呼吸器内科医

成人重症患者に対して新鮮赤血球を輸血してもアウトカムは不変 2015年 04月 27日

　私も抗がん剤を毎日使っているため、興味深い報告です。

Jacques Lacroix, et al.
Age of Transfused Blood in Critically Ill Adults
N Engl J Med 2015; 372:1410-1418

背景：
　重症患者の輸血に新鮮赤血球を使用することで、長期保存に由来する細胞変性毒性や生物活性物質蓄積リスクは最低限に抑えられる。また、輸血による酸素供給能が向上し、アウトカムが改善する可能性がある。

方法：
　この多施設共同ランダム化化盲検試験において、成人重症患者を保存期間8日未満の新鮮赤血球輸血群と、標準的輸血群（血液バンク保存赤血球のうちもっとも古いもの）にランダムに割り付けた。プリイマリアウトカムは90日死亡率。

結果：
　2009年3月から2014年5月までの間、カナダとヨーロッパの64施設において合計1211人を新鮮輸血群に、1219人を標準的輸血群にランダムに割り付けた。赤血球の平均保存期間は、新鮮輸血群で6.1±4.9 日、標準的輸血群で22.0±8.4 日だった（P＜0.001）。90日時点で新鮮輸血群の448人（37.0%）と、標準輸血群の430人（35.3%）が死亡した（リスク差絶対値1.7％ポイント、95%信頼区間－2.1～5.5）。生存解析では、標準輸血群と比較した新鮮輸血群における死亡ハザード比は1.1（95%信頼区間0.9～1.2）だった（P＝0.38）。

結論：
　本研究における成人重症患者では、新鮮赤血球を輸血しても、標準的に供給される赤血球を輸血した場合と比べて90日死亡率は低下しなかった。

早期にピーナッツを摂取すれば、ピーナッツアレルギーは回避できる？ 2015年 02月 27日

　NEJMから、アレルギーに関する興味深い論文です。

George Du Toit, et al.
Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy.
N Engl J Med 2015; 372:803-813

背景：
　西欧では小児のピーナッツアレルギーの有病率がここ10年で倍増している。また、ピーナッツアレルギーはアフリカやアジアでもみられるようになってきた。そこでわれわれは、ピーナッツアレルギーのリスクが高い乳児におけるアレルギーの発症の予防に対して、ピーナッツを摂取する方法と摂取を回避する方法のどちらが有効かを調べた。

方法：
　重度の湿疹、卵アレルギー、またはその両方を有する乳児640人を、生後60ヶ月までの間、ピーナッツを摂取する群（ピーナッツ群）と、摂取を回避する群（回避群）にランダムに割り付けた。対象となった小児は、生後4ヶ月以上11ヶ月未満だった。
　プリックテストによるピーナッツ抽出物への反応の有無によって、測定可能な膨疹が観察されなかったコホートと、直径1～4mm膨疹が観察されたコホートに層別化し、ランダム化した。
　プライマリアウトカムは、生後60ヶ月時点でピーナッツアレルギーを有する参加者の割合とし、コホートごとに独立に評価した。

結果：
　プリックテストがベースラインで陰性だったITT530人では、生後60ヶ月時のピーナッツアレルギー有病率は、回避群13.7%、ピーナッツ群1.9%であった（P＜0.001）。プリックテスト陽性であったITT98人では、同様に回避群35.3%、ピーナッツ群10.6%であった（P＝0.004）。重篤な有害事象には群間差はなかった。
　ピーナッツ特異的IgG4抗体の上昇はピーナッツ群でみられ、回避群では同IgE 抗体価の上昇がみられた。プリックテストでの膨疹がより大きいこと、ピーナッツ特異的IgG4/IgE比がより小さいことは、ピーナッツアレルギーの発症と関連していた。

