呼吸器内科医

本の紹介：科学的認知症診療 5Lessons 2018年 11月 10日

　怪物的な医学書に出合いました。認知症の分野には明るくありませんが、おそらく現時点でこの領域随一の医学書であることは間違いないでしょう。まえがきにある「最新の臨床研究や系統的レビュー、すなわち科学的根拠を紹介することに徹しました。」という言葉は、自信に満ち溢れており、頼もしい。


発売日：2018年10月5日
単行本 ： 226ページ
価格 ： 3,000円 （税別）
出版社 ： シーニュ
著者： 小田 陽彦 先生

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　最初の項目のタイトルは「認知症という疾患は存在しない」です。「え？」と思いますよね。読んでみて下さい、その理由が分かります。そこから先は、雪崩のごとく読み進めていきました。自分の浅はかさが恥ずかしくなるくらい、1つ1つのフレーズが心に響きました。

　私の目を惹きつけたのは、まえがきで宣言されていた、エビデンスの数々。よくもまぁここまで臨床研究をご存知だなというくらい、膨大なデータの洪水。そして、1ページに1回は登場するであろう認知症診療に対する深い洞察。豊富な経験があってこその、ズッシリと重みある言葉たち。数えきれないくらいガツンとパンチをもらったので、一部抜粋して紹介します。

　「この人はアルツハイマー病、と臨床診断すると、その病名が終末期まで独り歩きする傾向がありますが、臨床診断は症状から病理診断を予想する行為に過ぎないという事実を医師自身が認識しておく必要があります。」

　「外してはいけない大原則は、告知は技術的に不可能、という点です。認知症性疾患の確定診断は病理診断でなされますが、現行の臨床診断基準は不完全で、しばしば病理診断と一致しないことがわかっています。」

　「認知症診療はしばしば難しいですが、難しくさせている原因の1つは医療者側の知識不足であり、ある当事者の言葉を借りるならば人災という側面もあることは否定できないと思います。」　

　「アリセプト®やメマリー®ってぶっちゃけエビデンスどうなの？」と思っている内科医は多いと思いますが、認知症に関するこうした疑問のほぼ全てを、科学的根拠でもってこの本が解決してくれるはずです。

　全体的に、余白がものすごく狭い。シーニュならではのこだわりでしょう。226ページですが、おそらく一般的な医学書350ページぶんくらいの内容はあるでしょう。ちょっと藤本社長、3,000円っていくらなんでも安すぎないですか？

　認知症の患者さんを診ることがある、すべての医師が持っておくべき一冊です。とりわけ、総合診療科畑の人たちにとっては、最高のリファレンスブックとなるでしょう。自信をもってオススメできます。

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本の紹介：プライマリ・ケア医のための糖尿病診療入門 2018年 10月 27日

　私たち呼吸器専門医にとって、糖尿病は薬が多くてわかりにくい。敬遠している人も多いと思います。ステロイドが入っている患者さんの糖尿病管理を専門家にお願いすることもしばしばです。
　

発売日：2018年10月26日
単行本 ： 232ページ
価格 ： 3,800円 （税抜）
出版社 ： 日経BP社
著者： 岩岡秀明 先生

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　紹介させていただくのは、糖尿病の世界では名の知られた岩岡先生の書籍です。この本、珍しいことに対談で結構なページが割かれているんです。コラム扱いのポジションですが、全体の3～4分の1くらいは対談という印象です。私は、たとえば医学書院の医学界新聞がよくやっているような対談企画が好きです。医療従事者同士が話しているのを見聞きすると、記憶に残りやすいんですよね。説得力やリアリティがある。対談に参加されているのは藤沼康樹先生、南郷栄秀先生、徳田安春先生、高瀬義昌先生というビッグネームです。

