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小児CPAにバイスタンダーによるhands only CPRはNG

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AHAガイドライン2010で、バイスタンダーCPRで
人工呼吸が省略されることはほぼ確実で、
hands only CPRが主流となると思います。
  Circulation 2008:117;2162-7



ただ、AHAと仲の悪いERCは、
1.心停止が目撃されていない心停止
2.小児の心停止
3.ほとんどの病院内の心停止
4.溺水や気道閉塞などの心臓が原因ではない心停止
5.4分以上続いているCPR
では人工呼吸が大事なので、hands only CPRをガイドラインが出る前に
ステートメントとして出すなとAHAを牽制していました。

日本から素晴らしい論文が出ました。Lancetに掲載されたのがすごいところです。
小児バイスタンダーCPRに対してHands only CPRではなく、
人工呼吸が大事だと言う事を示した初めての論文です。
PALSは受講していないが、覚えておいた方がよさそう。

Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study
The Lancet, Volume 375, Issue 9723, Pages 1347 - 1354, 17 April 2010


背景:
 アメリカ心臓協会(AHA)は、成人の院外心停止例にはその場に居合わせた
 目撃者による(バイスタンダー)胸部圧迫のみのCPRを推奨しているが、
 小児はその限りでない。理由として、成人の心停止は心原性の場合が多く
 従来型CPRと胸部圧迫のみのCPRに生存率の差はないことによる。
 小児の心停止は心原性よりも呼吸器疾患(窒息、溺水など)によるものが多い。

方法:
 小児の院外心停止例に対するその場に居合わせた目撃者(バイスタンダー)に
 よる処置として、胸部圧迫に人工呼吸を併用する従来型CPRと胸部圧迫のみの
 CPRの効果を比較する地域住民ベースのプロスペクティブなコホート試験を行った。
 プライマリエンドポイントは、院外心停止後1ヵ月の時点における神経学的予後
 (Glasgow-Pittsburgh脳機能カテゴリーが1あるいは2)とした。

結果:
 院外で心停止をきたした17歳以下の小児5170例が登録。
 年齢、心停止の原因、目撃者の有無、CPRの種別などが記録された。
 全心停止例のうち、3,675例(71%)が非心原性、1,495例(29%)は心原性。
 バイスタンダーによって、1551例(30%)に人工呼吸を併用する
 従来型CPRが施行され、888例(17%)は胸部圧迫のみのCPRを受けた。
 CPRの有無別の解析では、良好な神経学的予後の割合は、バイスタンダー
 によるCPRを受けた小児が4.5%(110/2,439例)と、CPRを受けなかった
 小児の1.9%(53/2,719例)に比べ有意に高かった
 (補正OR:2.59、95%CI:1.81~3.71)。
 1~17歳の非心原性心停止例の良好な神経学的予後率は、バイスタンダーによる
 CPR施行例が5.1%(51/1004例)と、CPR非施行例の1.5%
 (20/1293例)に比べ有意に優れた(補正OR:4.17、95%CI:2.37~7.32)。
 CPRの種別では、従来型CPRの良好な予後率は7.2%(45/624例)と、
 胸部圧迫単独CPRの1.6%(6/380例)に比べ有意に優れた

 (補正OR:5.54、95%CI:2.52~16.99)。
 1~17歳の小児と比較して、1歳未満の幼児の院外心停止例の神経学的予後は、
 きわめて不良であった。

結論:
 院外における非心原性CPAの小児に対しては、
 バイスタンダーが胸部圧迫に人工呼吸を併用したCPRを行うべきである。

by otowelt | 2010-05-12 16:04 | 救急

救急におけるGlide Scopeを用いた挿管

日本ではAirway scopeがよく用いられているが、
Glide ScopeはAirway scopeほど太くない。
当院の集中治療室ではAirway scopeをしばしば使うことがある。
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Endotracheal intubation using a GlideScope video laryngoscope by emergency physicians: a multicentre analysis of 345 attempts in adult patients
Emerg Med J 2010;27:380-382


目的:
 Glide Scope(GVL)が救急医により発売後2年の間どのように用いられたか調査。

方法:
 5つの救急部において調査をおこなった。
 GVLによる挿管成功率を通常の喉頭鏡と比べた。

結果:
 GVLは3223の挿管のうち10.7%の345症例に用いられた。
 GVLにおけるoverall success rateは、喉頭鏡より有意に高いわけではなかった。
 (79.1% vs 77.6%, p=0.538)
 挿管困難例においては、有意にsuccess rateがGVLで高かった。
 (80.0% vs 50.4%, p<0.001).

