カテゴリ:肺癌・その他腫瘍( 503 )

抗PD-(L)1抗体の後にオシメルチニブを投与すると免疫関連有害事象が多くなる

e0156318_1424077.png よく知られた現象ですが、ちゃんと論文化されましたね。

Schoenfeld AJ, et al.
Severe immune related adverse events are common with sequential PD-(L)1 blockade and osimertinib.
Ann Oncol. 2019 Mar 7. pii: mdz077. doi: 10.1093/annonc/mdz077.


背景:
 EGFR陽性非小細胞肺癌(NSCLC)における、抗PD-(L)1抗体とオシメルチニブの併用は、重篤な免疫関連有害事象(irAE)イベントと関連している。抗PD-(L)1抗体は1次治療のアジュバントとしてルーチンに用いられるが、オシメルチニブに引き続いて同薬を用いることで、有害事象の頻度がより高くなったり、予期せぬ重大な毒性を起こしたりするかもしれない。

方法:
 われわれは、薬剤名や遂次投与であるかどうかにかかわらず、抗PD-(L)1抗体とEGFR-TKIの治療を受けたEGFR陽性NSCLC患者を同定した(合計126人)。重篤(グレード3~4)の毒性を同定するために患者診療録がレビューされた。

結果:
 全患者の15%(41人中6人、95%信頼区間7-29%)が抗PD-(L)1抗体のあとにオシメルチニブを遂次投与され、重篤なirAEをきたした。重篤なirAEは、抗PD-(L)1抗体投与3ヶ月以内にオシメルチニブを開始した患者でもっともよくみられた(21人中5人、95%信頼区間10-45%)。抗PD-(L)1抗体投与3~12ヶ月(8人中1人、13%、95%信頼区間0-50%)、12ヶ月以降(12人中0人、0%、95%信頼区間0-28%)よりも多かった。それに反して、オシメルチニブのあとに抗PD-(L)1抗体を投与された患者では重篤なirAEは観察されなかった(29人中0人、95%信頼区間0-14%)。また、他のEGFR-TKIのあとに抗PD-(L)1抗体を投与された患者においても重篤なirAEは観察されなかった(27人中0人、95%信頼区間0-15%)。irAEはオシメルチニブ投与から中央値20日で発症した(範囲14-167日)。irAEを起こした全患者はステロイドを要し、ほとんどが入院を必要とした。

結論:
 抗PD-(L)1抗体のあとにオシメルチニブを投与することは重篤なirAEと関連しており、直近に抗PD-(L)1抗体を投与された患者でよくみられた。オシメルチニブあるいは他のEGFR-TKののあとに抗PD-(L)1抗体を投与してもirAEは観察されなかった。この関連性はオシメルチニブに特異的であり、重篤なirAEは他のEGFR-TKIではみられなかった。





by otowelt | 2019-04-08 00:05 | 肺癌・その他腫瘍

悪性胸膜中皮腫と診断されたあと早期緩和ケア介入を紹介する意義は乏しい

e0156318_10535567.png 意外な結果でした。

Brims F, et al.
Early specialist palliative care on quality of life for malignant pleural mesothelioma: a randomised controlled trial.
Thorax. 2019 Jan 19. pii: thoraxjnl-2018-212380. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212380.


目的:
 悪性胸膜中皮腫(MPM)は症状がひどく生存率が低い。他の癌種のエビデンスによれば、早期の専門家による緩和ケア(SPC)はオンコロジーサービスと組み合わせることで健康関連QOL(HRQoL)にいくらか利益があるとされているが、確たるエビデンスが不足している。

方法:
 われわれは多施設共同ランダム化並行群間試験において、早期SPC紹介と通常ケアをイギリス19施設および西オーストリアの大規模1施設で比較した。MPMと新規に診断された参加者と、その後主な介護者が追加で登録された。

介入:
 割り付けの3週間以内にSPCのレビューを受け、試験期間中4週ごとに受診した。HRQoLはベースラインおよび4週ごとにヨーロッパ癌研究機関(EORTC)QOL質問票コア30(C30)を用いて評価された。