　われわれ門外漢にとって最も重要な章は第4章の「糖尿病治療薬を知る」です。メトホルミンが第一選択にであることは知られていますが、最近処方が増えてきたSGLT2阻害薬などの新しい薬剤の注意点などが書かれています。プライマリ・ケア医向けの糖尿病の書籍はこれまで岩岡先生がたくさん書かれてきましたが、最新の知識をここでアップデートしておくとよいでしょう。また、第10章の「レセプト査定される処方」は、保険医必読です。これは岩岡先生がよくFacebookで「こういう処方は査定されるんです」という啓蒙をされているので、オリジナリティがありますね。自分の専門分野でも、どういう処方が査定されやすいのか知らない人が多いですし。DPP-4阻害薬の併用や多剤併用といったピットホールが具体例を挙げて記載されています。
　
　タイトル通り、プライマリ・ケア医向けの難易度で、章ごとに対談が散りばめられているので、スラスラと読み進めることができると思います。

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ベッドサイド処置時の1％リドカイン注入前同液表面使用は疼痛軽減に有効 2018年 05月 15日

　個人的にやってみたことがあるのですが、注入前に皮膚表面に1％リドカインを塗り付けてもこすっても、あまり変わらなかった印象があります。10mL全部使うことはないので、最初に1-2mL使うという戦略はいいかもしれませんが。

Bhakti K. Patel, et al.
Comparison of Two Lidocaine Administration Techniques on Perceived Pain from Bedside Procedures: A Randomized Clinical Trial
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.018

背景：
　リドカインは処置時の疼痛軽減に用いられるが、注入によって逆に痛みを誘発してしまうことがある。疼痛の知覚は、非薬物的な刺激、たとえば温度やタッチングなどで疼痛閾値を上げることで修飾可能である。われわれは、リドカイン注入前に皮膚に滴下することで、皮膚表面を冷却あるいは接触し、疼痛知覚を軽減することができるのではないかと考えた。

方法：
　われわれは、2011年2月から2015年3月までに処置を必要として紹介された患者にランダム化比較試験を実施した。全患者は、1％のリドカイン注射を受けた。介入群に割り付けられた患者は、リドカイン注入前に1～2mLのリドカイン皮膚散布を受けた。この研究の介入について患者には盲検化された。プライマリアウトカムは処置による疼痛の程度とし、VASの平均を用いた。

結果：
　481人の患者がランダム化された。プライマリアウトカムである疼痛は介入群のほうがVASスコアが良好であった（16.6±24.8mm vs 12.2±19.4mm、p=0.03）。サブグループ解析において、疼痛スコアはPICC挿入患者において主に改善がみられた(18.8±25.6mm vs 12.2±18.2mm; p=0.02)。

結論：
　総じてベッドサイドの処置で疼痛の報告は少ないものの、リドカインを皮膚表面に事前に用いることでさらなる疼痛の軽減が期待される。

出版のお知らせ：非呼吸器科医へささげる 呼吸器診療に恐怖を感じなくなる本 2018年 04月 20日

　2018年4月23日に「非呼吸器科医へささげる 呼吸器診療に恐怖を感じなくなる本」が発売されます。しかし、すでになぜかAmazonではもう発売されていました。


発売日：2018年4月23日
単行本 ： 202ページ
価格 ： 3,400円 （税抜）
出版社 ： 金芳堂
著者 ： 倉原 優　（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科）

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　呼吸器内科にあまり関与することがない非呼吸器科医向けに書いたものですが、表紙の格式高さとはウラハラに、かなりハッチャけた読み物になっています。吸入薬はぶっちゃけどれがよいのか、肺癌の今の治療を簡単に書くとどうか、といった極めてベーシックなポイントを説明させていただいています。呼吸器内科に慣れているドクター向けの書籍ではありませんので、ご注意ください。

　なお、チョイ悪呼吸器内科医ドクターぱるもんと、婚活中の非呼吸器科医ひっこ先生が繰り広げるくだらないコントが結構な割合を占めております。関西人が書いた医学書ということで、ご海容いただきますようお願い申し上げます。