結論：
　ピーナッツに対するアレルギーのリスクが高い小児において、ピーナッツの摂取を早期に開始することで、アレルギーの発症頻度が有意に低下する。

ナトリウムの過剰摂取と血圧の関連 2014年 08月 15日

　非線形ではあるものの、特に高齢者では過剰摂取に注意が必要のようです。私も最近はラーメンやおやつを控えるようにしています。

Andrew Mente, et al.
Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure
N Engl J Med 2014; 371:601-611

背景：
　ナトリウムの過剰摂取と血圧上昇との関連がこれまでに報告されている。この関連が、ナトリウムとカリウムの摂取量によってそれぞれ異なるのか、集団によって異なるのかどうか不明である。

方法：
　合計18ヶ国の成人102216人を調査した。早朝空腹時の尿検体（スポット）から24時間尿中ナトリウム、尿中カリウムの排泄量を推定し、これを成人摂取量のサロゲートマーカーとして用いた。電解質の排泄量と自動血圧計による血圧との関連性を評価した。

結果：
　回帰分析によると、推定ナトリウム排泄量が1g増加するごとに収縮期血圧は2.11mmHg、拡張期血圧は 0.78mmHg上昇した（いずれもP<0.001）。この相関は、ナトリウムの摂取量が多いほど顕著であった（ナトリウム排泄量＞5g/日で1gあたり収縮期血圧は2.58mmHg上昇、3～5g/日で1gあたり1.74 mmHg上昇、＜3 g/日で1gあたり0.74mmHg上昇、P＜0.001）。
　相関の勾配は、高血圧者が非高血圧者より急峻で、ベースラインの年齢が高いほど大きくなった（＞55 歳：1gあたり2.97mmHg、45～55 歳：1gあたり2.43mmHg、＜45歳：1gあたり1.96mmHg、P＜0.001）。
　カリウム排泄量と収縮期血圧には負の相関が観察された。ナトリウム同様、高血圧者や高齢であるほど相関は顕著であった（P＜0.001）。

結論：
　ナトリウムとカリウムの成人の推定摂取量と血圧に非線形の相関が観察された。

高齢者に対する身体活動プログラムは健康教育プログラムよりも有効 2014年 07月 02日

　高齢者に対するリハビリテーションの有効性と重要性を示したJAMAの論文です。

Pahor M, et al.
Effect of structured physical activity on prevention of major mobility disability in older adults: the LIFE study randomized clinical trial.
JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2387-96.

背景：
　高齢者では運動機能が低下することはよくある。またこれは疾病罹患、入院率、機能障害、死亡の独立リスク因子である。身体活動によって運動機能障害を防止することができるかもしれないという研究はあるが、これらの効果について検証した臨床試験は存在しない。

目的：
　主要な運動機能障害のリスクを軽減する上で、長期間の身体活動プログラムが健康教育プログラムよりも効果的であるという仮説を検証する。

方法：
　このLIFE試験は、2010年2月から2011年12月まで行われた多施設共同ランダム化比較試験である。2013年12月にフォローアップを終了した。アウトカム解析者はいずれの介入群に登録者が組み込まれたか盲検化された。参加者はアメリカ国内の8施設において、都市部、準都市部、郊外から登録された。われわれは、身体的機能制限を有する70～89歳の1635人の男女を登録した。身体的機能制限はSPPB：Short Physical Performance Batteryにおいて9点以下としたが、登録者は400mは歩行可能であると条件づけた。
　身体活動プログラムを受ける群（818人）では、施設で週2回および自宅で週3回の運動をおこなった。週150分の歩行、筋力訓練、ストレッチ、バランストレーニングなどが個別に設定された。一方、健康教育プログラム群（817人）では、高齢者に関するトピックやストレッチ運動についてのワークショップ教育のみが実施された。
　プライマリアウトカムは400mの歩行ができなくなること（運動機能障害の発生）とした。