結論:
 GVLはそれほど頻繁に用いられておらず、喉頭鏡に比べて成功率を上昇させる
 わけではない。しかしながら、挿管困難例においては有用であると考えられる。

by otowelt | 2010-05-11 03:14 | 救急

急性の腰・頚部のコリには、温パック・冷パックに有意差なし

救急にやってきた”こり”に対して、冷パックがいいのか、温パックがいいのかという
ランダム化比較試験。非常に面白い。
イブプロフェンが邪魔だが、こればかりは救急患者を相手にしているので
仕方ないところか。。。。
結論としては、どちらでもかまわないということになった。

Heat or Cold Packs for Neck and Back Strain: A Randomized Controlled Trial of Efficacy
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2010; 17:484–489


目的:
 急性の腰部あるいは頚部のこわばりはよくみられる主訴である。
 これに対しては温湿布や冷湿布が使用される。
 この試験の目的は、鎮痛のために温湿布か冷湿布のどちらがよいのかを
 調べるものである。

方法:
 ランダム化比較試験は大学病院の救急部でおこなわれた。(年間9万人ER来院)
 18歳をこえる救急受診患者のうち、急性の腰あるいは頚部のこわばりを主訴に
 来院した患者で検証。
 すべての患者は400mgイブプロフェンを経口投与され、30分間
 ホットパックあるいはコールドパックに割りつけられた。
 アウトカムは、疼痛重症度をVASで計測したもの、レスキュー鎮痛薬を使用した
 割合、VASによる疼痛軽減度、同じようなパックを将来的に行いたいかどうかという点
 とした。

結果:
 60人の患者のうち、31人が温パック、29人が冷パックにあてられた。
 平均年齢は37.8歳、51.6%が女性、66.7%が白人だった。
 両群ともに、疼痛重症度に前後で差がみられなかった
 前:75 mm [95% CI = 66 to 83] vs. 72 mm [95% CI = 65 to 78]; p = 0.56
 後:66 mm [95% CI = 57 to 75] vs. 64 mm [95% CI = 56 to 73]; p = 0.75
 疼痛が改善したと申告した人は、温パックで16/31 (51.6%)、冷パックで
 18/29 (62.1%)であった(p = 0.27)。これも有意差なし。
 将来同じような場合にパック治療をおこないたいかという問いに関しては
 いずれも同程度の回答であった(p = 0.65)。

結論:
 急性の腰部あるいは頚部のこわばりに対してイブプロフェン内服後に30分の
 温あるいは冷パックをおこなっても、いずれも疼痛改善に関しては差がない。
 そのため、いずれを選択しても構わない。

by otowelt | 2010-05-11 02:41 | 救急

世界貿易センターでの粉塵曝露により、その後の1 年間にFDNY救助隊員のFEV1は大きく低下

粉塵暴露災害における肺機能障害というのは意外に重要なのだと思った論文。

Lung Function in Rescue Workers at the World Trade Center after 7 Years
N Engl J Med 2010; 362 : 1263 - 72.


背景:
 2001年9月11日世界貿易センターへのテロ攻撃によって、
 ニューヨーク市消防局(Fire Department of New York City:FDNY)の
 数千人の救助隊員が粉塵に曝露され、隊員の肺機能はその後の1 年間で著しく低下。

方法:
 当時世界貿易センターで救助活動を行ったFDNY救助隊員を対象とし
 1秒量(FEV1)をスパイロメトリーを用いて測定。

結果:
 FDNY隊員13,954人のうち、計12,781人(91.6%)がこの研究に参加。
 質で選別されたスパイロメトリー測定値 61,746 件を対象とした。
 最初の1年間で、全例の平均FEV1は有意に低下しており、喫煙歴のない消防隊員は
 喫煙歴のないEMS隊員に比べて大きく低下していた(P<0.001)。
 FEV1はその後 6 年間でほとんどあるいはまったく回復せず、
 FEV1 低下の年平均値は、消防隊員で25 mL/年、EMS 隊員で40 mL/年。
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結論:
 世界貿易センターでの粉塵曝露により、その後の1 年間にFDNY救助隊員の
 FEV1は大きく低下した。全体的にこの低下は持続し、その後の6年間で回復しない。

by otowelt | 2010-04-13 11:33 | 救急

緊急挿管には何を使う???

