呼吸器内科医

クモ膜下出血に対する第3世代CT検査の感度特異度 2011年 08月 03日

クモ膜下出血に対するCTの感度特異度の話。
あれ、BMJってfigure/tableって文末に添付してあったっけ？

Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study
BMJ 2011;343:d4277 doi: 10.1136/bmj.d4277

目的：
　現代の第3世代ＣＴのクモ膜下出血における感度を調べる。
　特に頭痛発症6時間以内のものを調べた。

デザイン：プロスペクティブコホート試験

セッティング：カナダにおける11の三次救急施設、2000年から2009年

参加者：
　神経学的に正常な成人で、新しい頭痛を発症した患者で
　クモ膜下出血除外のためにＣＴ検査をオーダーされた患者

結果：
　クモ膜下出血は、ＣＴにおいてクモ膜下に血液がみられたもの、
　髄液でキサントクロミーがみられたもの、脳血管造影的診断。
　3132人の登録患者（平均年齢45.1歳、82.1％にあたる2571人が
　人生最悪の頭痛と表現）のうち、240人がクモ膜下出血であった(7.7%)。
　ＣＴにおけるoverallのクモ膜下出血に対する感度は
　92.9%(95%ＣＩ 89.0% to 95.5%)であり、特異度は100%
　(99.9% to 100%)であった。NPVは99.4% (99.1% to 99.6%)、
　PPVは100% (98.3% to 100%)であった。6時間以内にCTを
　施行された953人のうち、クモ膜下出血の121人は
　CTによって診断されており、これは感度100%(97.0% to 100.0%)
　特異度100% (99.5% to 100%)、NPV100% (99.5% to 100%)
　PPV100% (96.9% to 100%)であった。結論：　
　現在の第3世代CT検査は、特に6時間以内に撮影した場合
　クモ膜下出血に対して高感度を有する。

ER受診後に入院せずに帰ると、待ち時間が長い患者ほど有害事象イベントリスクが高い 2011年 06月 17日

Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario,Canada
BMJ 2011;342:d2983

背景：
　待ち時間が長い時間帯にERを受診し、長い待ち時間のあとに
　結局入院せずに帰宅した患者における有害イベントの発生リスクについて検討。

方法：
　住民ベースのレトロスペクティブコホート試験。
　2003年4月～2008年3月までに、カナダのオンタリオ州の
　ベッド数が多い病院でのERを受診後に、結局入院せずに
　帰宅した患者を対象とした。
　すなわち、
　１．医師の診察を受けた後に帰宅した場合
　２．医師と会わずに診断、治療を受けずに帰宅した場合　
　を含める。プライマリエンドポイントはメイン背景因子
　（患者、受診時間帯、施設）で調整後の有害事象リスク
　（7日以内の入院あるいは死亡）とした。

結果：
　5年間で13934542人がERで医師の診察を受けたのち入院せずに帰宅、
　617011人が医師と会わずに帰宅。
　7日以内に有害事象イベントが発生するリスクは、ER平均待ち時間が
　長くなるにつれて上昇。待ち時間が6時間以上の1時間未満に対する
　調整ORは、重症例では死亡が1.79（95％CI1.24～2.59）、
　入院が1.95（95%CI：1.79～2.13）であり、軽症例では死亡が1.71
　（95％CI1.25～2.35）、入院が1.66（95％CI1.56～1.76）。
　医師による診察については、入院せずに帰宅した患者における
　有害事象イベントの発生リスクには寄与しなかった。結論：
　ERを受診後に入院せずに帰宅した患者では、待ち時間が長いほど
　将来的な短期的な有害事象イベントの発生リスクが上昇する。

挿管された外傷患者へのストレス量のヒドロコルチゾンはその後の肺炎を減少させる 2011年 03月 29日

Hydrocortisone Therapy for Patients With Multiple Trauma
The Randomized Controlled HYPOLYTE Study
JAMA. 2011;305(12):1201-1209

