅酸素療法の勉強をしました。病状説明の前日の晩、あまりに緊張してほとんど眠れませんでした。

　翌朝、病状説明の部屋に酸素カニューラを鼻に通した患者さんが入ってきました。なぜか私が一番緊張しているではありませんか。ガチガチ。

私：「あのあのあの・・・！」

　横に座っている指導医が「落ち着いて」とささやきました。少しリラックスした私は、COPDの一般的のことや在宅酸素療法について説明をすすめていきました。医学生時代OSCEで習ったように「何か気になることはありませんか？」などと質問をはさみつつ。

患者さん：「でよ、先生よ、その在宅酸素療法ってのをやらないとどうなるんだい？」

私：「酸素が低い状態が続くので、息もしんどいですし、身体にはよくないと思うのですが・・・・・・」

患者さん：「そうか、じゃあ先生にオレの考えを言おうか、オレは在宅酸素療法をやりたくない。まだ仕事を続けたいんだ。こんな機械をつけてみろ、職場で馬鹿にされるわ。」

私：「あのあのあの・・・！」

　まさか患者さんが在宅酸素療法を拒否するとは思ってもいなかったため、私はふたたびパニックになりました。病状説明失敗だ、僕はダメな研修医なんだ・・・！頭が真っ白になった私を見て、横にいた指導医が助け船を出してくれました。

指導医：「●●さんの気持ちは十分、わかりました！私も仕事中に酸素チューブをつけるのはイヤですもん、気持ちはわかります。まだ数日検査も残っていますから、退院前にまたお話を聞かせて下さいね。」

　そう言うと、患者さんは酸素ボンベの流量を1L/分から2L/分へダイヤルをまわし、スタスタと部屋へ戻っていきました。ほら、酸素を吸っているからあれだけ元気に歩けるんじゃないか。ブツブツ。意気消沈した私に向かって、指導医はこう言いました。

指導医：「教科書にはね、在宅酸素療法の見た目を気にする患者さんが多い、なんてどこにも書いていないの。」

　確かに、私の持っている医学書にはどこにもそんなこと書かれていませんでした。しかし、自分がいざ導入される立場だったら、その考えに行き着いたはずだ。酸素療法って他人からどう見えるんだろう？費用はどのくらいなんだろう？という疑問が浮かんだはず。私は、所詮他人事だと思って病状説明に臨んでいたのです。

指導医：「病状説明っていうのはね、患者さんにこちらの説明を伝えることじゃないの。患者さんが自分の病気のことをどう思ってるのか、治療法についてどう思っているのか、私たち医療従事者にも説明してもらうことなの。」

　ガツンと殴られたような衝撃を受けました。病状説明は、医師から患者さんへの一方向の説明と思い込んでいた。いいや違う、矢印は医師側と患者さん側から二本出ているんだ。患者さんからも、説明してもらわないといけない。

　病状説明は、何度も繰り返して慣れないとコツがつかめません。こればかりは教科書に書けるものではないのです。どういう表現をすると患者さんが納得して満足してくれるか、ケースバイケースだからです。しかし、最も重要なのは、患者さんからの説明を聞く耳を持たなければいけないということです。OSCEで習った定型文をロボットのように唱えても、患者さんには何も響きません。

　研修医時代にこれに気付かないと、ベテラン医師になっても1本の矢印しか出ていない病状説明になってしまうことがしばしばあります。「何か分からないことはありますか？」と聞いても、矢印が1本しかなければ患者さんは心を開いてくれません。

　私は、それからというもの初期研修医の指導を受け持ったとき、必ず病状説明の経験をしてもらいます。それで何かを感じてくれたらよいなと思っていますが、私はかつての指導医ほど指導力がないので、どうやったら研修医が病状説明のことを大事に思ってくれるか、いまだに悩んでいます。

　指導医も勉強の日々です。


＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7:クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
・その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
・その10：医学書は衝動買いしない
・その11：他科へのコンサルテーションは目的を明確に
・その12：指導医をバカにしない
・その13：患者さんは人生がかかっている



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何となく研修医に伝えたいこと その13：患者さんは人生がかかっている 2017年 03月 15日

