呼吸器内科医

ベッドサイド処置時の1％リドカイン注入前同液表面使用は疼痛軽減に有効 2018年 05月 15日

　個人的にやってみたことがあるのですが、注入前に皮膚表面に1％リドカインを塗り付けてもこすっても、あまり変わらなかった印象があります。10mL全部使うことはないので、最初に1-2mL使うという戦略はいいかもしれませんが。

Bhakti K. Patel, et al.
Comparison of Two Lidocaine Administration Techniques on Perceived Pain from Bedside Procedures: A Randomized Clinical Trial
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.018

背景：
　リドカインは処置時の疼痛軽減に用いられるが、注入によって逆に痛みを誘発してしまうことがある。疼痛の知覚は、非薬物的な刺激、たとえば温度やタッチングなどで疼痛閾値を上げることで修飾可能である。われわれは、リドカイン注入前に皮膚に滴下することで、皮膚表面を冷却あるいは接触し、疼痛知覚を軽減することができるのではないかと考えた。

方法：
　われわれは、2011年2月から2015年3月までに処置を必要として紹介された患者にランダム化比較試験を実施した。全患者は、1％のリドカイン注射を受けた。介入群に割り付けられた患者は、リドカイン注入前に1～2mLのリドカイン皮膚散布を受けた。この研究の介入について患者には盲検化された。プライマリアウトカムは処置による疼痛の程度とし、VASの平均を用いた。

結果：
　481人の患者がランダム化された。プライマリアウトカムである疼痛は介入群のほうがVASスコアが良好であった（16.6±24.8mm vs 12.2±19.4mm、p=0.03）。サブグループ解析において、疼痛スコアはPICC挿入患者において主に改善がみられた(18.8±25.6mm vs 12.2±18.2mm; p=0.02)。

結論：
　総じてベッドサイドの処置で疼痛の報告は少ないものの、リドカインを皮膚表面に事前に用いることでさらなる疼痛の軽減が期待される。

出版のお知らせ：非呼吸器科医へささげる 呼吸器診療に恐怖を感じなくなる本 2018年 04月 20日

　2018年4月23日に「非呼吸器科医へささげる 呼吸器診療に恐怖を感じなくなる本」が発売されます。しかし、すでになぜかAmazonではもう発売されていました。


発売日：2018年4月23日
単行本 ： 202ページ
価格 ： 3,400円 （税抜）
出版社 ： 金芳堂
著者 ： 倉原 優　（国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科）

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　呼吸器内科にあまり関与することがない非呼吸器科医向けに書いたものですが、表紙の格式高さとはウラハラに、かなりハッチャけた読み物になっています。吸入薬はぶっちゃけどれがよいのか、肺癌の今の治療を簡単に書くとどうか、といった極めてベーシックなポイントを説明させていただいています。呼吸器内科に慣れているドクター向けの書籍ではありませんので、ご注意ください。

　なお、チョイ悪呼吸器内科医ドクターぱるもんと、婚活中の非呼吸器科医ひっこ先生が繰り広げるくだらないコントが結構な割合を占めております。関西人が書いた医学書ということで、ご海容いただきますようお願い申し上げます。

咽頭痛に対する単回低用量のステロイドは疼痛を軽減する 2017年 11月 02日

　咽頭炎に対するステロイドは、いちおう保険適用上問題ないみたいです。

Behnam Sadeghirad, et al.
Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials
BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3887

目的：
　咽頭痛の治療に対してステロイドを用いることの利益と有害性を調べること。

デザイン：
　ランダム化比較試験のシステマティックレビューおよびメタアナリシス。

データ：
　Medline、Embase、CochraneCENTRALの電子データベースで2017年5月までのランダム化比較試験データを抽出。

研究：
　5歳以上の救急部を受診した急性扁桃炎、咽頭炎、咽頭痛の患者に対して、通常ケアにステロイドを加えたランダム化比較試験を対象とした。言語や出版ステータスは問わなかった。