背景：
　ストレス量のヒドロコルチゾンを外傷患者に用いることの役割はまだわかっていない。

目的：
　ヒドロコルチゾンを外傷患者に用いることの効果を検証する。

方法：
　多施設共同ランダム化プラセボ対照比較試験である
　（HYPOLYTE (Hydrocortisone Polytraumatise)試験）
　フランスの７ICUにおいて、2006年11月から2009年8月までの
　150人の重症外傷患者を登録した。彼らはランダムにヒドロコルチゾン投与群
　(200 mg/d 5日間、その後6日目100mg/d、7日目50mg/d)
　とプラセボ群に割りつけられた。不適切な副腎応答があった患者は治療中断とした。
　主要転帰は28日以内の院内肺炎とし、副次転帰は人工呼吸器装着期間、
　低ナトリウム血症、死亡とした。

結果：
　ITT解析では149人が組み込まれた。
　modified ITT解析では、113人がコルチコステロイド欠乏であった。
　ITT解析でヒドロコルチゾン治療を受けた73人のうち26人 (35.6%) が、
　プラセボ群の76人のうち39人(51.3%)が、28日以内に肺炎に陥った
　(HR 0.51; 95% CI0.30-0.83; P=.007)。
　modified ITT解析では、前者の56人のうち20人(35.7%)が、
　後者の57人のうち31人が28日以内に肺炎に陥った
　(HR, 0.47; 95% CI, 0.25-0.86; P=.01)。
　人工呼吸器非装着日数は、ヒドロコルチゾン群において
　ITT解析では4日増加(95% CI, 2-7;P=.001）、modified ITT解析では
　6日増加(95% CI, 2-11; P＜.001)。
　低ナトリウム血症はプラセボ群の7人（9.2%）にみられたが
　ヒドロコルチゾン群では観察されなかった。
　(absolute difference, −9%; 95% CI, −16% to −3%; P=.01).
　プラセボ群の76人中4人（5.3％）、ヒドロコルチゾン群の73人中6人(8.2%)
　が死亡した(absolute difference, 3%; 95% CI, −5% to 11%; P=.44)。結論：
　挿管された外傷患者において、ストレス量のヒドロコルチゾンを
　投与することによって、院内肺炎を減少させることができる。

東北地方太平洋沖地震による内科学会緊急掲載：内科医のための災害医療活動 2011年 03月 12日

東北地方太平洋沖地震に被災された皆様には心よりお見舞い申し上げます。


"内科医のための災害医療活動"の特集が内科学会のホームページに
掲載されています。

【緊急掲載】　このたびの大地震に際しまして
日本内科学会では，昨年の日本内科学会雑誌99巻に「内科医のための災害医療活動」という企画を連続掲載いたしました．
　この企画は災害時の「超急性期　最初の2日間」から「3日目以降編」，「医療支援編（避難所編）」，「災害拠点病院編」，「内科学メンタル編（精神医療支援編）」に至るまで，内科医をはじめ，災害発生時の医療現場に有用な情報を掲載した内容となっております．
　かかる大地震に際しまして，皆様の取り組みの一助になりますよう、PDFデータとして掲載いたします．

http://www.naika.or.jp/info/info110311.html

脳卒中におけるカンデサルタンによる降圧は不要どころか有害である可能性 2011年 02月 13日

武田薬品にとっては嬉しくない結果だ。

The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): A randomised, placebo-controlled, double-blind trial
Lancet 2011; DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60104-9.

