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気道熱傷の重症度判定に胸部CTにおける気管支壁測定が有効

e0156318_17111674.jpg thin sliceでないと正確な判定はできませんが、かなり参考になるデータですね。

久保飛鳥.
初療時胸部CT画像検査における気管支壁厚を用いた気道熱傷の重症度予測の有効性の検討.
日本集中治療医学会雑誌. 25 巻 (2018) 3 号 p. 179-184.


目的:
 気管支鏡による偽膜形成の評価は,受傷時に正確に判断できないことがある。そこで,初療時胸部CT検査が気道熱傷の重症度評価に有効か検討した。

方法:
 2011年4月から2016年12月に搬送された気道熱傷症例を対象に,胸部CT検査で中枢・末梢気管支壁肥厚を測定し,気管支鏡検査による重症度分類や臨床経過との関係を後ろ向きに検討した。結果は中央値で示す。

結果:
 症例は36例,年齢64.5歳であった。そのうち,気管支鏡検査による重症度評価かつ胸部CT検査が行われていたのは18例であった。重症度が高いほど,有意に中枢と末梢の気管支壁の肥厚を認めた(中枢:Grade 1:5例,1.55 mm,Grade 2:4例,1.89 mm,Grade 3:3例,4.39 mm,Grade 4:6例,3.77 mm,P<0.01,末梢:Grade 1:1.45 mm,Grade 2:2.06 mm,Grade 3:3.40 mm,Grade 4:3.62 mm,P<0.01)。

結論:
 初療時胸部CT検査を行うことで,気道熱傷の重症度を早期に予測することができる可能性がある。



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by otowelt | 2018-05-17 00:57 | 救急

外傷性気胸の90%以上は保存的治療で問題ない

e0156318_13182892.jpg 胸部外傷の新しいエビデンスになりそうですね。

Walker SP, et al.
Conservative Management in Traumatic Pneumothoraces: An Observational Study.
Chest. 2017 Nov 15. pii: S0012-3692(17)32917-3. doi: 10.1016/j.chest.2017.10.015. [Epub ahead of print]


背景:
 外傷性気胸は主要な外傷によって起こる合併症である。これにもかかわらず、適切なマネジメントについては報告が少ない。この研究の目的は、主要外傷センターに紹介された外傷性気胸患者の治療、合併症、アウトカムを調べることである。

方法:
 Trauma Audit and Research Network (TARN)データベースを前向きに調べ、イギリスの主要外傷センターで外傷性気胸の診断で登録された全患者を対象とした(2012年4月~2016年12月)。
 患者背景、外傷機転、外傷重症度スコア(ISS)、マネジメント、アウトカムが解析された。

結果:
 602人の患者が登録された。平均年齢は48±22歳だった。73%が男性だった。平均ISSは26で、入院患者死亡率は9%だった。602の外傷性気胸のうち、277(46%)は保存的に治療された。252人(90%)はその後胸腔ドレナージを必要としなかった。陽圧換気を要した62人のうち56人(90%)でも胸腔ドレナージを必要としなかった。陽圧換気が必要であった気胸患者と必要でなかった気胸患者には保存的マネジメントの失敗に対するハザード比に差は観察されなかった(ハザード比1.1、p=0.84)。ただ、大量の血胸の症例では保存的マネジメントが失敗する尤度が上昇した。
 
結論:
 この大規模観察研究から、90%を超える外傷性気胸患者は保存的にマネジメント可能であり、胸腔ドレーンを要さないことがわかった。また重要なことだが、たとえ陽圧換気を要する患者であっても、この待機的マネジメントは失敗リスクを上昇させないのだ。これは、外傷性気胸のマネジメントにおける保存的治療を支持する結果である。


by otowelt | 2017-12-06 00:07 | 救急

一酸化炭素中毒に対する高圧酸素療法の効果を予測する因子

e0156318_2039674.jpg 一酸化炭素中毒の論文です。

Chien-Cheng Huang, et al.
Hyperbaric Oxygen Therapy Is Associated With Lower Short- and Long-Term Mortality in Patients With Carbon Monoxide Poisoning
Chest. 2017 Apr 17. pii: S0012-3692(17)30723-7.


