カテゴリ:びまん性肺疾患( 357 )

家族性肺線維症と特発性肺線維症の臨床的差異

e0156318_10514140.png 女性に多いなというのは私も以前から感じています。FPFは、関節リウマチ関連間質性肺疾患と類似の遺伝子異常があることが分かっています(Eur Respir J. 2017 May 11;49(5). pii: 1602314.)。

Bennett D, et al.
Pirfenidone Therapy for Familial Pulmonary Fibrosis: A Real-Life Study.
Lung. 2019 Feb 13. doi: 10.1007/s00408-019-00203-w. [Epub ahead of print]


背景:
 家族性肺線維症(FPF)は、特発性に同一の生物学的な家族内に2人以上発症するびまん性肺実質疾患である。この研究の目的は、疾患進行およびピルフェニドン忍容性を放射線学的または組織学的にUIPのエビデンスがあるFPF患者と、IPF患者群を比較することである。

方法:
 73人の患者(19人がFPF、54人がIPF)が登録され、データは後ろ向きに6ヶ月時、12ヶ月時、24ヶ月時のものが追跡された。

結果:
 FPF患者は統計学的に有意に若く、女性に多かった。また、FPF患者ではIPF患者と比較して追跡24ヶ月時の努力性肺活量や拡散能の低下が有意に大きかった。24ヶ月追跡時の6分間歩行試験では、FPF患者はIPF患者よりも歩行距離の減少が有意に大きかった。薬剤忍容性や副作用については両群ともに差はみられなかった。

結論:
 ピルフェニドン治療を受けているIPFおよびFPF患者では異なる進行が観察された。われわれの当該知見は、決して治療効果が不足していたことに由来するわけではなく、この2病態の異なる自然経過と進展によるものと推測される。FPFおよびIPF患者のいずれにおいてもピルフェニドンの忍容性は高かった。われわれの予備調査結果の内容を確かなものにするためには、より大規模な集団における特異的でバイアスのかかっていないランダム化比較試験が必要だろう。





by otowelt | 2019-03-12 00:23 | びまん性肺疾患

AEPは二峰性の年齢分布を示す

e0156318_1872356.jpg 実臨床では確かに高齢者のAEPがチラホラ存在する印象ですが、いかんせんAEPはあまり担当したことがないもので・・・。
 なぜ夏に多くみられるのか、真の原因は不明のようです。湿度とか環境因子とかいろいろあるんでしょうけど。

Ota K, et al.
Age distribution and seasonality in acute eosinophilic pneumonia: analysis using a national inpatient database.
BMC Pulm Med. 2019 Feb 12;19(1):38. doi: 10.1186/s12890-019-0800-3.


背景:
 急性好酸球性肺炎(AEP)はまれな炎症性肺疾患である。過去の研究では、AEPのほとんどの患者は20~40歳とされているが、いくつかの高齢者AEPの症例報告も含まれている。これらの研究ではAEPは夏に多いことが示されているが、少ないサンプル数による限定的なデータである。 そこでわれわれは、国内入院患者データベースを用いてAEP患者の年齢分布および季節性について調べた。

方法:
 日本のDPCデータベースを用いて、われわれは2010年7月1日から2015年3月31日までにAEPと診断された患者を同定した。年齢、性別、季節性、入院期間、ステロイド使用、人工呼吸器使用、入院死亡率を含めた患者背景と臨床プラクティスを調べた。

結果:
 57ヶ月の研究期間のあいだ、213人のAEP患者を同定した。40歳を若年者・高齢者のカットオフにすると、84人が若年者グループ、129人が高齢者グループだった。AEPの年齢分布は二峰性で、15~24歳、65~79歳だった。統計学的に有意ではなかったが、若年者グループではやや男性優位であった。
 AEPは40歳未満の患者では夏(7~8月)にもっとも多くみられ、40歳以上の患者では年中まんべんなく観察された。入院からステロイド投与までの期間およびステロイド使用期間は高齢者のグループのほうが若年者よりも有意に長かった。

結論:
 AEPの発症年齢分布は二峰性であり、高齢者ほど季節性が乏しくなる。高齢患者は、治療開始が遅れ、延長する傾向がある。



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by otowelt | 2019-03-02 00:34 | びまん性肺疾患