・はじめに
　臨床実習（ポリクリ）や研修医の頃に、指導医の病状説明に同席させてもらうことがあるはずです。特に研修医は、そのノウハウを間近で吸収するチャンスでもあります。

　私は医学生の頃、病状説明に何度か同席したことがあります。しかし、「今日は僕勉強が忙しいんだけどなあ、何分くらいかかるのかなあ」と病状説明に臨む患者さんに失礼なことを考えていたことがありました。

　丁寧な病状説明が患者さんの薬になるという意味で、「ムンテラマイシン」という言葉もあります。今は死語らしいですが・・・、ううむ歳をとった。『イヤーノート』や『病気がみえる』にはたくさんの最新の治療法が書かれています。しかし何よりも重要なのは、患者さんが理解しやすいよう・咀嚼しやすいよう伝えることです。げんこつせんべいを「コレおいしいですよ」と手渡しても、噛めずに歯が折れてしまえば元も子もありません。

　病状説明の重要性を実感するのは、医師免許をとった後です。特に独り立ちし始める後期研修医になると、誰しも己の能力不足を痛感するでしょう。


・自分が病気になったと思え
　医学生や研修医を自分の患者さんの病状説明に同席させるとき、「自分が病気になったと思って参加してください」と言います。誰だって、自分の健康状態には神経質になります。がんの告知されたら頭が真っ白になってしまいますし、治療内容や将来のことを少しでも主治医から聞きたいと思うはずです。

　「あなたたちのように医療現場に飛び込んだばかりの人たちは、第三者でも第二者でもなく、当事者になったつもりで病状説明を聞いて下さい。そうすれば、病気について何が知りたいのか、何が不安なのか、必ず分かるはずです。」

　医学生や研修医にはそのように伝えています。

　患者さんの人生のターニングポイントに立ち会うこと、それが病状説明を聞くということです。あなたがたの大学の文化祭の出し物よりも、医師国家試験の合格発表よりも、患者さんは重要な局面を迎えているのです。

　「患者さんは人生がかかっている」と言うのは簡単です。それを当事者として実感しながら、臨床実習や研修に臨める医療人であって欲しいと心から願っています。



＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7:クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
・その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
・その10：医学書は衝動買いしない
・その11：他科へのコンサルテーションは目的を明確に
・その12：指導医をバカにしない



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何となく研修医に伝えたいこと その12：指導医をバカにしない 2016年 06月 10日

・はじめに
　私が研修医の頃から、エビデンス、エビデンスと叫ばれる時代へ突入しました。もともとEBMが重要だと理解されていたのですが、その「E」は日本では「エデビンス」ではなく「エキスパート」の側面が強かったように思います。

　最近指導医をするようになって、研修医から「先生、しかし今のエビデンスでは・・・」と指摘されることが多くなりました。私は自分のことをデキる医師だとは思っていないので、研修医から指摘されて「なるほど」と勉強し直すこともありますが、世の中の指導医にはそんな研修医をヨシと思わない人も多いはず。


・指導医がどこまで分かっているか
　研修医の時は、誰しもメキメキと臨床力が伸びていきます。しかし、30代、40代と歳を重ねるにつれて、能力がプラトーに達して伸び悩む・・・ということがよくあります。そのため、ヘタすると10年以上前の知見を最新のエビデンスだと思い込んだまま診療している医師もいるかもしれません。

　一方、自分なりに頑張って最新の医学的知見をアップデートしている努力家の指導医もいます。しかし、いくらエビデンスが存在しても、日本の実臨床ではなかなかそれが実践できないこともあります。逆に、確たるエビデンスがない医療を行うこともあるかもしれません。これらの理由は、保険適用上の問題であったり、法的な観点であったり、いろいろです。早期からの緩和ケア導入ががん患者さんに利益があると分かっていても、緩和ケアチーム・主治医の質や患者さんの性格によっては、不利益を与えることがあるかもしれません。IPFにステロイドを使うことがよくないと分かっていても、どこか胸部HRCTでステロイド反応性のスリガラス領域があるように直感的に感じて少量導入することもあるでしょう。私も、エビデンスではこうだと分かっているけど、なかば防衛医療のような医療を行うこともあります。