プライマリアウトカム:
 ランダム化から12週時点でのEORTC C30のGlobal health status変化。

結果:
 2014年4月から2016年10月まで、174人の参加者がランダム化された。観察期間中央値は41.1週だった。12週時点でのHRQoLスコアには両群の有意差はなかった(平均差1.8、95%信頼区間―4.9~8.5、p=0.59)。24週時点でのHRQoLも群間差はなかった(平均差-2.0、95%信頼区間-8.6~4.6、p=0.54)。12週あるいは24週時点での抑うつ/不安スコアにも差はなかった。介護者においても、12週あるいは24週時点でのHRQoLあるいは気分には差はみられなかったが、介入群を支持するようなケアに対する一貫した好みはあった。
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結論:
 必要に応じてSPCへのアクセスが良好な施設に通院しているMPM患者において、診断がつけられてからすぐにルーチンにSPCを紹介する意義はない。



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by otowelt | 2019-03-07 00:38 | 肺癌・その他腫瘍

イギリス単施設における早期肺癌に対する外科手術と定位放射線治療の比較

e0156318_10535567.png 耐術能との綱引きになるので、一概に比較する意義があるかどうか、ですが・・・。

Spencer KL, et al.
Surgery or radiotherapy for stage I lung cancer? An intention to treat analysis.
Eur Respir J. 2019 Jan 11. pii: 1801568. doi: 10.1183/13993003.01568-2018.


背景:
 外科手術は早期肺癌に対する標準的ケアであり、定位放射線治療(SABR)は生理学的予備能が限られている患者に対する代替選択肢である。これらの治療選択肢間の転帰の比較は、併存症および治療前の病理学的情報の違いによって規定される。この研究では、病期Iが想定される肺癌の全生存率と癌特異的生存率の両方を、治療意図に基づいて評価することによって、当該問題に対処することを目的とした。

方法:
 これは、イギリスの単施設で実施された、病期Iが想定される肺癌に対する後ろ向きITT解析である。Cox比例ハザード回帰およびFineとGrayの競合リスクモデルによって交絡因子を補正し、全生存期間(OS)および癌特異的生存期間(CSS)および両混合治療関連生存期間(CTRS)が解析された。

結果:
 468人の患者(316人が外科手術群、99人がSABR群)が組み入れられた。外科手術と比較してSABRは、多変量CoxモデルではOS短縮と関連していたが(ハザード比1.84、95%信頼区間1.32-2.57)、CSSおよびCTRSでは有意差はなかった(ハザード比1.47、95%信頼区間0.80-2.69、ハザード比1.27、95%信頼区間0.74-2.17)。FineとGrayの競合リスク多変量モデルでは癌および治療関連死亡に群間差はなかった(ハザード比1.03、95%信頼区間0.59-1.81)。癌に関連しない死亡は外科手術よりSABRのほうが有意に高かった(ハザード比2.16、95%信頼区間1.41-3.32)。

結論:
 この解析では、SABRと外科手術の間には癌特異的生存期間に有意差はなかった。治療転帰の予測因子を定義し、治療法を決定するためにさらなる検証が必要である。



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by otowelt | 2019-02-22 00:33 | 肺癌・その他腫瘍

ALK陽性非小細胞肺癌の臨床経過

e0156318_10535567.png コロラドから、後ろ向きの検討結果が報告されました。

Pacheco JM, et al.
Natural history and factors associated with overall survival in stage IV ALK rearranged non-small-cell lung cancer.
J Thorac Oncol. 2018 Dec 29. pii: S1556-0864(18)33533-0.


背景:
 病期IVのALK陽性非小細胞肺癌(NSCLC)の自然経過と縦断的治療アウトカムを記述する臨床的因子、ならびに長期の全生存期間(OS)との関係については詳細に記述されていない。

方法:
 2009年から2017年11月までの間にコロラド大学がんセンターでALK阻害剤による治療を受けた病期IVの患者を後ろ向きに同定した。OS曲線は、Kaplan Meier法を用いて作成した。多変量Cox比例ハザード分析によってOSと各因子の関連を同定した。

結果:
 110人のALK陽性NSCLC患者が同定され、105人がクリゾチニブを初回ALK阻害剤として用いた。47ヶ月の追跡期間中央値で、病期IVの診断からのOS中央値は81ヶ月(6.8年)だった。病期IVの診断時の脳転移(ハザード比1.01、p=0.971)、病期IVの発症からの年数(p=0.887)はOSには悪影響を与えなかった。病期IVの診断時の複数臓器への転移はOS悪化と関連していた(ハザード比1.49, p=0.002)。ペメトレキセドベースの治療を用いることで、1か月ごとに死亡リスクの相対的な7%の減少が観察された。

