呼吸器内科医

Parkinson病の平衡障害に対して太極拳は有効 2012年 02月 12日

NEJMから、太極拳のスタディ。これはびっくりした。
Wikipediaによれば、太極拳とは
「東洋哲学の重要概念である太極思想を取り入れた拳法で、
　形意拳、八卦掌と並んで内家拳の代表的な武術として知られる」
とのことである。

Fuzhong Li, et al.
Tai Chi and Postural Stability in Patients with Parkinson's Disease
N Engl J Med 2012; 366:511-519

背景：
　Parkinson病の患者は、強い平衡障害がみられるため
　機能的能力の低下、ひいては転倒リスクの増加がみられる。
　われわれ医療従事者は、通常では運動療法を推奨するが
　これについて効果が実証されたプログラムはほとんどない。

方法：
　ランダム化試験で、個別化された太極拳プログラムにより
　特発性Parkinson病患者の姿勢制御が改善するか検討。
　Yahrの重症度分類1～4 のParkinson病195人を次の3群の
　いずれかにランダムに割り付けた。
　・太極拳群
　・抵抗トレーニング群
　・ストレッチ群
　患者は、60分運動セッションに週2回合計24週間参加。
　プライマリアウトカムは、ベースラインからの変化量
　（maximum excursion and directional control; range, 0 to 100%）
　セカンダリアウトカムは、歩行と筋力測定値、
　機能的リーチテストと timed up-and-go tests、
　Unified Parkinson's Disease Rating Scaleの運動スコア、
　転倒回数など。

結果：
　太極拳群では、抵抗トレーニング群、ストレッチ群と比べて
　maximum excursion：最大変位（ベースラインからの変化量の
　群間差はそれぞれ5.55％ポイント、95%CI 1.12～9.97；
　11.98％ポイント、95% CI 7.21～16.74）、および方向制御
　（それぞれ10.45％ポイント、95%CI 3.89～17.00；
　11.38％ポイント，95% CI 5.50～17.27）の効果が優れていた。
　太極拳群では、すべてのセカンダリアウトカムが
　ストレッチ群よりも優れており、ストライド長と
　機能的リーチの成績は抵抗トレーニング群よりも優れていた。
　太極拳群の転倒発生率は、ストレッチ群と比較すると低かったが、
　抵抗トレーニング群との間では有意に低くはなかった。

結論：
　太極拳により、軽度～中等度のParkinson病患者の
　平衡障害が軽減し、また運動耐容能の改善と転倒の減少が
　観察された。

アメリカにおける肥満の頻度は男女ともに35％ 2012年 02月 05日

社会問題になるのも頷ける数字である。

Katherine M. Flegal、et al
Prevalence of Obesity and Trends in the Distribution of Body Mass Index Among US Adults, 1999-2010
JAMA. 2012;307(5):491-497.

背景：
　1980年から1999年の間、成人の肥満（BMI30以上）は
　アメリカにおいて増えた。近年この傾向は緩やかあるいは
　頭打ちになっていると思われる。

目的：
　成人の2009年から2010年のNational Health and Nutrition
　Examination Survey (NHANES)により肥満の頻度を調べ、
　1999年から2008年のデータからBMIの分布を調べる。
　主要アウトカムは肥満の頻度と平均BMIとした。

結果：
　2009年から2010年の年齢調整による平均BMIは男性で28.7
　(95% CI, 28.3-29.1) 、女性で28.7 (95% CI, 28.4-29.0)。
　BMI中央値は男性で27.8 (IQR, 24.7-31.7)、女性で27.3
　(IQR, 23.3-32.7)であった。年齢調整による肥満の頻度は
　男性で35.5% (95% CI, 31.9%-39.2%)、女性で35.8%
　(95% CI, 34.0%-37.7%)であった。1999年から2010年の12年で
　女性における肥満に有意な増加はみられなかった(age- and
　race-adjusted annual change in odds ratio [AOR], 1.01;
　95% CI, 1.00-1.03; P = .07)ものの、非ヒスパニック黒人女性
　(P = .04)、メキシカンアメリカ人女性(P = .046)においては有意な
　増加がみれれた。男性においては、有意に線形増加傾向がみられた
　(AOR, 1.04; 95% CI, 1.02-1.06; P < .001)。
　男女ともに直近の2年(2009-2010)においては2003年から2008年の
　6年間と比較して有意な差はみられなかった(男性P=.08、女性P=.24)。
結論：
　2009年から2010年において、肥満頻度は成人男性で35.5％、
　成人女性で35.8％であった。2003年から2008年の6年と比較して
　有意な変化はみられなかった。