　研修医の目は、まだそういった現場の如何ともしがたい苦悩を知らない、青空のように澄んだ瞳です。あなたの目の前に立っている指導医が、勉強することをやめたプラトー指導医なのか、勉強熱心だけど日々悩んでいる指導医なのかは、一目では分かりません。指導医に「先生、それって●●というエビデンスがありますよ」と指摘する前に、一呼吸おいてください。

　もしかすると、指導医も「わかっちゃいるけど悩んでいるんだよ」と思っているかもしれません。その一言が、研修医にバカにされていると思われてしまうと、ちょっと研修がやりづらくなってしまうかも・・・。心の広い指導医であれば、どれだけ研修医に指摘されても岩のごとく対応できるのでしょうが。

＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7:クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
・その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
・その10：医学書は衝動買いしない
・その11：他科へのコンサルテーションは目的を明確に

何となく研修医に伝えたいこと その11：他科へのコンサルテーションは目的を明確に 2014年 10月 11日

・はじめに
　私も呼吸器内科医として結核や呼吸不全の患者さんの紹介をいただくことがあります。ベテランのドクターであればほとんど身についているスキルなのですが、研修医の方からコンサルテーションをいただくとき、「結局何が言いたいのだろう」と歯がゆい紹介になることがあります。


・研修医の頃の苦い思い出
　私が研修医の頃、夜中にSTEMIの患者さんが救急搬送されてきました。糖尿病を有しており、症状が軽かったため、また血液検査でさほどデータが動いていなかったこともあって、どう対応してよいものか悩んでいました。指導医の先生に「じゃあ循環器内科の先生に相談してみようか」と言われ、私は循環器内科のオンコールの先生に電話することにしました。

　夜中に叩き起こしてスイマセン・・・。

循環器内科医：「・・・・・はい・・。」

　明らかに寝起きの声でした（こちらが叩き起こしたわけですが）。

私：「研修医1年目の倉原と申します。今、少しお時間よろしいでしょうか？」

循環器内科医：「・・・・・はい。」

　叩き起こしておいて、「お時間よろしいでしょうか」は絶対ナイな、と今でも思います。

私：「52歳男性です。主訴は胸痛で救急搬送されました。2時間くらい前から間欠的に胸痛が発生し、その後よくならないために救急車を要請したそうです。胸痛は最強を10とすると7くらいです。既往歴としましては、4年前からの2型糖尿病と・・・」

循環器内科医：「ちょっと待って、結局何が言いたい？」

　この時点でかなり畏縮してしまった私は、なかばパニック状態でこともあろうに病歴プレゼンテーションを続けてしまいます。

私：「は、はい！えーと、血液検査では白血球は軽度上昇、あれ、いや、ほとんど正常で。トロポニンは・・・あれ、えーと陽性でしたか、あれ、見つからないです。す、すいません！とりあえず心電図をとったらII、III、aVFでSTが上昇しておりまして・・・」

循環器内科医：「わかったわかった、AMIを疑っているんでしょ。とりあえず先生はカテ室をおさえてもらって、この電話は指導医の先生とかわってくれる？」

　よくもまあ、こんなコンサルテーションで怒られずに済んだものです。最初から病歴をプレゼンテーションするのではなく、端的に目的を言う必要がありました。すなわち、「AMIを疑っている52歳男性で、PCIが必要かどうか相談させていただきます」と最初から目的を言えばよかったわけです。


・おわりに
　デキる研修医1年目の方は私みたいに馬鹿げたコンサルテーションをすることはないと思いますが、それ以降、私は他科にコンサルトする場合には「目的を明確に」ということを心がけるようになりました。コンサルテーションを受ける側としても、やはりその方が診療しやすいです。

＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7:クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
・その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし
・その10：医学書は衝動買いしない

何となく研修医に伝えたいこと その10：医学書は衝動買いしない 2014年 09月 20日

　意気揚々と高い医学書を購入し、そのまま1ページも読むことなく本棚の肥やしになってしまった経験はありませんか？高い給料をもらっている人ならまだしも、研修医の方々が1万円もする太い本を購入しているのを見ると「本当に買うのかい！？」と待ったをかけたくなります。