結論:
 病期IVのALK陽性NSCLC患者はOSを延長することができる。病期IVの診断時の脳転移はOSには悪影響を与えなかった。病期IVの発症時の複数臓器への浸潤はアウトカム悪化と関連していた。ペメトレキセド延長の利益は、より良好な予後と関連していた。





by otowelt | 2019-01-16 00:15 | 肺癌・その他腫瘍

KEYNOTE-024試験:PD-L1 TPS≧50%の未治療進行非小細胞肺癌におけるペムブロリズマブOSデータ

e0156318_10535567.png OSデータが追加されました。PD-L1 TPS≧50%以上ではシンプルな選択になりそうです。

Reck M, et al.
Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score of 50% or Greater.
J Clin Oncol. 2019 Jan 8:JCO1800149.


目的:
 ランダム化オープンラベル第3相のKEYNOTE-024試験では、ペムブロリズマブがEGFR・ALK陰性のPD-L1 TPS≧50%の未治療進行非小細胞肺癌(NSCLC)に対して、プラチナ併用化学療法と
比べ無増悪生存期間および全生存期間を延長した(N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1823-1833. )。われわれはアップデートされたOSと忍容性の解析データを、クロスオーバーによって引き起こされる潜在的なバイアスを補正した解析とともに報告する。

患者および方法:
 患者はランダムに3週ごとのペムブロリズマブ200mg(2年まで)あるいは研究者が選択したプラチナ併用化学療法(4~6コース)に振り付けられた。化学療法群に割り付けられた患者は、適格基準を満たしておればペムブロリズマブへクロスオーバーすることが認められた。プライマリエンドポイントは無増悪生存期間で、全生存期間は独立キーセカンダリエンドポイントに設定された。クロスオーバー補正解析は、以下の3手法を用いておこなわれた:簡易2ステージ法、因果推論に基づく補正解析、IPSW法。

結果:
 350人の患者がランダム化された(ペムブロリズマブ群154人、化学療法群151人)。2017年7月10日時点(追跡期間中央値25.2ヶ月)のデータカットオフの段階で、ペムブロリズマブ群73人、化学療法群96人が死亡した。OS中央値はペムブロリズマブ群30ヶ月(95%信頼区間18.3ヶ月-未到達)
、化学療法群14.2ヶ月(95%信頼区間9.8-19.0ヶ月)だった(ハザード比0.63、95%信頼区間0.47-0.86)。
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(文献より引用:OS)

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(文献より引用:サブグループ解析)

 化学療法群の82人がペムブロリズマブ群にクロスオーバーした。簡易2ステージ法を用いたクロスオーバーの補正をおこなうと、ペムブロリズマブと化学療法のOSハザード比は0.49(95%信頼区間0.34-0.69)になった。その他2法の解析でも同等の結果だった。治療関連グレード3-5の有害事象はペムブロリズマブ群のほうが化学療法群よりも少なかった(31.2% v 53.3%)。
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(文献より引用:簡易2ステージ法によるクロスオーバー補正OS)


結論:
 追跡期間を延長して解析すると、EGFR・ALK陰性の未治療進行NSCLCにおける1次治療でのペムブロリズマブ単独治療は、コントロール群でのクロスオーバーがあったものの、化学療法を上回るOSを示した。





by otowelt | 2019-01-12 00:32 | 肺癌・その他腫瘍

葉切未満肺切除術における断端細胞診

e0156318_10535567.png 断端細胞診については、確かに十分に検討されていなかったように思います。貴重な報告です。

澤端章好ら.
肺癌に対する葉切未満肺切除術における断端細胞診の臨床的意義
肺癌 58 (5):338─343,2018


目的:
 臨床病期I期肺癌における葉切未満縮小肺切除において,十分な腫瘍断端距離が必要とされているが,断端細胞診の臨床的意義は十分に検証されていないので,その有用性を検証した.

方法:
 臨床病期I期の肺癌に対して葉切未満肺切除を行った症例のカルテを参照して,抽出した情報を匿名化してデータベースを作成し解析を行った.