INPULSIS試験における気腫はニンテダニブの効果に影響するか?

e0156318_10514140.png Cottin先生の書かれた、ERJのリサーチレターです。

Cottin V, et al.
Therapeutic effects of nintedanib are not influenced by emphysema in the INPULSIS trials
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.01655-2018


 リサーチレターです。INPULSIS試験の事後解析です。ご存知と思いますが、2つのINPULSIS試験において、ニンテダニブが努力性肺活量の年間減少率をプラセボと比較して抑制したことが示されました(差109.9mL/年、95%信頼区間75.9-144.0)。

 このリサーチレターでは、気腫肺の影響について検証しています。1061人の患者のうち、420人(39.6%)に胸部HRCTで気腫肺がみられ、ベースラインで1秒率が80%以下だったのは412人(38.8%)でした。ただ、INPULSIS試験は、1秒率が70%以上の患者を適格としています。

 サブグループ解析において、ニンテダニブによる努力性肺活量減少の抑制は気腫肺がある患者とそうでない患者で差はありませんでした(p=0.6771)。IPF急性増悪についても、気腫肺の有無では有意な差はありませんでした(p=0.1449)。また、1秒率が80%以下と80%以上の患者を分けて解析しても、努力性肺活量に対する効果は同等でした(p=0.3735)。

 以上から、ニンテダニブとプラセボの治療効果の差は気腫の有無やベースライン1秒率に影響されることはないと言えます。





by otowelt | 2019-02-25 00:27 | びまん性肺疾患

間質性陰影の長期的経過を予測する画像パターン

e0156318_10574046.jpg 大規模コホートから、画像パターンに関する報告です。

Putman RK, et al.
Imaging Patterns are Associated with Interstitial Lung Abnormality Progression and
Mortality
Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jan 23. doi: 10.1164/rccm.201809-1652OC


背景:
 間質性の肺内異常影(ILA)は早期あるいは軽度の肺線維症と関連した胸部CTスキャンの放射線学的異常である。ILAは放射線学的な進行と関連しているが、特異的な画像パターンが進行や死亡リスクと関連しているかは分かっていない。

目的:
 死亡リスクとILA進行に対する画像パターンの役割を同定すること。

方法:
 AGES-Reykjavik Studyコホートの5320人においてILA(および画像パターン)がアセスメントされ、ILA進行は3167人で解析された。ILA進行に関連した因子を調べるため多変量ロジスティック回帰が用いられ、死亡までの期間を調べるためにCox比例ハザードモデルが用いられた。

ILAの定義:肺野の5%超にみられる、重量効果ではない間質性陰影。すりガラス陰影、網状影、びまん性小葉中心性結節、非気腫性嚢胞、牽引性気管支拡張、蜂巣肺が含まれる。


結果:
 5年におよぶ期間で、少なくとも1回のCTにおいて327人(10%)がILAを有しており、1435人(45%)がいずれのCTにおいてもILAを有さなかった。ILA患者のうち、238人(73%)が画像上進行を示し、89人(27%)が安定・改善していた。加齢およびMUC5B遺伝子型コピー数は画像上の進行と関連していた。definite fibrosisパターンは、最も高い進行リスクと関連していた(オッズ比8.4、95%信頼区間2.7-25、p=0.0003)。特異的な画像パターンについても、死亡リスク上昇と関連していた。
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(文献より引用)
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(文献より引用)

 補正ののち、probable UIPパターンおよびUIPパターンのいずれもがindeterminate for UIPパターンと比較して死亡リスク上昇と関連していた(それぞれハザード比1.7, 95%信頼区間1.2-2.4, P=0.001;ハザード比3.9, 95%信頼区間2.3-6.8, P<0.0001)。
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(文献より引用)

結論:
 ILA患者において、画像パターンは進行および早期死亡の最大のリスクにある患者を予測するのに役立つ。
 








by otowelt | 2019-02-18 00:19 | びまん性肺疾患

possible UIPパターンの一部はconsistent UIPパターンに進展する

e0156318_10574046.jpg 今はdefinite (consistent) UIPパターンの下にprobable UIPパターンが分類されています。そもそもIPFという疾患は、層別化の意義を検証するより前に学術的細分化が進んでしまったがゆえに、実臨床のアベイラビリティと乖離があります。臨床アウトカムに基づいて層別化が進むべきであって、その逆のロジックだと若手医師に説明が難しいのではないでしょうか。CPFEやACOなどの統合概念にも同じことが言えます。

De Giacomi F, et al.
Evolution of diagnostic UIP computed tomography patterns in idiopathic pulmonary fibrosis: Disease spectrum and implications for survival.
Respir Med. 2018 Sep;142:53-59.