背景：
　血圧上昇は、急性脳卒中ではよくみられ、
　これはアウトカムの不良に関連している。
　われわれは、アンジオテンシン受容体拮抗薬であるカンデサルタンを
　用いて注意深く血圧を低く保つことの妥当性を調べた。

方法：
　ランダム化プラセボ対照二重盲検試験を北欧の146施設で施行。
　18歳以上の急性脳卒中患者（虚血あるいは出血）において収縮期血圧140mmHg
　以上の症状オンセットから30時間以内の患者が登録された。
　7日間、カンデサルタンおよびプラセボに1:1に割り付けられ、
　用量は4mg day1から16mg day3-7まで増量。
　プライマリエンドポイントは2変数とした。
　・初期6ヵ月の血管系死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイント
　・初期6ヵ月の機能アウトカム（modified Rankin Scale）

結果：
　2029人の患者のうち、6ヵ月でデータ解析可能であったのは2004人。
　(99%; 1000 candesartan, 1004 placebo)
　７日間の治療後血圧は、カンデサルタン群で147/82 mm Hg [SD 23/14]、
　プラセボ群で152/84 mm Hg [22/14] (p<0.0001)。
　６ヶ月間のフォローで血管系死のイベントは、カンデサルタンは
　120件、プラセボは111件。補正HR1.09（95% CI 0.84—1.41; p=0.52)で
　有意差なし。機能的アウトカムのリスクについては補正OR1.17
　（95% CI 1.00—1.38; p=0.048)であり、カンデサルタン群の方が不良であった。
　フォローアップ中、カンデサルタン群の9人(1%)とプラセボ群の5人(<1%)が
　症状のある低血圧がみられ、腎不全はカンデサルタン群の18人（2％）、プラセボ群の
　13人（1％）にみられた。

結論：
　急性脳卒中において、カンデサルタンによる注意深い降圧は不要である。
　いずれにせよ、利益よりも害の方が大きい。

院外CPAにおいてACD-CPRは標準CPRに比べ有効 2011年 02月 11日

ACD（Active Compression-Decompression）-CPRは、
①胸部に吸着させる吸引カップ
②胸部の押し下げ・引き上げ用のハンドル
③80拍/minのメトロノーム
④操作中圧迫・減圧の程度を表示するゲージ
によって構成される心肺蘇生用の医療機器である。
見ての通り、通常のCPRでは実現できない陰圧が達成できる。
Standard cardiopulmonary resuscitation versus active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation with augmentation of negative intrathoracic pressure for out-of-hospital cardiac arrest: a randomised trial. Lancet. 2011 Jan 22;377(9762):301-11.

背景：
　院外CPAに対するACD-CPRが、神経機能を温存した生存にどの程度
　影響をおよぼすかあるいは、どの程度安全かを評価する多施設共同
　ランダム化試験を実施。

方法：
　アメリカの都市部、都市周辺部、地方部の46の救急医療施設で
　院外CAPのアウトカムをUtsteinガイドラインに基づいて評価。
　標準CPRあるいはインピーダンス閾値弁装置で胸腔内陰圧を増強させて
　ACD-CPRを施行する群にランダムに割り付けた。
　プライマリエンドポイントは、退院時の神経機能温存率
　（改訂Rankin scaleスコア≦3）とし、初期救助者以外の全研究者に
　割り付け情報は知らされないものとした。

結果：
　2470人がランダムにそれぞれに割り付けられ、標準CPR1201人のうち
　813人（68％）が、ACD-CPR群1269人のうち840人（66％）がCPRを
　施行され、合計1653人が解析された。標準CPR群では6％（47/813人）
　が神経機能を温存したのに対し、ACD-CPR群は9％（75/840人）で
　あった（OR1.58、95％CI1.07～2.36、p＝0.019）。
　1年生存率も標準CPR群が6％（48/813人）、ACD-CPR群は
　9％（74/840人）と有意差がみられた（p＝0.03）。
　重篤な有害事象の発現率は差はなかったものの、肺水腫は通常CPR群よりも
　CD-CPR群で多くみられた（p＝0.015）。

結論：
　ACD-CPRは標準CPRに比べ有効であり、一般化が可能になると考えられる。

院外CPAではVFまたはpulseless VTが多い 2011年 01月 30日

AEDを公共の場で普及させる上で、かなり重要な試験である。
大阪とコペンハーゲンでも同様の結果が出たことがある。
・Outcome and characteristics of out-ofhospital cardiac arrest according to location
of arrest: a report from a large-scale, population-based study in Osaka, Japan. Resuscitation 2006;69:221-8.
・Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Circulation 2010;122:623-30.