結果：
　10研究1426人が対象となった。単回の低用量ステロイドを投与された患者（もっともよくみられたのは経口デキサメタゾンを最大10mg使用）は、24時間後(相対リスク2.2, 95%信頼区間1.2 to 4.3; リスク差12.4%)、48時間後(相対リスク1.5, 95％信頼区間1.3 to 1.8; リスク差18.3%)の疼痛緩和が得られやすかった。（文献より引用）

　発症から疼痛緩和までの平均時間は、ステロイド投与によって4.8時間早くなった(95%信頼区間−1.9 to −7.8)。発症から疼痛の完全寛解までの平均時間は、ステロイド投与によって11.1時間早くなった(95％信頼区間−0.4 to −21.8)。24時間時点での疼痛緩和のVASスコア減少は、ステロイド投与群で大きかった(平均差1.3, 95%信頼区間0.7 to 1.9)。10研究のうち9つが副作用に関して報告していた。6研究は副作用について触れられておらず、3研究はわずかだが副作用に触れられていた。その多くが疾患の合併症であり、両群とも同等だった。

結論：
　単回低用量のステロイド投与は、重篤な有害事象を増やすことなく咽頭痛の軽減に有用である。

坐骨神経痛に対するリリカ®はプラセボと同等の鎮痛効果 2017年 03月 27日

　椎間板ヘルニアもちなのですが、リリカ®を服用していた時期もありました。なんだか悲しい（笑）
　帯状疱疹はともかくとして、神経痛には疑問符がつきますね。

Stephanie Mathieson, et al.
Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica
N Engl J Med 2017; 376:1111-1120

背景：
　坐骨神経痛は障害をもたらしうる症候であり、薬物治療のエビデンスは限られている。プレガバリンは、一部の神経障害性疼痛に有効とされている。本研究では、プレガバリンによって坐骨神経痛の強さが減少するかどうか調べた。

方法：
　坐骨神経痛がある患者を対象に、プレガバリンのランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。患者を、最長8週間プレガバリンを投与する群と、プラセボを投与する群にランダムに割り付けた。プレガバリンの開始用量は150mg/日で、その後最大600mg/日まで漸増調整した。プライマリアウトカムは、8週時点の10ポイントスケール下肢痛強度スコア（痛みなしが0点、最大の痛みが10点）とした。この強度スコアは52 週の時点でも評価した。セカンダリアウトカムは試験期間中（1年間）の障害の程度、腰痛の強さ、QOLなどとした。

結果：
　209人をランダム化し、108人がプレガバリン群、101人がプラセボ群に割り付けられた。ランダム化後、プレガバリン群の2例が解析から除外された。8週時点で、非補正下肢痛強度スコアの平均は、プレガバリン群3.7、プラセボ群3.1だった（補正差平均0.5、95%信頼区間－0.2～1.2、P＝0.19）。52週時点でも、プレガバリン群3.4、プラセボ群3.0と有意差はなかった（補正差平均0.3、95%信頼区間－0.5～1.0、P＝0.46）。セカンダリアウトカムについても群間差は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群で227件、プラセボ群で124件報告された（プレガバリンによるめまいが多かった）。

結論：
　プラセボと比較して、8週間のプレガバリン投与は坐骨神経痛に関連する下肢痛を軽減させず、その他の評価項目にも有意な改善は観察されなかった。有害事象はプレガバリン群のほうがプラセボ群より有意に多かった。



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書籍紹介：かぜ診療マニュアル 第2版 2017年 02月 12日

　「かぜ診療マニュアル第2版」が400ページと分厚くなってリニューアルされました。第1版を持っていようと持っていまいと、断言できるのは「つべこべ言わず今すぐ買え」ということです。特にかぜ症候群を第一線で診ることが多い人は、マストバイ・マストリードです。なんとなく総合感冒薬やレスピラトリーキノロンを処方している医師は、これを読まなければこの先も間違った医師人生を送りかねません。


　コラムの充実度が良い意味で恐ろしい。アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャー、アドバンストレクチャーの嵐。また、しくじり先生にあやかって「筆者のしくじり」というコラムが追加になっています。