結果：
　2.6年間の観察期間中に運動機能障害はリハビリ群とコントロール群で30.1% vs. 35.5%に発生した（ハザード比0.82、95%信頼区間0.69～0.98、p=0.03）。遷延性の運動機能障害の頻度は14.7% vs. 19.8%だった（ハザード比0.72、95％信頼区間0.57～0.91、p=0.06）。（文献より引用：主要な運動機能障害と遷延性運動機能障害）

　重篤な有害事象は、運動活動介入群の404人（49.4％）に、健康教育群の373人（45.7％）にみられた（リスク比1.08、95%信頼区間0.98～1.20）。

結論：
　健康教育プログラムと比較して、中等度の強度を有する身体活動プログラムは高齢者において身体機能障害を2.6年にわたり予防することができた。とりわけ機能障害を起こしやすい高齢者において、こういったプログラムは有益であろう。

スギ花粉症に対する減感作療法：シダトレン®の使用について 2014年 03月 13日

　シダトレン®の講習会を受講した医師も多いと思いますが、今月からようやくe-learningが開始されます（両方受けないと処方できません）。

　鳥居薬品から販売されるシダトレン®は、ご存知の通りスギ花粉由来のアレルゲンを含む液を舌下投与する薬剤です。ただし、まれではあるものの重篤なアレルギー（アナフィラキシー）の発現が懸念されています。そのため、安全対策の観点から処方するためには条件があります。

●承認条件

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　舌下投与による減感作療法に関する十分な知識・経験を持つ医師によってのみ処方・使用されるとともに、本剤のリスク等について十分に管理・説明できる医師・医療機関のもとでのみ用いられ、薬局においては調剤前に当該医師・医療機関を確認した上で調剤がなされるよう、製造販売にあたって必要な措置を講じること。

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そのため主治医は、事前に関連学会が主催する「舌下免疫療法（減感作療法）の講習会」を受講修了し、続いて「シダトレン適正使用eラーニング」を受講修了した後、「シダトレン適正使用eテスト」に合格することで「受講修了医師」として登録される必要があります。また、調剤薬局では調剤前にこれが確認されます。｢受講修了医師｣の確認（①医師名またはシダトレン受講修了医師番号、②医療機関名）を行い、いずれか一方でも確認できなかった場合は、調剤ができません。　また、シダトレンを処方するためには「シダトレン適正使用eラーニング」を受講修了した後、「シダトレン適正使用eテスト」合格後に、シダトレンを処方される医療機関の登録を行う必要があります。この医療機関はアナフィラキシー等の緊急時対応可能であることの確認および登録が必要となります。

　なお、呼吸器内科医として知っておかねばならないのはシダトレンに関する以下の禁忌です。

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⒈ 本剤の投与によりショックを起こしたことのある患者
⒉ 重症の気管支喘息患者
〔本剤の投与により喘息発作を誘発するおそれがある。〕
⒊ 悪性腫瘍、または免疫系に影響を及ぼす全身性疾患（例えば自己免疫疾患、免疫複合体疾患、または免疫不全症等）
〔免疫系に異常がある場合、本剤の有効性、安全性に影響を与えるおそれがある。また本剤の投与によりこれらの疾患に影響を与えるおそれがある。〕

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Dr. Houseのドラマによって診断できたコバルト中毒の一例 2014年 02月 13日