NEJMから。

Ventricular Tachyarrhythmias after Cardiac Arrest in Public versus at Home
N Engl J Med 2011;364:313-21.

背景：
　院外における心停止後、最初に記録される心拍異常としてVFまたは
　pulseless VTが発生する率は、予想以上に低下してきている。
　これは、一般市民によるAEDが普及していることから、VFまたはpulseless VT
　が公共の場での心停止が発生した場合に、頻繁にみられる心拍異常である
　可能性が示唆される。

方法：
　2005年～2007年に、北アメリカの10地域の成人を対象とした
　院外心停止に関する前向きコホート研究をおこなった。
　VFまたはpulseless VT発生率と生存退院率を、心停止が
　自宅で発生した場合と公共の場で発生した場合とで比較。

結果：
　12930の院外心停止のうち、2042が公共の場で発生し、9564が自宅発生。
　自宅で発生した場合のVFまたはpulseless VT発生率は、救急隊員が
　心停止を目撃した場合は25%、一般市民が心停止を目撃した場合35%、
　一般市民がAEDを使用した場合は36%。公共の場で発生した場合は、
　上記はそれぞれ38%，60%，79%。公共の場で発生した場合、
　最初にVFまたはpulseless VTがみられる補正ORは、自宅で発生した場合と
　比べると、一般市民が心停止を目撃した場合は2.28であり
　（95%CI 1.96～2.66，P＜0.001）、一般市民がAED を使用した場合は
　4.48（95% CI 2.23～8.97，P＜0.001）であった。生存退院率は
　心停止が公共の場で発生し一般市民がAEDを使用した場合34%であったが、
　自宅で発生した場合は12%（補正OR2.49，95% CI 1.03～5.99，P＝0.04）。結論：
　院外心停止が誰によって目撃されたかどうか、また一般市民により
　AEDが使用されたかどうかを問わず、最初にVFまたはpulseless VTが
　みられる心停止の割合は、発生場所が公共の場の方が自宅よりもかなり高い。

胸骨圧迫非中断下のエアウェイスコープは有用である可能性 2010年 07月 13日

Resuscitationは救急領域ではそれなりの論文ではある。
impact factorは2.712とやや低いが…。

最近、エアウェイスコープの論文が明らかに多い。
（以下、AWSは商品名への馴染みも含めてエアウェイスコープと訳す）
ERJやCHESTのEBUS-TBNAの論文のような感じで、
新しいモノへの興味がアクセプトに反映されている気がする。

過去にも記載した。
救急におけるGlide Scopeを用いた挿管

当たり前だが、心肺蘇生時に胸骨圧迫の中断は最小限にとどめるよう推奨されている。
”push hard, push fast, without interruption”
G2000では、CPA時に気管挿管を行うことが推奨されていた。おそらくは
非同期CPRの利点を生かすためでもあったが、G2005では30：2のCPRになって
しまったので、相対的に気管挿管の意義は低下した。そのため、アドバンスな気道
確保器具としてコンビチューブやラリンゲアルマスクエアウェイなどが見直された
経緯がある。コンビチューブ、ラリンゲアルマスクエアウェイ、気管挿管など
2つ以上の高度な気道確保に習熟しcase by caseで適応することがG2005で
推奨された。気管挿管は、挿入操作やチューブ位置確認のための胸骨圧迫の中断と
いったCPRの阻害因子があるため、熟練した蘇生者だけに許された手技になった。