背景:
 これまで、一酸化炭素中毒(COP)の死亡率を改善させるための高圧酸素療法(HBOT)の効果のコンセンサスはない。この台湾の後ろ向きコホート研究は、当該問題を明らかにするために実施された。

方法:
 台湾の毒物データベースを利用して、1999年から2012年までに25737人のCOP患者を同定した。そのうち7278人がHBOT治療を受け、18459人は受けなかった。2コホートで総死亡を含む死亡リスクを比較し、年齢、性別、基礎疾患、月収、自殺企図、薬物中毒、急性呼吸不全で層別化して2013年まで追跡した。独立死亡予測因子を同定し、評価した。

結果:
 HBOTを受けたCOP患者は、受けなかったCOP患者よりも死亡リスクが低かった(補正ハザード比0.74; 95%信頼区間0.67-0.81) 。とりわけ20歳未満(補正ハザード比0.45; 95%信頼区間0.26-0.80)、急性呼吸不全のある患者(補正ハザード比0.43; 95%信頼区間0.35-0.53)では低かった。COP発生後4年にわたり死亡はHBOT群で低かった。HBOTを2回以上受けた患者は、1回のみを受けた患者よりも死亡率が低かった。高齢者、男性、低収入、糖尿病、がん、脳卒中、アルコール依存、精神疾患、自殺企図、急性呼吸不全の存在は独立死亡予測因子だった。

結論:
 COP患者に対してHBOTは低い死亡率と関連していた。とりわけ、20歳未満や急性呼吸不全のある患者では有効だった。


by otowelt | 2017-11-24 00:02 | 救急

効果的なハイムリック法:椅子法(Chair thrusts)

Matthew J Pavitt, et al.
Choking on a foreign body: a physiological study of the effectiveness of abdominal thrust manoeuvres to increase thoracic pressure


 異物による窒息に用いられるハイムリック法は、他人にどの方向からやってもらっても、自分でやっても、胸腔圧は同等であるというリサーチレターです。
 驚くべきは、「椅子法(Chair thrusts)」の紹介です。これは、椅子の背もたれのところにおなかをグイと押し付けて、間接的にハイムリック法を椅子の背もたれで行う方法です。この椅子法は、他のハイムリック法と比べて圧が高く効果的である可能性が示唆されました。

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(Figure2:文献より引用)

著作権やら肖像権がよくわからなかったので、論文に掲載されている写真をイラストにしてみました。うわー、絵心ないなぁ、倉原画伯!
e0156318_91528.jpg




by otowelt | 2017-05-02 00:56 | 救急

EAHFEレジストリ:急性心不全に対するモルヒネ静注は30日死亡率を上昇させる

e0156318_12501028.jpg 当然ながら、かなり高齢者が多いです。

Òscar Miró, et al.
Morphine use in the emergency department and outcomes of patients with acute heart failure: A propensity score-matching analysis based on the EAHFE Registry
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.03.037


目的:
 救急部で急性心不全と診断された患者において、短期的な死亡率と静注モルヒネ使用の関連性を同定すること。

方法:
 34のスペインの救急部において、2011~2014年に急性心不全と診断された連続患者を登録した。登録患者は静注モルヒネを投与された群とそうでない群に分類された。プライマリアウトカムは30日死亡率とし、セカンダリアウトカムは異なる中間時点での死亡率、院内死亡率、入院期間とした。傾向スコアにより、ベースライン背景、臨床的特性、治療因子などをマッチさせた患者を登録した。モルヒネ投与を受けた患者における30日死亡率の独立リスク因子を調べた。