　当然ながら、医学書は高い。医師が購入する医学書というのはだいたい相場が決まっていまして、おおよそ1ページあたり10～15円程度になっています。ただ、専門性が増すほど需要が減りますので、1ページあたり30円くらいする本もザラにあります。一方、需要（購買絶対数）が多い一般向けの小説や文庫本なんかは1ページあたり2円以下に抑えられていることが多いです。医学書の値段の後に東野圭吾のような売れっ子作家の本の値段を見ると、とてもリーズナブルに見えます。

　そのため、流行りの小説を衝動買いするのと、何となく医学書を衝動買いするのでは、ワケが違います。

　私は研修医のころ、給料の多くを医学書の購入につぎ込んでいました。今思えば、非常にもったいなかったなと思います。もちろん実臨床に役立った医学書も数多くありますが、本棚の隅にホコリをかぶって数回しか開かなかった医学書もあります。何だか、本に対して申し訳ない気分でいっぱいです。

　私は、最低でも半分以上は読めると思う医学書しか買わないようにしています。つまり、辞書的に使用する可能性が高い分厚いモノは買いません。本を執筆している身でこんなことを書いていたら出版社の人に怒られそうですが・・・。

　ちなみに知り合いやお世話になった先生の本は、全部買っています。指導医はあのときこういったことを教えたかったのかと反芻する意味もありますが、懐かしさと嬉しさが99％です。


＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7:クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない
・その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし

何となく研修医に伝えたいこと その9：処方する前に必ず添付文書をチェックするべし 2014年 09月 13日

　研修医の頃、安易に処方しようとした薬剤が自分の患者さんに禁忌だったことを知りヒヤリとした経験があります。研修医の方々は、もちろん指導医の管理下で処方をするわけですが、指導医に「あの患者さんに●●を処方しておいて」と言われてイエスマンで処方している人もいるかもしれません。いやいや、ちょっと待った。

　これも私の元指導医の受け売りですが、研修医の頃は処方する前に必ず添付文書をチェックして下さい。自分の患者さんに禁忌でないかどうか、使用している薬剤と相互作用はないのか、などバカになったつもりで毎回チェックして下さい。そうしないと、“薬剤を処方する”という行為がどれほど重要なことなのか、日々の業務の中で感覚が麻痺してしまうのです。

　私は呼吸器感染症の診療をしておりますが、特にリファンピシンやボリコナゾールといった特殊な薬剤では相互作用や禁忌を毎回チェックするクセを忘れていません。頭では覚えていても、体は添付文書をチェックするように仕込んでいるのです。物覚えが悪い医師だと思われるかもしれませんが、万が一の事態（禁忌処方）を想定するのであれば、保身のためにも添付文書のチェックは欠かせません。もちろん、添付文書以外にも注意しなければならないことはたくさんあるわけですが、現在の法律では処方に関するミスを糾弾する場合、添付文書の記載が優先されます。

　ただし世の中には例外もあり、添付文書に禁忌と記載されてあっても投与すべきであったとする判例も存在します。明らかに禁忌と思われる処方については、必ず指導医に確認を取るようにして下さい。

＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6：研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7：クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない

何となく研修医に伝えたいこと その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない 2014年 09月 06日

・はじめに
　私は呼吸器内科医ですが、ときに原因不明の肺の陰影に出合うことがあります。これは正確には原因不明なのではなく、調べても原因がわからないという医療側の都合がほとんどです。

　典型的には、両肺のスリガラス影が挙げられます。おそらく気管支肺胞洗浄をおこなえば診断がつくのでしょう、しかし実臨床では急性呼吸不全に陥った患者さんに対して気管支鏡を実施できないことが多いのです。そのため、臨床所見や血液検査から診断をつけにかかりますが、まったく診断がつかないケースもあります。そんなときに、以下のような議論が出ます。

　「感染症も否定できないので抗菌薬を投与する」
　「薬剤性も否定できないので薬剤を中止する」

　研修医の方々に伝えたいのは、この「●●も否定できない」というのを肯定の理由にしない、ということです。これがクセになってしまうと、なかなか直りません。


・患者さんの命を救うための絨毯爆撃
　原因不明の肺炎で、血液検査をしてもよくわからない呼吸不全のケース。とりあえず、基礎疾患があるかどうかも分からない人だから、ピペラシリン/タゾバクタムを投与しよう。そうだ、非定型肺炎も否定できないから、アジスロマイシンも投与しよう。ステロイドパルスもしておいた方がよさそうだ。もしかすると、通常の抗菌薬が効かない肺炎かもしれない。免疫不全が隠れている可能性があるから、ST合剤、ガンシクロビル、ミカファンギンも投与しよう。今はインフルエンザシーズンで、発症から間もないから検査が陰性ってこともある、オセルタミビルも投与しよう。・・・・・・・・・。