結果:
 33例(楔状切除22例,区域切除11例)が抽出され,断端細胞診は陰性24例,偽陽性6例,陽性3例に認め,再発を終点とした陽性の陰性に対するハザード比は59.5(95%信頼区間:5.6~630.4)で,腫瘍断端距離を共変量とした多変量解析でも独立した再発の予測因子であった.

結語:
 肺葉切除未満肺切除症例において,断端細胞診を行うことが有用であることが示唆された.





by otowelt | 2018-12-13 00:16 | 肺癌・その他腫瘍

本の紹介:肺癌薬物療法のエビデンスとコツ

 ここ数年、肺癌をはじめとした各種癌に対する治療の進歩は目覚ましい。ガイドラインも毎年改訂されるという事態で、私もちょっと驚いています。
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発売日:2018年10月19日
単行本 : 220ページ
価格 : 5,500円 (税別)
出版社 : 羊土社
監修: 加藤 晃史先生、池田 慧先生

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 この歴史的な“過渡期”にある現状、なかなか出版ができないのが肺癌の世界。出版したと思ったら、1年後には過去のレガシーになってしまうリスクがある。それでも、現状のエビデンスをしっかりまとめて出版したこの本は、あっぱれです。特に、「何かややこしくてついていけない」と思っている若手呼吸器内科医にはもってこいの一冊です。

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 内容は、おそらく専門家でも「なるほど」と思える細かい内容で、それでいて羊土社らしい読みやすいレイアウトにこだわった構成がありがたい。個人的には各キナーゼ阻害剤のところが面白かった。

 実症例をもとに、わかりやすく解説されている点が魅力的です。2018年末にもおそらく肺癌のガイドラインは改訂されるでしょうが、現状のエビデンスを今一度確認したい人にとっては、この本がよい参考書になるはずです。





by otowelt | 2018-11-03 00:36 | 肺癌・その他腫瘍

悪性胸水に対する胸膜癒着術の効果予測に24時間後胸壁エコーが有用

e0156318_10101326.jpg これ私もやったことあるんですが、24時間後ではちょっと精度厳しいです。

John P. Corcoran, et al.
Thoracic Ultrasound as an Early Predictor of Pleurodesis Success in Malignant Pleural Effusion
CHESt, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.08.1031


背景:
 悪性胸水の貯留や症状再発を予防するための確実な治療には、胸腔ドレナージや胸膜癒着術のような処置が必要になる。胸壁エコーは、他の臨床的場面でも胸膜癒着を同定することができ、ゆえに悪性胸水における胸膜癒着の成功を予測することができるかもしれない。

方法:
 2015年5月から2017年4月までに、悪性胸水に対して12Frの胸腔ドレーンを挿入された18歳以上の患者を登録した前向き観察コホートパイロット研究である。
 18人の患者が胸腔ドレナージを適用され、そのうち1か月目の評価が可能だった15人が解析の対象となった。タルク注入による胸膜癒着術を受けた患者に対して、直後、24時間後に胸壁エコーをおこなった(9領域で評価、2点×9=18点が最高)。2人の独立した医師が臨床ステータスを盲検化され、胸壁エコーにおける癒着を評価した。

結果:
 胸膜癒着術が成功したのは11人、不成功だったのは4人だった。不成功だった患者はタルク注入後の癒着スコアが低かった(差6.27点、95%信頼区間3.94-8.59)。
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(文献より引用:癒着スコア)

結論:
 胸壁エコーによって胸膜癒着術の癒着効果判定を予測することができる。





by otowelt | 2018-10-10 01:18 | 肺癌・その他腫瘍

IMpower133試験 :ED-SCLCに対する化学療法+アテゾリズマブは全生存期間を延長

e0156318_11251862.png SCLCの世界にも免疫チェックポイント阻害剤が入ってきました。

Leora Horn, et al.
First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer
NEJM, September 25, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1809064


背景:
 PD-L1シグナルを阻害し腫瘍特異的T細胞免疫を活性化させることは、進展型小細胞肺癌(ED-SCLC)の治療に効果的であることが示されている。細胞障害性抗癌剤に免疫チェックポイント阻害剤を併用することでシナジー効果がみられ効果が改善するかもしれない。