気管挿管時に中断しなければ当然OKだが、現実そうもいかないこともある。
このジレンマを解決するため色々な論文が出てくるわけである。
特にエアウェイスコープなんかはその対象として、格好のモノとなった。
なので、今回のような論文がどんどんと出てくるのである。

Brief reportもチラホラあったのを知っているが。
Tracheal intubation using Macintosh and 2 video laryngoscopes with and without chest compressions
The American Journal of Emergency Medicine, 1 May 2010

以下、今回の論文。
Comparison of three types of laryngoscope for tracheal intubation during rhythmic chest compressions: A manikin study
Resuscitation, 07/08/2010

背景：
　心肺蘇生時の胸骨圧迫時に挿管する際に、胸骨圧迫を中断すると
　生存に関してはあまりよくないと考えられている。
　われわれは、マネキンを使用してエアウェイスコープが胸骨圧迫を中断せずに
　挿管が有用かどうかを検証した。

方法：
　35人のあまり挿管経験のない人間を術者とした。
　喉頭鏡は、マッキントッシュ型、Pentax-AWS(AWS)（エアウェイスコープ）、
　optic laryngoscope Airtraq (ATQ)を用いた。
　胸骨圧迫時の挿管に関して、その成功率と時間を観測した。

結果：
　周期的な胸骨圧迫中に、9人の術者がマッキントッシュで失敗、
　7人がATQで失敗、エアウェイスコープでは一人も失敗しなかった。
　成功率は明らかにエアウェイスコープで高かった。
　マッキントッシュと比較：P < 0.01、ATQと比較：P < 0.05
　挿管に要した時間も、エアウェイスコープがもっとも短かった。

結論：
　胸骨圧迫非中断下での挿管は、マッキントッシュやATQよりは
　エアウェイスコープの方が成功率も時間も良好である。

CPAおよび内科非CPAにおける救急隊による院外挿管は生存率を改善する 2010年 05月 28日

Out-of-Hospital Endotracheal Intubation Experience and Patient Outcomes
Ann Emerg Med. 2010;55:527-537

目的：
　過去のスタディで、多くの複雑な医療手技を学んだプロバイダー
　による手技は患者のアウトカムを改善させると考えられている。
　院外挿管は難しい手技である。私たちはこの院外挿管が患者の生存に
　どう寄与したかを調べた。

方法：
　ペンシルヴァニア州における救急サービスとリンクして解析。
　患者の退院、死亡率を院外挿管された患者において検索した。
　われわれは、院外挿管を経験した回数によって以下のように定義した。
　　2000年～2005年までに
　　1～10回挿管したもの：low
　　11～25回挿管したもの：medium
　　26～50回挿管したもの：high
　　51回以上挿管したもの：very high
　また、患者においては、2003年から2005年に挿管されたのちに生存あるいは
　退院した患者を検索した。
　患者の生存と院外挿管の経験数による関連を評価。

結果：
　2003年から2005年に4846人の救急隊が挿管をおこなった。
　2003年から2005年まで33117人の患者に、2000年から2005年に62586人の
　患者に挿管をおこなった。
　21753人のCPAの患者において、very high群によって挿管された場合
　有意に生存率が高かった。ORはlow群と比較して、very high群では
　1.48 (95%CI 1.15 to 1.89)、high群で1.13 (95% CI 0.98 to 1.31)、
　medium群で1.02(95% CI0.91 to 1.15)あった。
　8162人の非CPA内科患者において、high群およびvery high群で有意に
　生存率が高かった。ORは、low群と比較して
　very high群で1.55 (95% CI 1.08 to 2.22)、high群で1.29
　(95% CI 1.04 to 1.59)、medium群で1.16 (95% CI0.97 to 1.38)。
　3202人の外傷非CPA患者において、生存率は経験にかかわらず院外挿管群では
　改善しなかった。ORはlow群と比較して、very high群で1.84
　(95% CI 0.89 to 3.81)、high群で1.25 (95% CI 0.85 to 1.85)、
　medium群で0.92 (95% CI 0.67 to 1.26)であった。結論：
　CPAおよび内科非CPAにおける救急隊による院外挿管は生存率を改善する。
　しかしながら、外傷非CPA患者においては生存率を改善しない。