　上記のような極端な治療を「ありえない」とお思いの方がほとんどでしょうが、「患者さんの命がかかっているのだから・・・」という大義名分のもと絨毯爆撃を正当化してしまう状況はどの病院でも起こりえます。薬剤を併用することのデメリットよりも救命率を上げるメリットの方が大きいと判断される場合に、こういった現象が起こることがあります。診断が困難な重症例ではなおさらです。


・薬剤性を疑われた患者さんはその薬剤を二度と使えない
　薬剤性の臓器障害を一度疑われた患者さんは、基本的にその薬を将来使うことはありません。それは、臓器障害のリスクを回避できるという大きなアドバンテージを孕む一方で、将来の治療選択肢を狭めるというディスアドバンテージを併せ持ちます。

　原因として薬剤性を疑うことは簡単です。しかし臨床医は、その診断が患者さんの将来に大きな影響を及ぼすことを忘れてはなりません。私は、慢性間質性肺疾患の患者さんで、ペニシリン系2剤、セフェム系2剤、マクロライド系2剤の合計6種類の抗菌薬に薬剤性肺障害を疑われた患者さんを診たことがあります。医学的常識に鑑みて、6種類の抗菌薬に薬剤性肺障害を持つことはありえないはずです（たぶん）。

　薬剤性という診断をくだす主治医の責任は重い。これは研修医の頃から、是非とも知っておいて欲しい。


・答えがなくても自分の中にバランスを持つ
　急性呼吸不全に陥った原因不明のスリガラス影の患者さんに対してどう診療すべきか、EBMは答えを明示してくれません。もしかすると、抗菌薬や抗ウイルス薬をたくさん併用することが正しいというエビデンスが将来登場するかもしれません。絨毯爆撃が正しいというエビデンスも、誤りであるというエビデンスもありません。

　ただ、答えはなくても研修医の方々は自分なりのバランスを構築してほしい。それが正しいか誤りか、誰にも分かりません。指導医も教えてくれません。「エビデンス」という言葉が叫ばれるようになってまだ医学の歴史は浅い。おそらく、こうした疑問点は解決される方向へ収束していくに違いありません。それが新しいバイオマーカーや新しい検査法の登場による恩恵でしょう。

　現在使える武器（診断法・治療法）でどこまでまっとうな医療ができるだろうか、と日々自問自答することがそのバランス構築に役立つのは言うまでもありません。


＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6：研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7：クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない

何となく研修医に伝えたいこと その7：クリアカットになりすぎない 2014年 08月 23日

・研修医時代の私
　今からもう何年前になるでしょうか。私が指導医に「アスペルギルス抗原が陽性です！この患者さんアスペルギルスだったんですね！」と鼻息を荒くして報告したときのことでした。その時、指導医から「抗原が陽性だったら、全員アスペルギルス症なのかな？」と言われたことがあります。結果的にその患者さんの喀痰からAspergillus nigerが検出され、総合的に慢性の肺アスペルギルス症と診断されたのですが、私の中でその言葉がずっと残っていました。

　私は進学校の出身でもないですし、小論文で医学部に合格したような人間ですから、もともと頭がよくありません。そのため、どうしても多くの医師が体得している「臨床ノウハウ」を知るためには周りの何倍も努力しなければなりません。そのため、研修医に対していざ教えようと思っても詳しく教えることができず、“ぼんやりと”教えることができないのが私の指導医としての欠陥です。そんなポンコツ指導医が、自分なりに“ぼんやりと”意識するようになった検査の解釈について、難しくならないように書いてみたいと思います。内容もポンコツなので、ガッカリしないようにして下さい。