背景:
 特発性肺線維症(IPF)における現在の診断的胸部CTパターンが異なる臨床的表現型を表すのか、あるいはただ同じ放射線学的過程の一時的進展を表しているのかは不明である。われわれは、胸部CTで"possible"あるいは"inconsistent" UIPパターンを示すIPF患者を調べ、その頻度、"consistent" UIPパターンにいたる時期、および生存に対する影響を調べた。

方法:
 われわれの施設でIPF連続患者を2005年1月1日から2013年12月31日まで登録した。経時的な胸部CT所見は2人の専門放射線科医によって評価された。ベースラインおよびその後の臨床データを照合した。

結果:
 91人の患者(平均年齢67.4歳、59%が男性)が登録され、"possible" UIPパターンが58人(64%)、"inconsistent" UIPパターンが33人(36%)だった。29人 (32%) が中央値57ヶ月(IQR 33-78ヶ月)で"consistent" UIPパターンに変化した。パターンの進展にかかわらず、肺機能の低下は追跡検査において統計学的に有意だったが、程度に関しては差はなかった。"consistent" UIPパターンへの進展は、IPF診断日あるいは"consistent" UIPパターンと胸部CTで判定された日からの生存悪化には影響しなかった。
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(文献より引用)

結論:
 初期に"possible"あるいは"inconsistent" UIPパターンと診断された一部のIPF患者は、"consistent" UIPパターンにヶ月~年単位で進展する。それでも、パターンの進展にかかわらず、死亡リスクと死亡原因は同様だった。これは、IPFの放射線学的スペクトラムのなかでは、同程度の死亡が起こることを支持するものである。

補足:
 possible UIPパターンについては、ほぼほぼIPFと考えてよいという意見が台頭しています。Kimらのメタアナリシスが参考になります(Kim H, et al. Sci Rep. 2018 Oct 26;8(1):15886. doi: 10.1038/s41598-018-34230-z.)。
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(文献より引用)









by otowelt | 2019-02-03 00:32 | びまん性肺疾患

肺移植前のピルフェニドン治療の有用性

e0156318_10514140.png ここまでくると、オフェブの効果も知りたいところですね。周術期には内服できませんが・・・。

Tanaka S, et al.
Lung transplant candidates with idiopathic pulmonary fibrosis and long-term pirfenidone therapy: Treatment feasibility influences waitlist survival.
Respir Investig. 2018 Dec 29. pii: S2212-5345(18)30182-5.


背景:
 特発性肺線維症(IPF)は慢性経過で進行する例外的に予後不良な肺疾患である。肺移植が最終的な治療選択肢の手段と考えられているが、待機リスト中の厳しい死亡率は依然としてIPF患者の救済を妨げている。ピルフェニドンはIPF治療として考案されたものであり、広く使用されている。この研究は、ピルフェニドンが日本の肺移植待機リスト中の患者アウトカムに影響を与えるかどうか評価することである。

方法: 
 この後ろ向き単施設コホート研究には、1999年7月から2016年8月までにわれわれの施設で肺移植候補として登録された25人の連続IPF患者が組み入れられた。移植前ピルフェニドン治療歴のある患者(ピルフェニドン群)が、同治療歴のない患者(非ピルフェニドン群)と比較された。

結果:
 6人(24%)の患者が移植前治療としてピルフェニドンを45.2ヶ月(範囲18.6-66.8ヶ月)投与された。治療期間の間、ピルフェニドン群は非ピルフェニドン群と比較して努力性肺活量の減少率の有意な抑制を達成し(-6.2% vs -0.3%、p=0.004)、lung allocation scoreも低かった(31 vs. 41, p = 0.013)。
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(文献より引用)