　「かぜ」って難しいですよね。よほど深く勉強していないと、なかなかこんな本は書けないと思います。市中肺炎のことをレクチャーしてくれる指導医はいても、かぜのことをレクチャーできる指導医はなかなかいません。この本は、かぜ診療のノウハウを惜しみなく出しているレクチャーが200回分くらい詰まった一冊です。

　初期研修医時代、私が総合診療科をローテートしているときの指導医だったのが山本舜悟先生です。落ち着いた立ち居振舞いの中に熱い闘志がみなぎっている先生で、右も左も分からぬヒヨコ研修医にとってあれが一般的な医療だと思っていました。しかし、後に音羽病院でかなりレベルの高い診療を目の当たりにしていたことを知り、タイムマシンに乗って過去に戻れないものかと悔やんだものです。

　以前当ブログで紹介した、「ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして」を書いた上田剛士先生や「ホスピタリストのための内科診療フローチャート」を書いた高岸勝繁先生も同じ時期に音羽病院に属していました。切磋琢磨する医師たちがすし詰め状態でゴッタガエしていた環境で過ごした日々は、私の人生の中でいまだに光り輝いています。




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成人重症患者に対して新鮮赤血球を輸血してもアウトカムは不変 2015年 04月 27日

　私も抗がん剤を毎日使っているため、興味深い報告です。

Jacques Lacroix, et al.
Age of Transfused Blood in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2015; 372:1410-1418

背景：
　重症患者の輸血に新鮮赤血球を使用することで、長期保存に由来する細胞変性毒性や生物活性物質蓄積リスクは最低限に抑えられる。また、輸血による酸素供給能が向上し、アウトカムが改善する可能性がある。

方法：
　この多施設共同ランダム化化盲検試験において、成人重症患者を保存期間8日未満の新鮮赤血球輸血群と、標準的輸血群（血液バンク保存赤血球のうちもっとも古いもの）にランダムに割り付けた。プリイマリアウトカムは90日死亡率。

結果：
　2009年3月から2014年5月までの間、カナダとヨーロッパの64施設において合計1211人を新鮮輸血群に、1219人を標準的輸血群にランダムに割り付けた。赤血球の平均保存期間は、新鮮輸血群で6.1±4.9 日、標準的輸血群で22.0±8.4 日だった（P＜0.001）。90日時点で新鮮輸血群の448人（37.0%）と、標準輸血群の430人（35.3%）が死亡した（リスク差絶対値1.7％ポイント、95%信頼区間－2.1～5.5）。生存解析では、標準輸血群と比較した新鮮輸血群における死亡ハザード比は1.1（95%信頼区間0.9～1.2）だった（P＝0.38）。

結論：
　本研究における成人重症患者では、新鮮赤血球を輸血しても、標準的に供給される赤血球を輸血した場合と比べて90日死亡率は低下しなかった。

ナトリウムの過剰摂取と血圧の関連 2014年 08月 15日

　非線形ではあるものの、特に高齢者では過剰摂取に注意が必要のようです。私も最近はラーメンやおやつを控えるようにしています。

Andrew Mente, et al.
Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure
N Engl J Med 2014; 371:601-611

背景：
　ナトリウムの過剰摂取と血圧上昇との関連がこれまでに報告されている。この関連が、ナトリウムとカリウムの摂取量によってそれぞれ異なるのか、集団によって異なるのかどうか不明である。

方法：
　合計18ヶ国の成人102216人を調査した。早朝空腹時の尿検体（スポット）から24時間尿中ナトリウム、尿中カリウムの排泄量を推定し、これを成人摂取量のサロゲートマーカーとして用いた。電解質の排泄量と自動血圧計による血圧との関連性を評価した。