咽頭痛に対する単回低用量のステロイドは疼痛を軽減する 2017年 11月 02日

　咽頭炎に対するステロイドは、いちおう保険適用上問題ないみたいです。

Behnam Sadeghirad, et al.
Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials
BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3887

目的：
　咽頭痛の治療に対してステロイドを用いることの利益と有害性を調べること。

デザイン：
　ランダム化比較試験のシステマティックレビューおよびメタアナリシス。

データ：
　Medline、Embase、CochraneCENTRALの電子データベースで2017年5月までのランダム化比較試験データを抽出。

研究：
　5歳以上の救急部を受診した急性扁桃炎、咽頭炎、咽頭痛の患者に対して、通常ケアにステロイドを加えたランダム化比較試験を対象とした。言語や出版ステータスは問わなかった。

結果：
　10研究1426人が対象となった。単回の低用量ステロイドを投与された患者（もっともよくみられたのは経口デキサメタゾンを最大10mg使用）は、24時間後(相対リスク2.2, 95%信頼区間1.2 to 4.3; リスク差12.4%)、48時間後(相対リスク1.5, 95％信頼区間1.3 to 1.8; リスク差18.3%)の疼痛緩和が得られやすかった。（文献より引用）

　発症から疼痛緩和までの平均時間は、ステロイド投与によって4.8時間早くなった(95%信頼区間−1.9 to −7.8)。発症から疼痛の完全寛解までの平均時間は、ステロイド投与によって11.1時間早くなった(95％信頼区間−0.4 to −21.8)。24時間時点での疼痛緩和のVASスコア減少は、ステロイド投与群で大きかった(平均差1.3, 95%信頼区間0.7 to 1.9)。10研究のうち9つが副作用に関して報告していた。6研究は副作用について触れられておらず、3研究はわずかだが副作用に触れられていた。その多くが疾患の合併症であり、両群とも同等だった。

結論：
　単回低用量のステロイド投与は、重篤な有害事象を増やすことなく咽頭痛の軽減に有用である。

坐骨神経痛に対するリリカ®はプラセボと同等の鎮痛効果 2017年 03月 27日

　椎間板ヘルニアもちなのですが、リリカ®を服用していた時期もありました。なんだか悲しい（笑）
　帯状疱疹はともかくとして、神経痛には疑問符がつきますね。

Stephanie Mathieson, et al.
Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica
N Engl J Med 2017; 376:1111-1120

背景：
　坐骨神経痛は障害をもたらしうる症候であり、薬物治療のエビデンスは限られている。プレガバリンは、一部の神経障害性疼痛に有効とされている。本研究では、プレガバリンによって坐骨神経痛の強さが減少するかどうか調べた。

方法：
　坐骨神経痛がある患者を対象に、プレガバリンのランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。患者を、最長8週間プレガバリンを投与する群と、プラセボを投与する群にランダムに割り付けた。プレガバリンの開始用量は150mg/日で、その後最大600mg/日まで漸増調整した。プライマリアウトカムは、8週時点の10ポイントスケール下肢痛強度スコア（痛みなしが0点、最大の痛みが10点）とした。この強度スコアは52 週の時点でも評価した。セカンダリアウトカムは試験期間中（1年間）の障害の程度、腰痛の強さ、QOLなどとした。

結果：
　209人をランダム化し、108人がプレガバリン群、101人がプラセボ群に割り付けられた。ランダム化後、プレガバリン群の2例が解析から除外された。8週時点で、非補正下肢痛強度スコアの平均は、プレガバリン群3.7、プラセボ群3.1だった（補正差平均0.5、95%信頼区間－0.2～1.2、P＝0.19）。52週時点でも、プレガバリン群3.4、プラセボ群3.0と有意差はなかった（補正差平均0.3、95%信頼区間－0.5～1.0、P＝0.46）。セカンダリアウトカムについても群間差は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群で227件、プラセボ群で124件報告された（プレガバリンによるめまいが多かった）。