緊急挿管で筋弛緩が必要な場合、
ロクロニウムを使っている施設が多いだろうか?
緊急挿管が必要な患者は、誤嚥、頭蓋内圧亢進を防ぐためRSIが必要となるが、
たとえばサクシニルコリンは効果発現が早く、半減期が短いため頻用されている。

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ロクロニウムは水溶液で安定しているので、水溶液製剤として利用できる。
挿管時には0.6~0.9 mg/kg、追加ボーラスによる維持には0.1~0.2 mg/kg
持続注入初期の投与速度は7μg/kg/min。

Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence
induction intubation
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009


ではどちらかといえば、サクシニルコリンに軍配があがった感じになっている。
ただ、スガマデックスの登場によりロクロニウムの方が
使いやすいという意見が出てくるかもしれない。

最近ではどの医学雑誌もスガマデックスをとりあげている。
スガマデックスは用量依存性で、従来のコリンエステラーゼ阻害薬による
リバースに比べて作用は2分程度と大変早く、深い筋弛緩状態にあっても
確実にリバースが可能。特にロクロニウムに対する特異性が高い。
2mg/kg程度で十分だろうと考えられる。このスガマデックスリバースによって
Residual blockやrecurarisationの発生も防止できる。
ひいては術後の呼吸器系合併症を減らすことが可能である。

カンタンに挿管できると思って麻酔を導入したはいいが、挿管困難だったとき
すぐに拮抗できるというのは大きいことだと思う。
こういった使い方ができればサクシニルコリンの必要性は薄くなるかもしれない。
Sugammadex provides faster reversal of vecronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine:a multicenter, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110:64-73
A randomized dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep recuronium or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2010;110:74

by otowelt | 2010-04-06 08:52 | 救急

AEDの普及により、除細動頻度と最小神経機能障害での生存率改善

AEDに関する、京都大学からの論文。
研修医の頃は、よく京都駅を利用していたが、
AEDは構内に結構多かった記憶がある。

Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan
N Engl J Med 2010;362:994-1004.


背景:
 公共に自動体外式除細動器(AED)の設置が拡大することによって
 院外心停止患者の生存率が改善するかどうかは明らかになっていない。

方法:
 前向き観察研究として、2005年1月1日~2007年12月31日に日本全域で
 救急隊による蘇生が試みられた院外心停止患者を対象に、国家規模の
 AED普及が院外心停止後の生存率に及ぼす影響を検討。
 プライマリエンドポイントは、最小神経機能障害(神経機能障害なし
 あるいは軽度)での1ヵ月生存率。
 多変量ロジスティック回帰分析を用いて、
 良好な神経学的転帰と関連する因子を検討。

結果
 対象となった成人の院外心停止患者312,319 例のうち、12,631例が
 心室細動を伴う心原性心停止で、居合わせた人に目撃されていた。
 うち462 例(3.7%)で、一般市民により公共のAEDを用いた除細動が
 行われていた。一般市民により除細動が行われる割合は、公共AEDの
 設置数の増加に伴い、1.2%から6.2%に上昇した。(P<0.001)
 最小神経機能障害での1 ヵ月生存率は
 居合わせた人に目撃された心室細動を伴う心原性心停止患者では14.4%、
 公共のAED による除細動を受けた患者では31.6%であった。
 早期の除細動は、ショックを行う者(市民もしくは救急隊)にかかわらず
 心室細動を伴う心停止後の良好な神経学的転帰と関連していた
 (電気ショックまでの時間が1 分遅れるごとの生存率に対する調整オッズ比
 0.91,95%CI 0.89~0.92,P<0.001)
 公共 AED の設置数が居住地域1km2あたり1 台未満から
4 台以上へ増加するのに伴い、電気ショックまでの時間は平均で
 3.7分から2.2分に短縮、最小神経機能障害で生存する心停止患者数は
 年間1,000 万人あたり2.4 人から8.9 人へ増加。
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結論:
 国家規模の公共AEDの普及により、日本では一般市民による除細動が
 より迅速に行われるようになった。
 院外心停止後の最小神経機能障害での1 ヵ月生存率も上昇した。

by otowelt | 2010-03-20 13:50 | 救急

非侵襲的人工呼吸管理は、重症胸部外傷による低酸素血症において酸素療法に比べて挿管率を有意に減少


救急の外傷の現場で、NIPPVを使っているところが想像できないのだが・・・
JATECでは、Airway-Breathingに異常があれば
NIPPVではなくIPPVを推奨しているので、これが世に反映されるのは
もう少し先かもしれない。