結果:
 6516人の患者(平均年齢81歳、56%が女性)を登録し、416人(6.4%)がモルヒネ群、6100人(93.6%)が非モルヒネ群に分類された。全体では、635人が30日時点で死亡していた(それぞれ26.7%、6.4%)。傾向スコアマッチで、275人のペア患者がそれぞれの群に登録された。
 モルヒネを投与された患者は、30日死亡率が高かった(死亡:55人[20.0%] vs. 35人[12.7%]; ハザード比1.66; 95%信頼区間1.09-2.54; p=0.017)。これは直接的に高血糖と相関しており(p=0.013)、ベースラインのBarthel Indexおよび収縮期血圧と逆相関していた(p=0.021)。
 死亡率はどの中間時点でも上昇していたが、リスクが最高に達していたのは短期間であった(3日時点:22[8.0%] vs. 7 [2.5%] ; オッズ比3.33; 95%信頼区間1.40-7.93; p=0.014)。院内死亡率は上昇しなかった(39 [14.2%] vs. 26 [9.1%]; オッズ比1.65; 95%信頼区間0.97-2.82; p=0.083) 。また入院期期間にも差はなかった(p=0.79)。

結論:
 傾向スコアマッチすると、急性心不全に対するモルヒネ静注は30日死亡率が上昇した。


by otowelt | 2017-04-20 00:37 | 救急

ボールペン・ポケットナイフによる緊急輪状甲状靱帯切開は有効

e0156318_9104731.jpg 欧米の医師たちのTwitterで話題になっている論文です。部位が違いますが、医龍の第1巻を思い出しました(朝田がミキの緊張性気胸をボールペンで解除)。
 この研究のセカンドオーサーは、8月に「おそらく実施不可能であろう」と結論づけていますが(Emerg Med J. 2016 Aug;33(8):553-6.)、これは市販のボールペンの一択でした。成否はポケットナイフの存在によるのかもしれません。

Braun C, et al.
Bystander cricothyroidotomy with household devices - A fresh cadaveric feasibility study.
Resuscitation. 2016 Nov 1;110:37-41. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.10.015. [Epub ahead of print]


背景:
 いろいろなプロモーション画像、医療テレビ番組、インターネットチャットルームでは、非医療デバイスによる救命目的の輪状甲状靱帯切開が紹介されている。しかしながら、バイスタンダーが家庭用品を用いてそれを実施してガス交換が本当に維持できるかどうか不透明である。この研究は、バイスタンダーがポケットナイフやボールペンなどの家庭用品を用いて緊急輪状甲状靱帯切開を行えるかどうか調べたものである。

方法:
 2つのよく用いられるペンと5つの異なるタイプのポケットナイフが用いられた。解剖学的知識がない、あるいは基本的な知識しかない10人の参加者がペン1本、ポケットナイフ1本を選び、簡単な紹介のあと迅速に緊急輪状甲状靱帯切開を行うよう依頼された(献体患者を用いた)。プライマリアウトカムは、ペン円筒の正しい位置への挿入と口-ペン換気による胸郭拳上(換気)とした。

結果:
 8人(80%)の参加者が正しく上気道アプローチを行い、最終的に換気ができた。5人の参加者は輪状甲状靱帯切開を行い、3人の参加者は気管切開を実施した。筋肉および軟骨の障害がよくみられたが、処置後剖検では大血管の傷害は1人も観察されなかった。しかしながら、平均成功時間は243秒であった。

結論:
 バイスタンダーが実施するボールペンやポケットナイフを用いた献体モデル患者に対する緊急輪状甲状靱帯切開は80%で成功した。大血管の損傷などの重大な合併症はみられなかった。こうした事態は至極まれであろうが、緊急事態では望ましいオプションと考えてよい。アウトカムをよりよくするため、頚部の解剖学的なランドマークと切開技術を救急コースで教育すべきであろう。

by otowelt | 2016-11-28 00:46 | 救急

HOT-ER試験:救急部におけるハイフロー酸素療法は通常酸素療法と比べて人工呼吸器使用を有意に減らさない

e0156318_13512197.jpg ※ご指摘いただき、一部修正しています。
 有意差はありませんが、ハイフロー酸素療法の方が人工呼吸器を回避できるかもしれません。