方法:
 われわれは、治療歴のないED-SCLCの患者に対して、カルボプラチンとエトポシドの併用療法にアテゾリズマブを上乗せ併用する二重盲検プラセボ対照第3相試験をおこなった。患者はランダムに1:1の割合で、カルボプラチンとエトポシドの併用にアテゾリズマブを上乗せする群あるいはプラセボを上乗せする群に割り付けられた。初期4サイクル(1サイクル21日)(導入期)、およびその後許容できない毒性やRECIST判定による病勢進行がみられるまで(維持期)、いずれかの群に割り付けられた。ITT集団において、研究者によって2エンドポイント:無増悪生存期間(PFS)・全生存期間(OS)が解析された。

結果:
 201人がアテゾリズマブ群、202人がプラセボ群にランダムに割り付けられた。追跡期間中央値は13.9ヶ月で、アテゾリズマブ群のOS中央値は12.3ヶ月、プラセボ群のOS中央値は10.3ヶ月だった(死亡に対するハザード比0.70; 95%信頼区間0.54-0.91; P=0.007)。PFS中央値はそれぞれ5.2ヶ月、4.3ヶ月だった(病勢進行あるいは死亡に対するハザード比0.77; 95%信頼区間0.62-0.96; P=0.02)。カルボプラチンとエトポシドの併用にアテゾリズマブを上乗せする治療の安全性プロファイルは、過去に報告されていた個々の製材のそれと合致しており、新たなものは観察されなかった。

結論:
 ED-SCLCに対する一次治療として、化学療法にアテゾリズマブを上乗せすることでOSおよびPFSが、化学療法単独と比べて有意に延長した。





by otowelt | 2018-09-30 00:22 | 肺癌・その他腫瘍

ALTA-1L試験:ALK阻害剤ナイーブALK陽性NSCLCに対するブリガチニブ

e0156318_10535567.png イレッサに対するタグリッソのような位置づけになりそうです。

D. Ross Camidge, et al.
Brigatinib versus Crizotinib in ALK-Positive Non–Small-Cell Lung Cancer
NEJM September 26, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1800474


背景:
 ブリガチニブは、クリゾチニブに耐性となったALK陽性非小細胞肺癌(NSCLC)患者に対して堅固な効果がみられるALK阻害剤である。過去にALK阻害剤を用いていない進行ALK陽性NSCLC患者において、クリゾチニブと比較したブリガチニブの効果は不明である。

方法:
 オープンラベル第3相試験において、われわれは過去にALK阻害剤を用いていない進行ALK陽性NSCLC患者を、1:1の割合でブリガチニブ180mg1日1回(7日間の導入期間では 90mgを1日1回)あるいはクリゾチニブ250mg1日2回のいずれかの群に割り付けた。プライマリエンドポイントは盲検化された独立評価委員会によって評価した無増悪生存(PFS)とした。セカンダリエンドポイントは、客観的奏効率(ORR)および頭蓋内奏効率とした。初回の中間解析は、想定されている198件の病勢進行あるいは死亡のイベントが50%発生した時に計画された。

結果:
 合計275人がランダム化された。137人がブリガチニブ群、138人がクリゾチニブ群に割り付けられた。初回の中間解析(99イベント発生)において、追跡期間中央値はブリガチニブ群11.0ヶ月、クリゾチニブ群9.3ヶ月だった。PFS率はブリガチニブ群のほうがクリゾチニブ群よりも高かった(推定12ヶ月PFS率:67% [95%信頼区間56-75] vs. 43% [95%信頼区間32-53]; 病勢進行あるいは死亡のハザード比0.49 [95%信頼区間0.33-0.74]; P<0.001)。ORRはブリガチニブ群71%(95%信頼区間62-78)、クリゾチニブ群60%(95%信頼区間51-68)だった。測定病変を有する頭蓋内ORRは、ブリガチニブ群78%(95%信頼区間52-94)、クリゾチニブ群29%(95%信頼区間11-52)だった。新たな安全性の懸念はなかった。

結論:
 過去にALK阻害剤を用いていない進行ALK陽性NSCLC患者では、クリゾチニブを投与された患者よりもブリガチニブを投与された患者のほうがPFSは有意に延長した。





by otowelt | 2018-09-29 00:22 | 肺癌・その他腫瘍