・検査の“異常”は“真の異常”を反映しない
　検査のうち、定性検査と呼ばれるものは結果が「陽性」「陰性」で表示されます。一方、数値で表示されるものを定量検査と呼びます。最近は、定量検査とともに定性的な結果が得られるシステムが電子カルテに備わっていますから、異常値はすべて赤色や青色で表示される病院も多いでしょう。定量検査といいながら、実は定性的に解釈してしまっている医師もいるはずです。

　肝機能の異常を血液検査で評価する場合、ASTという数値をみることがあります。病院や検査法によって基準値は異なりますが、たとえば正常上限が32 IU/Lとしましょう。ある患者さんのASTが38 IU/Lとわずかに基準値を上回ってしまいました。それをみて「ASTが基準値を超えている！これは薬剤性肝障害かもしれない！」と慌てたところで、それに賛同してくれる人はいません。これはなぜかというと、健常な人でも何かしらの理由でASTが正常上限を超えることがありうることを私たちは知っているからです。また、その異常値が何となく誤差範囲であることを知っているからです。もちろん、ASTがたとえ正常であったとしても薬剤性肝障害の患者さんもいるかもしれませんし、医療に絶対というのは存在しないのは言わずもがなです。

　ASTのように極端な例でなくとも、過去の私のように検査に振り回される人は少なからずいます。

　「○○が陽性なので、××病です」
　「▲▲が少し上昇しているので、□□を投与します」

　多くの検査にはカットオフ値や基準値が定められていますが、一部の例外を除いて診断に100％信頼できる検査なんて存在しません。


・クリアカット思想
　研修医になりたての頃は、図1.のようにクリアカットに考えすぎてしまう人が少なくありません。まさに若いころの私がこれでした（今でもその傾向はあるかもしれません）。クオンティフェロンが陽性だから結核。CEAが上昇しているから癌。β-Dグルカンが上昇しているから真菌。すなわち、「異常と判断されたらイコール異常」という考え方です。図1. クリアカット思想（抽象的な表現ですが、あくまでイメージ）

　クリアカット思想は、理系らしくて男らしくて個人的には好きなのですが、人の身体はそんな簡単にできていません。翌日採血したら異常値だった検査値が正常に戻ってることもあります。図2.の赤線や緑線のように、基準値上限やカットオフ値を上回っていても慌てなくてもよい検査もあります（繰り返しますが、あくまでイメージです）。図2.

　「取りこぼしを減らしたい」という目的でカットオフ値（緑線のようなケース）を設定した場合、軽度上昇していたところでさほど怖くないことが多いです。それにもかかわらず、先述の「異常と判断されたらイコール異常」理論がいまだ医療界には根強いのは、診断学が発展しすぎたがゆえでしょうか。

　私のように専門分野にどっぷり漬かってしまった人間にとっては、少なくとも自分が専門としている領域について、目の前の患者さんの確定診断を目的として検査をしているのか、除外診断を目的として検査しているのか、“ぼんやりと”意識することが重要です。冒頭で述べたとおり、私はもともと頭がさほど良くない人間なので、どうしても感度や特異度を常に意識することができません。そのため、そういった方々は“ぼんやりと”理解しておくことがとても重要なのです。


・おわりに
　医療は楽観的であるよりも悲観的であるほうが取りこぼしが少なくなりますので、ちょっとばかり慌てた方が結果的に患者さんにもたらすメリットは多くなるかもしれません。ただそれでも、やはり医師は短絡的であってはならないと思います。

　研修医の時代は基準値上限やカットオフ値を超えたら、どの病気がどのくらい考えにくいのか・疑わしいのかという疑問を持つことが重要です。もちろん、その答えを指導医が持っているとは限りませんし、誰にもわからない命題だってあります。私は統計学は苦手とする分野の1つですし、ROCだのカットオフ値だの細かい知識を教えるスキルはゼロです。ただそれでも、全ての検査はそんなクリアカットに判断できるシロモノではない、という最低限のセンスだけは研修医のうちに身につけてほしいな、と思っています。

　その結果が本当に正しい異常を反映しているのか、一歩立ち止まって疑うことは忘れないようにしたい。しかし、何もかも疑ってしまうとドクターハウスのようにひねくれた研修医になってしまいますね（そういうひねくれた研修医も好きですが）。


＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6：研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7：クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない

何となく研修医に伝えたいこと その6:研修医時代は早めに出勤した方がよい 2014年 08月 02日

　多くの病院が8時30分～9時くらいから業務開始になっていますので、研修医の出勤時間についても、規定ではそのくらいの時間で契約をしていることでしょう。ただ、労働基準うんぬんの法的な話は抜きにして、私の個人的な意見としては「研修医は早めに出勤した方がよい」と考えています。別に私は体育会系のノリでもないですし、研修医に夜遅くまで残って仕事しろなどとは毛頭思っていません。むしろすべての医療業務は効率化が重要だと私は考えています。そんな私がなぜ早めに出勤した方がよいなどと言うのか、その理由を書きます。

１．検査結果をみるときには回診が終わっていた方がよい
　1つ目の理由は病院の検査体制にあります。多くの病院では、検査結果は午前中に出ます。当院でもルーチンの胸部レントゲン写真や血液検査はだいたい10～11時までには結果が出ています。研修医の方々は、患者さんの検査結果を見た後にアセスメントを変更することが多いでしょう。特に受け持ち患者さんが多い場合、検査結果が出ている頃にはすでに患者さんの回診が終わっていることが望ましい。
　朝ゆっくりコーヒーを飲みながら定刻出勤するよりも、昼までに担当患者さんの状態を把握してランチタイムにコーヒーを飲む方がまだいい。私はそう考えます。

２．日中の不測の事態に備えるため
　「別に急ぎの患者さんでなければ、夕方までにアセスメントすればいいじゃないですか」
　なんて意見も出てくるかもしれませんが、研修医はその診療科にとって貴重な即戦力なのです。昼過ぎに緊急入院が入ってきて対応しなければならないことは往々にしてあるわけです。不測の事態に備えるためにも、午前中に効率的に仕事を済ませてしまう方が都合がよい。

３．指導医より後に患者さんの情報を得ると少し恥ずかしい
　このサブタイトルには少し語弊があるかもしれませんが、研修医の頃、私は指導医よりあとに出勤して恥ずかしい思いを何度かしたことがあります。
　現在、私は夕方以降に育児を頑張らなくてはいけないため、朝は規定の出勤時間よりも少しだけ早めに出勤しています。そのため、自分の研修医には「朝は僕よりも早く来なくていい」と言っています。以下は、そんな私のような例外的な指導医を除いた話です。
　　指導医が定刻出勤するような場合、研修医は指導医よりも早く来た方がよいです。これはなぜかといいますと、指導医より先に担当患者さんの状態を把握するためです。たとえば、指導医が8時に出勤して、研修医が8時20分に出勤したとしましょう。研修医が病院に着くや否や、指導医から「○○さん、CO₂ナルコーシスになっているから、NPPVをつけよう」と言われました。当の研修医は、まだ何も情報がありませんから、「え？」と戸惑うばかり。指導医はすでに8時に出勤したあと、病棟看護師さんから意識レベルが低下している情報を得て、血液ガス分析を終えたあとだったのです。「あーあ、もう少し早く来ておけばよかったなあ」と感じるこういった事例を経験したことがある研修医の方々は多いでしょう。
　早めに出勤して、指導医より先に患者さんの状態を把握しておくと、間違いなく指導医のウケはいいです。これは断言できます。ただし、所詮指導医におべっかを使っていることと変わりないことですし、契約上は出勤時刻が定められているのだから、頑として定刻出勤しますという研修医の方もいるかもしれません。それについては私は悪いとも感じませんし、個人の自由だと思います。
　

　というわけで、私は上記の点から、初期研修医の頃は少し早めに出勤した方がよいと考えています。ちなみに、私の元指導医には朝の5時出勤というスゴイ先生がいました。さすがにその時は指導医より早く出勤することはありませんでしたが・・・（患者さんも誰も起きていないでしょうし）。

＜何となく研修医に伝えたいこと＞
・その1：夕方に指示を出すべからず
・その2：病棟ではあまりタメ口は使うべからず
・その3：患者さんの社会背景や退院後の生活を常に考えるべし
・その4：1日2回は患者さんに会いに行くべし
・その5：ポリファーマシーのクセをつけない
・その6：研修医時代は早めに出勤した方がよい
・その7：クリアカットになりすぎない
・その8：「●●も否定できない」は肯定の理由にはならない