Jones PG, et al.
Randomized Controlled Trial of Humidified High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Distress in the Emergency Department: The HOT-ER Study.
Respir Care. 2015 Nov 17. pii: respcare.04252. [Epub ahead of print]


背景:
 ハイフロー酸素療法(Humidified high-flow nasal cannula :HFNC)は、通常の酸素療法では効果がみられない呼吸不全に対して救急部やICUにおいて有用性が高いとされている新しい酸素療法である。この研究の目的は、HFNCが通常の酸素療法と比較して急性呼吸不全患者の人工呼吸器装着の頻度を減らすことができるかどうか調べることである。

方法:
 これは、救急部において低酸素血症に陥った成人呼吸不全患者のランダム化比較試験である。プライマリアウトカムは、救急部における人工呼吸器の装着とした。

結果:
 1287人の患者をスクリーニングしたところ、322人が適格基準を満たした。そのうち19人は解析から除外された。残りの患者のうち、165人がHFNCに、138人通常の酸素療法にランダムに割り付けられた。ベースラインの患者背景は同等であった。HFNC群では、3.6%(95%信頼区間1.5-7.9%)の患者が救急部において人工呼吸器装着を余儀なくされた(vs. 通常酸素療法群7.2% 、P = .16)。入院後24時間以内に広げると、HFNC群5.5%(95%信頼区間2.8-10.2%)、通常酸素療法群11.6%(95%信頼区間7.2-18.1%)であった(P = .053)。死亡率や在院日数には有意差はみられなかった。有害事象は総じてまれであったが、HFNC群のほうが通常酸素療法群よりもCO2貯留によるGCSスコアの低下(悪化)が少なかった(0% vs. 2%)

結論:
 救急部において、HFNCは通常の酸素療法と比べて統計学的に有意な人工呼吸器回避効果をもたらすわけではなかった。


by otowelt | 2015-12-04 00:24 | 救急

携帯電話市民ボランティア要請システムはバイスタンダーCPR実施率を上昇させる

e0156318_16193746.jpg 生存までは改善しなかったようです。

Mattias Ringh, et al.
Mobile-Phone Dispatch of Laypersons for CPR in Out-of-Hospital Cardiac Arrest
N Engl J Med 2015; 372:2316-2325


背景:
 バイスタンダーによる心肺蘇生(CPR)は、院外心停止患者の生存率の上昇に関連している。われわれは、携帯電話使用者の位置を即座に特定することが可能な携帯電話の測位システムを用いて、院外心停止患者の近くにいるCPRの訓練を受けた市民ボランティアを現場に派遣することで、CPR実施率が上昇するかどうか検討した。

方法:
 スウェーデンのストックホルムにおいて、2012年4月~2013年12月に盲検ランダム化比較試験を実施した。救急・消防・警察に通報されることで起動される携帯電話測位システムを用い、院外心停止患者から 500m以内にいる訓練を受けた市民ボランティアの位置を特定した。その後、ボランティアを患者のところに派遣する群(介入群)と派遣しない群(コントロール群)にランダムに割り付けた。プライマリアウトカムは、救急・消防・警察が到着前のバイスタンダーCPR実施率。セカンダリアウトカムとして30日生存率などを含んだ。

結果:
 CPR訓練を受けた市民ボランティア5989人が登録され、試験期間中に9828人が登録された。院外心停止667件で携帯電話測位システムが起動した。ボランティア介入群46%(306人)、コントロール群54%(361人)だった。バイスタンダーCPR実施率は、介入群62%(305人中188人)、コントロール群48%(360人中 172人)だった(絶対差13.9%ポイント、95%信頼区間 6~21、p<0.001)。両群における生存率に差はみられなかった(絶対差2.6%ポイント、95%信頼区間−2.1~7.8、p=0.28)。

結論:
 CPR訓練を受けた市民ボランティアを派遣するための携帯電話測位システムは、院外心停止患者におけるバイスタンダーCPR実施率を有意に上昇させた。


by otowelt | 2015-06-15 16:07 | 救急

運転中の携帯電話の使用は交通事故のもと

e0156318_1154946.jpg 警察24時系の番組では携帯電話の使用による高速道路の事故などが取り上げられていますね。

Sheila G. Klauer, et al.
Distracted Driving and Risk of Road Crashes among Novice and Experienced Drivers
N Engl J Med 2014; 370:54-59