　Dr. Houseは私も好んでよく見ていました。極めてレベルの高い医療ドラマですね。日本でもああいったドラマを放送できるようになって欲しいものです。

Kirsten Dahms, et al.
Cobalt intoxication diagnosed with the help of Dr House
The Lancet, Volume 383, Issue 9916, Page 574, 8 February 2014 　2012年5月のことだった、55歳の男性がわれわれのクリニックに重症心不全のために紹介されてきた（NYHA IV度）。彼のBNPは1053 ng/Lにまで上昇しており(正常値<55 ng/L)、心エコー検査でEFは25％にまで低下していた。彼は人工股関節手術以外に大きな既往歴はないが、付け加えるとするならば、彼は聴覚障害と視力障害があること、甲状腺機能低下症、逆流性食道炎を有していた。心臓カテーテル検査では、冠動脈疾患は否定的であり、心筋症が心不全の原因ではないかと考えた。彼の縦隔および鼠径リンパ節は腫大していた。
　彼は2010年11月に、傷ついたceramic-on-ceramicの人工関節からmetal-on-polyethyleneの人工関節に再置換されていた。われわれが医学生の講義で用いているDr. Houseシリーズの中に、これらの症状に合致する例を検索したところ、シーズン7第11話に合致するものがあった（Season 7 #11 FAMILY PRACTICE）。それがコバルト中毒である。われわれは股関節の放射線学的検査とコバルトとクロムの測定を行った。その結果、血液検査においてコバルトとクロムが極度に上昇していた（それぞれ正常値の1000倍、100倍）。われわれは、2,3-ジメルカプトプロパン-1-スルホン酸ナトリウムによる治療を導入した。そして新しいセラミック製の人工股関節に再々置換をおこない、植込み型除細動器を挿入した。置換術時、残存セラミック片によって人工関節頭はひどく傷ついていた。
　置換術ののち患者のコバルトおよびクロム濃度は低下し、患者は回復した。しかしながら、彼の聴覚障害・視力障害はほとんど回復しなかった。

オンラインの身長・体重の自己申告は理想的な数値を入力しがち 2014年 01月 09日

　少しでも理想的な数値を入力したくなる気持ちはありますよね。

Kirrilly Pursey, et al.
How Accurate is Web-Based Self-Reported Height, Weight, and Body Mass Index in Young Adults?
J Med Internet Res 2014;16(1):e4

背景：
　ウェブによるアプローチは健康的介入に効果的である。しかしながら、オンラインでの自己申告の体重の精度について評価された研究はほとんどなく、BMIについて報告したものが1つあるのみである。

目的：
　若年オーストラリア人である被験者にオンラインで身長と体重を申告してもらい、BMIを計算する。

方法：
　ソーシャルメディアサイトで18歳～35歳の被験者を募集し、身長と体重をオンラインで入力してもらった。引き続いて、客観的に研究者によってこれらの測定が行われた。

結果：
　被験者は79.5％が女性、平均年齢は23.74歳だった。平均BMIは24.18だった。
　自己申告の身長は1.36cm高めに申告されていた(SD 1.93; P<.001)。また、自己申告の体重は0.55 kg少なめに申告されていた(SD 2.03; P<.001)（理想的な方向に入力する傾向にあった）。結果的にBMIは–0.56 kg/m²低めに算出される結果となった(SD 0.08; P<.001)。
　実測のデータと自己申告のデータには強い相関性がみられた(身長: r=.98, 体重: r=.99, BMI: r=.99; P<.001)。BMIカテゴリーや性別ごとに精度を評価した場合、女性や肥満の被験者において体重は低く自己申告されていることがわかった(女性：P=.002、肥満：P=.02)。

結論：
　自己申告と実測の体重・身長のデータにはある程度の一致性・相関性はあった。オンラインでの入力も有用なツールとして用いることができるかもしれない。

ナッツ類の摂取と死亡リスクの低下 2013年 11月 27日

　ナッツと死亡リスクの関連についての論文です。

Ying Bao, et al.
Association of Nut Consumption with Total and Cause-Specific Mortality
N Engl J Med 2013; 369:2001-2011

背景：
　ナッツの摂取が多ければ、心血管疾患や2型糖尿病といった主要な慢性疾患のリスクが低くなるとされている。しかしながら、ナッツの摂取と死亡との関連ははっきりしていない。

方法：
　看護師の健康調査（1980～2010年）：女性76464人および医療従事者の追跡調査（1986～2010 年）：男性42498人を対象に、ナッツの摂取とその後の全死亡・各死因別死亡との関連を調査した。
　癌、心疾患、脳卒中の既往がある人は除外された。ナッツの摂取はベースラインの時点で評価して、2～4年ごとに更新した。