結果：
　回帰分析によると、推定ナトリウム排泄量が1g増加するごとに収縮期血圧は2.11mmHg、拡張期血圧は 0.78mmHg上昇した（いずれもP<0.001）。この相関は、ナトリウムの摂取量が多いほど顕著であった（ナトリウム排泄量＞5g/日で1gあたり収縮期血圧は2.58mmHg上昇、3～5g/日で1gあたり1.74 mmHg上昇、＜3 g/日で1gあたり0.74mmHg上昇、P＜0.001）。
　相関の勾配は、高血圧者が非高血圧者より急峻で、ベースラインの年齢が高いほど大きくなった（＞55 歳：1gあたり2.97mmHg、45～55 歳：1gあたり2.43mmHg、＜45歳：1gあたり1.96mmHg、P＜0.001）。
　カリウム排泄量と収縮期血圧には負の相関が観察された。ナトリウム同様、高血圧者や高齢であるほど相関は顕著であった（P＜0.001）。

結論：
　ナトリウムとカリウムの成人の推定摂取量と血圧に非線形の相関が観察された。

高齢者に対する身体活動プログラムは健康教育プログラムよりも有効 2014年 07月 02日

　高齢者に対するリハビリテーションの有効性と重要性を示したJAMAの論文です。

Pahor M, et al.
Effect of structured physical activity on prevention of major mobility disability in older adults: the LIFE study randomized clinical trial.
JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2387-96.

背景：
　高齢者では運動機能が低下することはよくある。またこれは疾病罹患、入院率、機能障害、死亡の独立リスク因子である。身体活動によって運動機能障害を防止することができるかもしれないという研究はあるが、これらの効果について検証した臨床試験は存在しない。

目的：
　主要な運動機能障害のリスクを軽減する上で、長期間の身体活動プログラムが健康教育プログラムよりも効果的であるという仮説を検証する。

方法：
　このLIFE試験は、2010年2月から2011年12月まで行われた多施設共同ランダム化比較試験である。2013年12月にフォローアップを終了した。アウトカム解析者はいずれの介入群に登録者が組み込まれたか盲検化された。参加者はアメリカ国内の8施設において、都市部、準都市部、郊外から登録された。われわれは、身体的機能制限を有する70～89歳の1635人の男女を登録した。身体的機能制限はSPPB：Short Physical Performance Batteryにおいて9点以下としたが、登録者は400mは歩行可能であると条件づけた。
　身体活動プログラムを受ける群（818人）では、施設で週2回および自宅で週3回の運動をおこなった。週150分の歩行、筋力訓練、ストレッチ、バランストレーニングなどが個別に設定された。一方、健康教育プログラム群（817人）では、高齢者に関するトピックやストレッチ運動についてのワークショップ教育のみが実施された。
　プライマリアウトカムは400mの歩行ができなくなること（運動機能障害の発生）とした。

結果：
　2.6年間の観察期間中に運動機能障害はリハビリ群とコントロール群で30.1% vs. 35.5%に発生した（ハザード比0.82、95%信頼区間0.69～0.98、p=0.03）。遷延性の運動機能障害の頻度は14.7% vs. 19.8%だった（ハザード比0.72、95％信頼区間0.57～0.91、p=0.06）。（文献より引用：主要な運動機能障害と遷延性運動機能障害）

　重篤な有害事象は、運動活動介入群の404人（49.4％）に、健康教育群の373人（45.7％）にみられた（リスク比1.08、95%信頼区間0.98～1.20）。

結論：
　健康教育プログラムと比較して、中等度の強度を有する身体活動プログラムは高齢者において身体機能障害を2.6年にわたり予防することができた。とりわけ機能障害を起こしやすい高齢者において、こういったプログラムは有益であろう。

スギ花粉症に対する減感作療法：シダトレン®の使用について 2014年 03月 13日

　シダトレン®の講習会を受講した医師も多いと思いますが、今月からようやくe-learningが開始されます（両方受けないと処方できません）。

　鳥居薬品から販売されるシダトレン®は、ご存知の通りスギ花粉由来のアレルゲンを含む液を舌下投与する薬剤です。ただし、まれではあるものの重篤なアレルギー（アナフィラキシー）の発現が懸念されています。そのため、安全対策の観点から処方するためには条件があります。