 ピルフェニドン群は登録後3年で他の適応症と同程度の100%の待機リスト生存率を示し、患者の66%が臓器利用可能時にまだ生存していた。ピルフェニドン群の患者は、術後に誰もピルフェニドン関連外科的合併症を起こさなかった。
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(文献より引用)

結論:
 IPF患者は、肺移植登録後の長期ピルフェニドン治療によって他の肺移植適応患者と同程度にマネジメントできた。抗線維化治療の忍容性は、待機リスト生存の予測因子となりうる。



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by otowelt | 2019-02-01 00:01 | びまん性肺疾患

IPFの咳嗽に対するPPIの有効性

e0156318_1543237.jpg うーん、Pros/Consが交互に出てくる印象です。IPF関連死亡については減少させるというメタアナリシスもありますが(Chest. 2018 Jun;153(6):1405-1415.)、総死亡について影響はないと結論づけられています。咳嗽が減るというエビデンスが追加されるのなら、ルーチンで使ってもよいと思います。IPFの咳嗽は本当にしんどいです。

Dutta P, et al.
Randomised, double-blind, placebo-controlled pilot trial of omeprazole in idiopathic pulmonary fibrosis.
Thorax. 2019 Jan 4. pii: thoraxjnl-2018-212102.


背景:
 特発性肺線維症(IPF)において咳嗽はよくみられる症状であり、胃酸逆流によって増悪するかもしれない。胃酸分泌を抑制することは、咳嗽を潜在的に減少しうる。この研究は、安全性評価と咳嗽定量化のための、IPF咳嗽に対するオメプラゾールの大規模多施設研究の実現可能性をはかることを目的とした。

方法:
 IPF患者におけるプロトンポンプ阻害剤(PPI)であるオメプラゾール(20mg1日2回3ヶ月)の効果をみた単施設二重盲検ランダム化プラセボ対照パイロット研究である。プライマリ臨床アウトカムは咳嗽の頻度とした。

結果:
 45人の被験者がランダム化され(23人がオメプラゾール群、22人がプラセボ群)、40人(各群20人)が治療前後の咳嗽モニタリングを受けた。280人の患者がこれらの被験者数を達成するためにスクリーニングされたが、制酸剤を中止することに対する障壁が組み入れできなかった唯一にして最大の理由だった。1ヶ月あたり平均1.5被験者を組み入れた。治療終了時の、ベースライン特性で補正した幾何学的平均咳嗽頻度は、プラセボ群と比較してオメプラゾール群で39.1%少なかった(95%信頼区間66.0%低-9.3%低)。オメプラゾールの忍容性は良好で、有害イベントプロファイルは両群同等だったが、オメプラゾールに関連してわずかながら下気道感染症の超過と1秒量および努力性肺活量の減少がみられた。
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(文献より引用:咳嗽頻度)

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(文献より引用:有害事象)

結論:
 IPFの咳嗽に対するPPIの大規模ランダム化比較試験は実現可能で妥当性があるが、ランダム化に対する障壁に対処し、呼吸器感染症および肺機能の変化に関連した安全性評価を組み込むべきであろう。





by otowelt | 2019-01-24 00:05 | びまん性肺疾患

IPFのYouTube動画の質は低い

e0156318_1543237.jpg IPFとYouTubeに関する珍しい報告です。

Goobie GC, et al.
YouTube Videos as a Source of Misinformation on Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
Ann Am Thorac Soc. 2019 Jan 4. doi: 10.1513/AnnalsATS.201809-644OC.

背景:
 患者は健康情報の利用のためのプラットフォームとしてYouTubeを頻繁に使用す。特発性肺線維症(IPF)に罹患している介護者および患者は、この健康情報を使っている可能性が高い。ただし、IPFにおけるYouTube動画の内容と質は明らかでない。

目的:
 IPFにおけるYouTube動画の視聴案内、質、コンテンツを特定し、提供された情報と現行ガイドラインを比較することを目的とした。

方法:
 「idiopathic pulmonary fibrosis」の用語でYouTube動画を検索し、最初の200動画につき検証した。IPFに関する情報を含む患者向けの動画が対象とした。各動画は、臨床診療ガイドラインで説明されているIPFの特徴や治療法、ならびに非推奨の治療法に関連するコンテンツについて評価された。動画の質は、HONcodeスコアリング、validated DISCERN instrumentを用いて評価された。各動画について、ビデオソースと視聴案内の詳細が記録された。