Noninvasive Ventilation Reduces Intubation in Chest Trauma-Related Hypoxemia
A Randomized Clinical Trial
CHEST January 2010 vol. 137 no. 1 74-80


背景:
 非侵襲的人工呼吸管理(NIMV)ガイドラインでは、部分的麻酔でも低酸素が続く場合
 胸部外傷の患者にCPAPを用いることをすすめている。
 この推奨は、ランダム化試験がなかったため、エビデンスレベルCとなっている。
 
方法:
 この試験は、single-center randomized clinical trialであり、
 9床のレベル1外傷ICUでおこなわれた。
 対象は受傷48時間以内に酸素療法が始まった患者で、
 Pao2/Fio2<200が8時間以上続くもの。患者は
 高流量酸素とNIMVに割り付けられた。
 プライマリエンドポイントは挿管の発生、セカンダリーエンドポイントは
 入院日数および生存率とした。

結果: 
 25人の患者が登録された段階で、NIMV患者群で有意に挿管頻度が少ないことが
 統計学的に明らかになったため、試験は中止された。
 (酸素群10人[40%] vs NIMV群3人 [12%], P = .02)
 多変量解析によれば、年齢、性別、慢性心不全の存在、APACHEIIスコアが
 NIMVにおける挿管のリスク因子であった。
 在院日数は、NIMV患者で少なかった (14 vs 21 days P = .001)。
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結論:
 非侵襲的人工呼吸管理は、重症胸部外傷による低酸素において
 高流量酸素療法よりも挿管頻度を減らすことが可能である。

by otowelt | 2010-01-31 18:34 | 救急

群発頭痛に高流量酸素療法が有効


救急当直なんかでは群発頭痛なのかどうなのか、うーん
という頭痛に遭遇することがしばしばある。
研修医の頃は、高流量酸素が流行っていたが、これに対する
エビデンスがJAMAから出た。ちなみに酸素療法のおおもとは
Lancet 2:92-98,1952. と古い。

群発頭痛の診断は、以下のごとく行われる。
A. B~Dを満たす発作が5回以上ある
B. 未治療で一側性の重度~極めて重度の頭痛が、眼窩部、眼窩上部
 または側頭部のいずれか1つ以上の部位に、15~180分間持続する。
C. 頭痛と同側に少なくとも以下の1項目を伴う
 1. 結膜充血または流涙 (あるいはその両方)
 2. 鼻閉または鼻漏 (あるいはその両方)
 3. 眼瞼浮腫
 4. 前頭部および顔面の発汗
 5. 縮瞳または眼瞼下垂 (あるいはその両方)
 6. 落ち着きがない、あるいは興奮した様子
D. 発作頻度は1回/2日~8回/日である
E. その他の疾患によらない


High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial.
JAMA. 2009 Dec 9;302(22):2451-7.


方法:
 National Hospital for Neurology and Neurosurgeryで2002~2007年
 にかけて、国際頭痛学会(International Headache Society)の基準で
 群発性頭痛の認められた、109人(18~70歳)について、二重盲無作為化
 プラセボ対照交差試験を行った。被験者はそれぞれ4回の頭痛について、
 高流量酸素治療とプラセボ治療を交互に受けた。

 高流量酸素群は、群発頭痛の発症時に高流量酸素100%を12L/分でマスク吸入。

結果:
 プライマリエンドポイントの、治療開始後15分の痛みの消失が認められた
 割合は、プラセボ群が20%(95%CI:14~26%、148発作)だったのに対し、
 高流量酸素群では78%(95%CI:71~85%、150発作)であった(p<0.001)。

 セカンダリエンドポイントの、治療開始後30分の痛みの消失、
 60分までの痛み軽減スケール、15分後の鎮痛剤服用の有無も
 高流量酸素群がプラセボ群より有意に勝っていた。

結論:
 群発頭痛の治療に高流量酸素療法は有効である。

by otowelt | 2009-12-22 10:43 | 救急

高齢者CPRをしても生存率は上がらない

高齢者のCPRは生存率がなかなか上昇しない。
これはいくつものスタディから明らかである。

今回NEJMに疫学的研究が掲載されたが、
やたら黒人に不利な内容が強調されているのが気になる。。。。

Epidemiologic Study of In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation in the Elderly.
N Engl J Med 2009; 361 : 22-31


背景:
 院内心肺蘇生後の生存率は改善しているのか、あるいは
 患者および病院の特性によって患者の生存を予測するものがあるかどうか
 明らかにされていない.