挿管後気管狭窄 2010年 05月 24日

最近、気管切開後の患者様が、抜管３ヶ月で呼吸困難を訴えてきたので
レントゲン・CTを撮影したが、特に問題なかった。
呼吸器内科医にとって、挿管後気管狭窄というのははナーバスになる疾患の１つである。
抜管した後に起こることが多いのだが、病名はあくまで挿管後気管狭窄、である。

●挿管後気管狭窄概論
　原因として、気管挿管・気管切開後の瘢痕性狭窄がまず挙げられる。
　過去2年以内に挿管・気管切開を受けた患者で呼吸困難を呈する場合に
　まずは気管狭窄を疑わなければならない。
　　　　　　　　　　　　　　　J La State Med Soc. 2000; 152: 276-80.
　挿管あるいは気管切開後の気管狭窄は、抜管後2か月以内に出現するが
　2年以上経過して出現することもあり得る。
　報告例では10年以上たって、という報告もあるが、本当に挿管が影響したのか
　もはや謎の年月とも言える。
　　　　　　　　　　　　　　　Br Med J 2001, 322, 362.
　最近では気管挿管チューブの材質が向上し、低圧カフへと改良され
　抜管後に気管狭窄を来す頻度は減少している。

●挿管後気管狭窄の分類
　A proposed classification system of central airway stenosis
　Eur Respir J 2007; 30: 7–12
　挿管後気管狭窄を含めた中枢気道狭窄病変の分類については
　上記ERJの論文がよくまとまっている。a) Intraluminar tumour or granulation; b) distortion or buckling; c) extrinsic compression; d) scar stricture; e) scabbard trachea; f) floppy membrane; g) abrupt transition (web stenosis); h) tapered transition (hour glass stenosis)

●挿管後気管狭窄の発生機序
　挿管時の気管軟骨の損傷が気管軟骨周囲炎を起こすことによって
　二次感染あるいは肉芽組織形成を惹起する。
　これによる気道狭窄が本態と考えられている。
　ただ、インパクトファクターを考慮しても、1953年のNEJMの論文しか
　こういった考察がなされていないのが現状である。
　　　　　　　　　　　　　　　　N Engl J Med.1953; 248: 1097-9.
　気管チューブが気管壁を持続的に刺激すること、過剰なカフ圧による局所循環不全
　なども考えられているが仮説に過ぎない。
　ただ、挿管した期間と狭窄に関しては20人の患者を検討した論文があるが、
　関連性はないとされている。
　　　　　　　　　　　　　　　　Surg Radiol Anat 2002, 24, 160-168.

●挿管後気管狭窄の症状
　症状を認めるほどの抜管後気管狭窄の発生率は0.1%とされている。
　　　　　　　　　　　　　　　　Eur Respir J. 1999; 13; 888-93.
　軽度の狭窄においては、反復性肺炎、労作時呼吸困難、
　あるいは成人発症喘息と誤診されることもしばしばみられる。
　　　　　　　　　　　　　　　　Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 8: 370-80.
　　　　　　　　　　　　　　　　Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169: 1278-97.
　Stridor は気管内径が5mm以下にならないと出現しないため、
　絶対的な指標とするには問題があるだろう。
　また、チアノーゼは狭窄が長期におよび、末期症状として出現するものである。

●挿管後気管狭窄の診断
　胸部レントゲンなどの画像診断を行うことが優先される。
　気管支鏡や喉頭ファイバースコープなども有用である。

●挿管後気管狭窄の治療
　抜管後気管狭窄に対する治療法として、
　レーザー焼灼、ステント留置、バルーン拡張術や根本的外科的治療法がある。
文責"倉原優"