結果:
 102の動画基準を満たした。疾患の全トピックをアセスメントした動画はなく、診療ガイドラインでの潜在的コンテンツ項目数の17%に対応していた。コンテンツスコアは、財団や医療団体、ニュース/メディア組織、独立系医療専門家によって制作された動画のほうが、業界制作動画よりも高かった。

結論:
 患者向けのIPFのYouTube動画は不完全で不正確である。





by otowelt | 2019-01-23 00:53 | びまん性肺疾患

不要な生検を減らすためにもMDDに膠原病の専門家を加えるべき

e0156318_1543237.jpg まったくもって賛成です。

Levi Y, et al.
Rheumatological Assessment Is Important for Interstitial Lung Disease Diagnosis.
J Rheumatol. 2018 Nov;45(11):1509-1514.


目的:
 間質性肺疾患(ILD)はさまざまな肺実質障害をきたす。現在、呼吸器内科医、放射線科医、病理医を含むILDの多面的チーム(MDT)は、ILD診断におけるゴールドスタンダードである。近年、自己免疫的特徴を有する結合組織病(CTD)-ILDのサブタイプが定義され、リウマチ評価の重要性が増している。われわれは、ルーチンにリウマチ評価をするために、MDTにリウマチ専門医を追加する効果を調べた。

方法:
 新規診断されたILD患者を2つの並行盲検アームで評価した。全患者はMDT(例:既往歴、身体所見、血液検査、肺機能検査、必要なら生検)およびリウマチ専門医(既往歴、身体所見、血液・血清学的検査)で評価された。
 
結果:
 60人が評価された(平均年齢67.3±12歳、55%が男性、28%が喫煙者)。リウマチ評価によって、特発性肺線維症の21%がCTDと再分類された。さらに、自己免疫的特徴を有するCTD-ILDの患者数は、77%まで上昇した。これらには、ANCA関連血管炎、抗ARS抗体症候群、IgG4関連ILDが含まれた。後ろ向きに検討すると、リウマチ評価によって7人の生検と1人の外科的肺生検が不要であることが分かった。

結論:
 ルーチンにリウマチ評価を加えることで、診断の正確性が増し、不要な侵襲的検査を削減できた。





by otowelt | 2019-01-22 00:02 | びまん性肺疾患

IPFにおけるPBI-4050の第2相試験

e0156318_1543237.jpg PBI-4050はピレスパ®との併用でやはり努力性肺活量に対する効果が減弱するようですね。

Nasreen Khalil, et al.
Phase 2 clinical trial of PBI-4050 in patients with idiopathic pulmonary fibrosis
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00663-2018


背景:
 PBI-4050は、新しい活動性小分子化合物であり、肺線維症を含むいくつかの線維化モデルにおいて抗線維活性が示されている。われわれは、特発性肺線維症(IPF)患者におけるPBI-4050の初めての臨床研究の結果を示す。

方法:
 この12週間のオープンラベル研究で、軽症あるいは中等症IPF患者において、800mg/日のPBI-4050単剤、およびニンテダニブあるいはピルフェニドンとの併用の安全性、有効性、薬物動態を調べた。9人の患者がPBI-4050単剤、16人ずつの患者がPBI-4050とニンテダニブの併用あるいはPBI-4050とピルフェニドンの併用を受けた。

結果:
 PBI-4050の薬物動態プロファイルは、PBI-4050単剤およびPBI-4050とニンテダニブの併用のいずれでも同様だったが、PBI-4050とピルフェニドンの併用では薬物相互作用による減少が確認された。PBI-4050単剤およびPBI-4050とニンテダニブの併用では、ベースラインから12週の努力性肺活量は%予測値および絶対量のいずれでもその変化に有意差はなかった。反面、PBI-4050とピルフェニドンの併用では12週間後に%予測努力性肺活量の有意な減少がみられた(p<0.024)。

結論:
 IPF患者においてPBI-4050を単剤およびニンテダニブあるいはピルフェニドンと併用する上での安全性の懸念はない。ベースラインから12週時点での努力性肺活量の安定性は、PBI-4050単剤およびPBI-4050とニンテダニブの併用において良好だった。





by otowelt | 2019-01-10 00:15 | びまん性肺疾患