結果：
　合計3038853人年の追跡において、女性16200人、男性11229人が死亡した。既知のリスク因子、または疑われるリスク因子について補正後、男女両方でナッツの摂取と全死亡とのあいだに負の相関関係があった。ナッツを摂取した参加者における摂取しなかった参加者と比較した場合、死亡の多変量ハザード比は摂取が週1回未満で0.93（95％信頼区間0.90～0.96）、週1回で0.89（95%信頼区間0.86～0.93）、週2～4回で0.87（95% 森羅区間0.83～0.90）、週5～6回で0.85（95%信頼区間0.79～0.91）、週7回以上で0.80（95%信頼区間0.73～0.86）であった（P＜0.001）。ナッツの摂取と、癌、心疾患、呼吸器疾患による死亡とのあいだにも、有意な負の相関関係があった。

結論：
　看護師やその他の医療従事者から構成される独立した2コホートにおいて、ナッツ摂取の頻度に死亡やその他の予測因子とは独立して、全死亡・各死因別死亡との負の相関関係があった。

5月31日：世界禁煙デー 2013年 05月 31日

5月31日は世界禁煙デーです。

Wikipediaより引用
「毎年5月31日が世界禁煙デーとなっており、国際デーの1つである。（中略）1995年時点で世界の喫煙者は10億1000万人であり、約5人に1人の割合となっている。毎年世界で300万人が喫煙が原因とみられるがんや心臓病で亡くなっており、このままでは2030年代初頭には喫煙による死亡者が年間1000万人に達するとWHOは警告している。」

　医療従事者の喫煙率もまだまだ低いとは言えません。

・医師と看護師の喫煙率

ステロイド内服開始1ヶ月以内は肺塞栓のリスクが高い 2013年 05月 12日

　ステロイド使用と肺塞栓の症例対照研究です。リスクが高いといっても、実臨床では内服初期から全例塞栓の予防をおこなうのは現実的ではありません。

Danka J. F. Stuijver, et al.
Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism
A Population-Based Case-Control Study
CHEST 2013; 143(5):1337–1342

背景：
　内因性のステロイド過剰は静脈血栓塞栓症（VTE）のリスク因子と考えられる。外因性のステロイド使用がVTEのリスクかどうかはまだわかっていない。われわれはステロイドを使用している患者の症候性の肺塞栓症（PE）のリスクを定量化した。

方法：
　オランダの集団ベース薬局登録システム：PHARMO Record Linkage Systemによる症例対照研究を実施した。症例は4495人のPEで初回入院した1998年から2008年までの患者で、年齢・性別マッチした16802人のPEの既往のないコントロールを登録した。A:ステロイド開始のタイミング、B：ステロイド内服期間

結果：
　平均年齢はいずれも60歳で、57％が女性だった。
　PEのリスクは、ステロイド薬曝露から最初の30日に最も高かった(補正オッズ比5.9, 95%信頼区間 2.3-3.9)。また、1年超の長期使用者については、使用中はゆるやかにそのリスクは低下していった(オッズ比1.9、95%信頼区間1.3-2.9)。低用量ステロイド使用（プレドニゾン換算で1日用量5mg未満）は2倍のPEのリスク増加をもたらした(オッズ比1.8、95%信頼区間 1.3-2.4)。また、高用量（プレドニゾン換算で1日用量30mg超）は10倍のリスク増加をもたらした(オッズ比9.6、95%信頼区間 4.3-20.5)。
　使用期間と使用量の層別化では、用量に関係なく直近でステロイド内服をはじめた患者でPEリスクは高かった。結論：
　経口ステロイド治療は、特にステロイド投与後初期1ヶ月の間でのPEのリスクを増加させるかもしれない。