●承認条件

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　舌下投与による減感作療法に関する十分な知識・経験を持つ医師によってのみ処方・使用されるとともに、本剤のリスク等について十分に管理・説明できる医師・医療機関のもとでのみ用いられ、薬局においては調剤前に当該医師・医療機関を確認した上で調剤がなされるよう、製造販売にあたって必要な措置を講じること。

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そのため主治医は、事前に関連学会が主催する「舌下免疫療法（減感作療法）の講習会」を受講修了し、続いて「シダトレン適正使用eラーニング」を受講修了した後、「シダトレン適正使用eテスト」に合格することで「受講修了医師」として登録される必要があります。また、調剤薬局では調剤前にこれが確認されます。｢受講修了医師｣の確認（①医師名またはシダトレン受講修了医師番号、②医療機関名）を行い、いずれか一方でも確認できなかった場合は、調剤ができません。　また、シダトレンを処方するためには「シダトレン適正使用eラーニング」を受講修了した後、「シダトレン適正使用eテスト」合格後に、シダトレンを処方される医療機関の登録を行う必要があります。この医療機関はアナフィラキシー等の緊急時対応可能であることの確認および登録が必要となります。

　なお、呼吸器内科医として知っておかねばならないのはシダトレンに関する以下の禁忌です。

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⒈ 本剤の投与によりショックを起こしたことのある患者
⒉ 重症の気管支喘息患者
〔本剤の投与により喘息発作を誘発するおそれがある。〕
⒊ 悪性腫瘍、または免疫系に影響を及ぼす全身性疾患（例えば自己免疫疾患、免疫複合体疾患、または免疫不全症等）
〔免疫系に異常がある場合、本剤の有効性、安全性に影響を与えるおそれがある。また本剤の投与によりこれらの疾患に影響を与えるおそれがある。〕

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Dr. Houseのドラマによって診断できたコバルト中毒の一例 2014年 02月 13日

　Dr. Houseは私も好んでよく見ていました。極めてレベルの高い医療ドラマですね。日本でもああいったドラマを放送できるようになって欲しいものです。

Kirsten Dahms, et al.
Cobalt intoxication diagnosed with the help of Dr House
The Lancet, Volume 383, Issue 9916, Page 574, 8 February 2014 　2012年5月のことだった、55歳の男性がわれわれのクリニックに重症心不全のために紹介されてきた（NYHA IV度）。彼のBNPは1053 ng/Lにまで上昇しており(正常値<55 ng/L)、心エコー検査でEFは25％にまで低下していた。彼は人工股関節手術以外に大きな既往歴はないが、付け加えるとするならば、彼は聴覚障害と視力障害があること、甲状腺機能低下症、逆流性食道炎を有していた。心臓カテーテル検査では、冠動脈疾患は否定的であり、心筋症が心不全の原因ではないかと考えた。彼の縦隔および鼠径リンパ節は腫大していた。
　彼は2010年11月に、傷ついたceramic-on-ceramicの人工関節からmetal-on-polyethyleneの人工関節に再置換されていた。われわれが医学生の講義で用いているDr. Houseシリーズの中に、これらの症状に合致する例を検索したところ、シーズン7第11話に合致するものがあった（Season 7 #11 FAMILY PRACTICE）。それがコバルト中毒である。われわれは股関節の放射線学的検査とコバルトとクロムの測定を行った。その結果、血液検査においてコバルトとクロムが極度に上昇していた（それぞれ正常値の1000倍、100倍）。われわれは、2,3-ジメルカプトプロパン-1-スルホン酸ナトリウムによる治療を導入した。そして新しいセラミック製の人工股関節に再々置換をおこない、植込み型除細動器を挿入した。置換術時、残存セラミック片によって人工関節頭はひどく傷ついていた。
　置換術ののち患者のコバルトおよびクロム濃度は低下し、患者は回復した。しかしながら、彼の聴覚障害・視力障害はほとんど回復しなかった。