結論：
　プラセボと比較して、8週間のプレガバリン投与は坐骨神経痛に関連する下肢痛を軽減させず、その他の評価項目にも有意な改善は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群のほうがプラセボ群より有意に多かった。



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書籍紹介：かぜ診療マニュアル 第2版 2017年 02月 12日

　「かぜ診療マニュアル第2版」が400ページと分厚くなってリニューアルされました。第1版を持っていようと持っていまいと、断言できるのは「つべこべ言わず今すぐ買え」ということです。特にかぜ症候群を第一線で診ることが多い人は、マストバイ・マストリードです。なんとなく総合感冒薬やレスピラトリーキノロンを処方している医師は、これを読まなければこの先も間違った医師人生を送りかねません。


　コラムの充実度が良い意味で恐ろしい。アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャーの嵐。また、しくじり先生にあやかって「筆者のしくじり」というコラムが追加になっています。

　「かぜ」って難しいですよね。よほど深く勉強していないと、なかなかこんな本は書けないと思います。市中肺炎のことをレクチャーしてくれる指導医はいても、かぜのことをレクチャーできる指導医はなかなかいません。この本は、かぜ診療のノウハウを惜しみなく出しているレクチャーが200回分くらい詰まった一冊です。

　初期研修医時代、私が総合診療科をローテートしているときの指導医だったのが山本舜悟先生です。落ち着いた立ち居振舞いの中に熱い闘志がみなぎっている先生で、右も左も分からぬヒヨコ研修医にとってあれが一般的な医療だと思っていました。しかし、後に音羽病院でかなりレベルの高い診療を目の当たりにしていたことを知り、タイムマシンに乗って過去に戻れないものかと悔やんだものです。

　以前当ブログで紹介した、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして」を書いた上田剛士先生や「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」を書いた高岸勝繁先生も同じ時期に音羽病院に属していました。切磋琢磨する医師たちがすし詰め状態でゴッタガエしていた環境で過ごした日々は、私の人生の中でいまだに光り輝いています。




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成人重症患者に対して新鮮赤血球を輸血してもアウトカムは不変 2015年 04月 27日

　私も抗がん剤を毎日使っているため、興味深い報告です。

Jacques Lacroix, et al.
Age of Transfused Blood in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2015; 372:1410-1418

背景：
　重症患者の輸血に新鮮赤血球を使用することで、長期保存に由来する細胞変性毒性や生物活性物質蓄積リスクは最低限に抑えられる。また、輸血による酸素供給能が向上し、アウトカムが改善する可能性がある。

方法：
　この多施設共同ランダム化化盲検試験において、成人重症患者を保存期間8日未満の新鮮赤血球輸血群と、標準的輸血群（血液バンク保存赤血球のうちもっとも古いもの）にランダムに割り付けた。プリイマリアウトカムは90日死亡率。

結果：
　2009年3月から2014年5月までの間、カナダとヨーロッパの64施設において合計1211人を新鮮輸血群に、1219人を標準的輸血群にランダムに割り付けた。赤血球の平均保存期間は、新鮮輸血群で6.1±4.9 日、標準的輸血群で22.0±8.4 日だった（P＜0.001）。90日時点で新鮮輸血群の448人（37.0%）と、標準輸血群の430人（35.3%）が死亡した（リスク差絶対値1.7％ポイント、95%信頼区間－2.1～5.5）。生存解析では、標準輸血群と比較した新鮮輸血群における死亡ハザード比は1.1（95%信頼区間0.9～1.2）だった（P＝0.38）。

結論：
　本研究における成人重症患者では、新鮮赤血球を輸血しても、標準的に供給される赤血球を輸血した場合と比べて90日死亡率は低下しなかった。

早期にピーナッツを摂取すれば、ピーナッツアレルギーは回避できる？ 2015年 02月 27日

　NEJMから、アレルギーに関する興味深い論文です。

George Du Toit, et al.
Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy.
N Engl J Med 2015; 372:803-813