方法:
 出来高払いメディケアの1992~2005年のデータを調査。
 アメリカの病院でCPRを受けた65歳以上のメディケア受給者を選定した。
 CPRの施行率とCPR後の生存率の動向、および患者レベル・病院レベルでの
 生存退院の予測因子を検討。

結果:
 院内CPR を受けた患者433985例を同定。18.3%(95%CI 18.2~18.5)が
 生存退院した。(結構多いですね)
 1992~2005年で生存率に大きな変化はみられなかった。
 CPRの全施行率は入院1000 件あたり2.73件。
 男性、高齢、多くの併存疾患、介護施設からの入院、で生存率は低下した。
 黒人患者の生存の補正オッズは、患者特性が同様の白人患者より23.6%低かった。
 (95% CI 21.2~25.9)
 黒人患者は CPR 後の生存率が低い病院でCPRを受ける傾向があった。
 
結論:
 1992~2005年において、院内CPR後の生存率に改善はみられなかった。
 CPR後院内で死亡する割合は増加、CPR 後生存して自宅へ退院する患者の割合は減少。
 黒人はCPR を受ける率が高いが、CPR 後の生存率は低かった。

by otowelt | 2009-07-03 00:44 | 救急

オタワ膝関節ルールは小児にも有用

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救命センターで当直していた頃、
足関節のレントゲン撮影はオタワルールでおこなえと教わった。
しかし実際やっている人は、そんなにいない。






●オタワ膝関節ルール
--------------------------------------------------------------------------------
以下のいずれかがあれば膝正面・側面・膝蓋骨軸写を撮影
--------------------------------------------------------------------------------
1.55歳以上
2.膝蓋骨圧痛のみ
3.90度以上曲げられない。
4.外側骨頭に圧痛
5.4歩以上歩けない。
--------------------------------------------------------------------------------


●オタワ足関節ルール
--------------------------------------------------------------------------------
1.外果(腓骨)先端より6cmまでの後方(上方)に圧痛あり
2.内果(脛骨)先端より6cmまでの後方(上方)に圧痛あり
3.第5中足骨基部に圧痛あり
4.舟状骨に圧痛あり
5.受傷直後および来院時に4歩以上歩けない
--------------------------------------------------------------------------------
1.2.のいずれかがあれば足関節のX線2方向(正面・側面)オーダー
3.4.のいずれかがあれば足のX線2方向(正面・斜位)オーダー
5.があれば足関節と足のX線を2方向ずつオーダー
--------------------------------------------------------------------------------
48時間以内であれば感度99.6%



今週のEMJより、The Ottawa knee rule (OKR)についての論文。
小児に適応できるかどうかを検討したもの。

背景:
 OKRは不要なレントゲン撮影を減らすツールとなりうる。
 しかしながら、小児にこれが適応できるかどうかはわかっていない。

目的:
 OKRがよりよい感度と特異度をもっているかを検討するため。

方法:
 過去の英語文献より検討。
 Medline (1950 to date)
 EMBASE (1974 to date)
 CINAHL (1982 to date)
 the Cochrane Library
 Google Scholar (←これも入るんだ(笑))
 小児に対してOKRを使用検討した症例をピックアップ。

結果:
 4つの信頼できるスタディがピックアップされた。
 3つはメタアナリシスで、1130人の小児を含む。ただし、5歳以上。
 陰性尤度比は0.07 (95% CI 0.02 to 0.29)で、
 陽性尤度比は1.94 (95% CI 1.60 to 2.36)、
 感度99% (CI 94.4 to 99.8)、特異度46% (CI 43.0 to 49.1)。
 レントゲン撮影を減らすことができたのは、30~40%にのぼった。

結論:
 OKRは高い感度と適度な特異度でもって5歳以上の小児に適応される。
 しかしながら、5歳以下には有用でない。

by otowelt | 2009-03-29 06:34 | 救急