背景:
 二次的な作業によって注意が散漫するよそ見運転は、10代~成人の運転者いずれにおいても自動車事故の主たる原因とされている。

方法:
 携帯電話の使用などの二次的な作業が、自動車事故および事故未遂のリスクと関連しているかどうか検証する2試験を行った。客観的に評価を行うため、加速度計、ビデオカメラ、GPSセンサー、その他のセンサーを免許を取得したばかりの運転者42人(16.3~17.0 歳)と、運転経験が豊富な成人109人の自動車に設置した。

結果:
 当該試験期間中に、自動車事故および事故未遂は免許を取得したばかりの運転者で167件、熟練した運転者で518件同定された。初心者では、携帯電話をかける場合(オッズ比8.32、95%信頼区間2.83~24.42)、携帯電話を取ろうとした場合(オッズ比7.05、95%信頼区間2.64~18.83)、携帯電話でメールなどのテキストメッセージを送受信する場合(オッズ比3.87、95%信頼区間1.62~9.25)、携帯電話以外の物を取ろうとする場合(オッズ比8.00、95%信頼区間3.67~17.50)、車外の道路脇の物を見る場合(オッズ比3.90、95%信頼区間1.72~8.81)、何かを食べている場合(オッズ比2.99、95%信頼区間1.30~6.91)に自動車事故および事故未遂のリスクが有意に上昇した。熟練した運転者では、携帯電話をかける行為が自動車事故および事故未遂のリスクの有意な上昇と関連していた(オッズ比2.49、95%信頼区間1.38~4.54)。

結論:
 運転免許を取得したばかりの運転者における自動車事故および事故未遂のリスクは、携帯電話をかけたりメールをするといった二次的な作業によって上昇した。


by otowelt | 2014-01-06 00:53 | 救急

救命救急センターにおける医原性気胸の約半数は中心静脈カテーテル挿入後に起こっている

e0156318_23212340.jpg 報告するにはなかなか勇気の必要な論文です。呼吸器科的には気管支鏡後やCTガイド下生検後の気胸の方がコモンですが、救命救急センターでの気胸については中心静脈カテーテル挿入後の気胸が多いようです。

El Hammoumi MM, et al.
Iatrogenic pneumothorax: experience of a Moroccan Emergency Center.
Rev Port Pneumol. 2013;19(2):65-9.


背景および方法:
 教育病院の救命救急センターでの医原性気胸(IPx)の頻度は、侵襲的な処置が多くなるにつれて増加している。そのため我々はレトロスペクティブ試験において、本センターにおけるIPx症例を同定した。

結果:
 2011年1月から2011年12月までの間、36人の患者が侵襲性処置後のIPxと診断された。平均年齢は38歳(19~69歳)であり、患者のうち21人(58%)が男性、15人(42%)が女性だった。6例が診断的処置後のIPxであり、30例が治療的処置後のIPxであった。8人(22%)が基礎の肺疾患に対する処置であり、28人(78%)が肺以外の疾患に対する処置後のIPxであった。
 IPxを起こした処置として最も多かったものは、中心静脈カテーテル挿入(20人:55%)であり、人工呼吸器装着が8例(22%)であった(そのうち3例は両側気胸)。また胸腔穿刺後のIPxが6例(16%)、救命目的の緊急気管切開後のIPxが2例みられた。
 ほとんどの患者は細径の胸腔ドレーンを留置された。平均ドレナージ期間は3日(1~15日)だった。残念ながら、気管切開後の患者は脳の虚血によって15日後に死亡した。

結論:
 教育病院におけるIPxの頻度は侵襲的な処置が多くなるにつれて増加しているため、十分な監督下でおこなわれるべきである。


by otowelt | 2013-07-29 00:03 | 救急