背景：
　西欧では小児のピーナッツアレルギーの有病率がここ10年で倍増している。また、ピーナッツアレルギーはアフリカやアジアでもみられるようになってきた。そこでわれわれは、ピーナッツアレルギーのリスクが高い乳児におけるアレルギーの発症の予防に対して、ピーナッツを摂取する方法と摂取を回避する方法のどちらが有効かを調べた。

方法：
　重度の湿疹、卵アレルギー、またはその両方を有する乳児640人を、生後60ヶ月までの間、ピーナッツを摂取する群（ピーナッツ群）と、摂取を回避する群（回避群）にランダムに割り付けた。対象となった小児は、生後4ヶ月以上11ヶ月未満だった。
　プリックテストによるピーナッツ抽出物への反応の有無によって、測定可能な膨疹が観察されなかったコホートと、直径1～4mm膨疹が観察されたコホートに層別化し、ランダム化した。
　プライマリアウトカムは、生後60ヶ月時点でピーナッツアレルギーを有する参加者の割合とし、コホートごとに独立に評価した。

結果：
　プリックテストがベースラインで陰性だったITT530人では、生後60ヶ月時のピーナッツアレルギー有病率は、回避群13.7%、ピーナッツ群1.9%であった（P＜0.001）。プリックテスト陽性であったITT98人では、同様に回避群35.3%、ピーナッツ群10.6%であった（P＝0.004）。重篤な有害事象には群間差はなかった。
　ピーナッツ特異的IgG4抗体の上昇はピーナッツ群でみられ、回避群では同IgE 抗体価の上昇がみられた。プリックテストでの膨疹がより大きいこと、ピーナッツ特異的IgG4/IgE比がより小さいことは、ピーナッツアレルギーの発症と関連していた。

結論：
　ピーナッツに対するアレルギーのリスクが高い小児において、ピーナッツの摂取を早期に開始することで、アレルギーの発症頻度が有意に低下する。

ナトリウムの過剰摂取と血圧の関連 2014年 08月 15日

　非線形ではあるものの、特に高齢者では過剰摂取に注意が必要のようです。私も最近はラーメンやおやつを控えるようにしています。

Andrew Mente, et al.
Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure
N Engl J Med 2014; 371:601-611

背景：
　ナトリウムの過剰摂取と血圧上昇との関連がこれまでに報告されている。この関連が、ナトリウムとカリウムの摂取量によってそれぞれ異なるのか、集団によって異なるのかどうか不明である。

方法：
　合計18ヶ国の成人102216人を調査した。早朝空腹時の尿検体（スポット）から24時間尿中ナトリウム、尿中カリウムの排泄量を推定し、これを成人摂取量のサロゲートマーカーとして用いた。電解質の排泄量と自動血圧計による血圧との関連性を評価した。

結果：
　回帰分析によると、推定ナトリウム排泄量が1g増加するごとに収縮期血圧は2.11mmHg、拡張期血圧は 0.78mmHg上昇した（いずれもP<0.001）。この相関は、ナトリウムの摂取量が多いほど顕著であった（ナトリウム排泄量＞5g/日で1gあたり収縮期血圧は2.58mmHg上昇、3～5g/日で1gあたり1.74 mmHg上昇、＜3 g/日で1gあたり0.74mmHg上昇、P＜0.001）。
　相関の勾配は、高血圧者が非高血圧者より急峻で、ベースラインの年齢が高いほど大きくなった（＞55 歳：1gあたり2.97mmHg、45～55 歳：1gあたり2.43mmHg、＜45歳：1gあたり1.96mmHg、P＜0.001）。
　カリウム排泄量と収縮期血圧には負の相関が観察された。ナトリウム同様、高血圧者や高齢であるほど相関は顕著であった（P＜0.001）。

結論：
　ナトリウムとカリウムの成人の推定摂取量と血圧に非線形の相関が観察された。