明治乳業 ヨーグルト R-1 （1073R-1） についての勉強 2012年 02月 02日

明治乳業のヨーグルトである「R-1」がインフルエンザウイルス感染に対して
予防効果があると大人気になっている。市販された大人気食品なので、
できるだけエビデンスに関する批判も推奨もせずに
今朝個人的な勉強したことをメモとして記載しておきたい。

・マウスでの研究
多糖体産生のブルガリア菌（OLL1073R-1株）ヨーグルト
（0.4 ml or 0.3 ml）を24日間マウスに投与した試験がある。
エンドポイントである21日目に、マウス馴化インフルエンザウイルス
A/PR/8/34 (H1N1)(2×LD50, 20μl)を鼻から接種し。
ヨーグルトを摂取していたマウスは、ヨーグルトを摂取しなかったマウスと
比較してインフルエンザウイルス感染後の生存日数が有意に延長。
1073R-1乳酸菌使用ヨーグルト（0.4ml/body/day）：p=0.0018 (n=9)
1073R-1乳酸菌EPS（20μg/body/day）：p=0.0648 (n=9)
マウスの研究である上にn=9と少ない状況でのsurvivalをKaplan-Meier法で
Web上に表示しているが、このデータが信頼性があるかと問われれば、
ややハテナマークがつくかもしれない。またヨーグルト使用の
場合だけ有意差が出ており（それでもマウスの半数以上は死亡）、
1073R-1乳酸菌EPSでは有意差が出ておらずマウスはほぼ全滅だった。
（該当ジャーナルは見つけられなかった）

・ヒトでの研究
Seiya Makino, et al.
Reducing the risk of infection in the elderly by dietary intake of yoghurt
fermented with Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus OLL1073R-1
British Journal of Nutrition 2010, 104, 998-1006
明治乳業が提示している論文は上記のもの。
山形県舟形町70～80歳高齢者57名、
佐賀県有田町60歳以上高齢者85名を対象に研究を実施している。
1073R-1乳酸菌ヨーグルト群（90g/day）
牛乳群（100ml/day）のいずれかにランダムに割り付けし、
8、12週間継続して経口摂取をおこなった。
エンドポイントとして提示されているのは、NK活性と風邪症状アンケート等。
1073R-1乳酸菌ヨーグルト群は牛乳群に比べて、佐賀OR0.44、
山形OR0.29。Mantel-Haenszel法の統合でOR0.39であった(p=0.019)。
風邪症状等のアンケートによる臨床的アウトカムの改善は
OR 0.29（P=0.103）と論文中に記載されている。

→このBritish Journal of Nutritionは栄養学では
　IF/EFともにある程度上位に入るジャーナルなのだが（IF3、EF0.03）、
　NK活性と風邪症状アンケートという介入試験アウトカムは妥当だろうか？
　もう少し調べてみたい。

小児において
山形県舟形町：町内の全保育園児、小中学生544名（6校）
佐賀県有田町：町内の全保育園・幼稚園児、小中学生2468名（16校）
で上記ヨーグルトを摂取するよう奨励し、
園児・児童・生徒の欠席率変動・ウイルス感染など健康状態に対する
調査（聞き取り調査）を実施（1年間）。
主なアウトカムとして提示されているのは、
舟形町における6ヶ月後（2010年12月）のインフルエンザ発症がゼロであること、
有田町における学級閉鎖がゼロであること。
ただ、一番大事な流行期における2011年12月～2月のデータが
どうなっているのか会社のプレリリースからは不明である。
（該当ジャーナルは見つけられなかった）


薬剤に関しては、
「xxが●●の予防に効果がありますよ」ということを薬効として
表示するためには、少なくとも疫学的な質の高い研究が必要になる。
エンドポイントに到達しなくても中間解析やエンドポイントパラメータを
模索して有効性が確認されるものをどうにか探す手法も散見されるので、
臨床医は注意が必要である。また、薬剤と異なり健康食品・サプリメントの
類はどうしてもバイアスが多くなるのは言わずもがなである。

メタアナリシスにおけるバイアスの軽視 2012年 01月 31日

『結果がイマイチの臨床試験は出版されにくい』
簡単に言うと、こういう類のバイアスを出版バイアスという。
臨床試験屋が「negative study」と言及するのがこれだ。
negative studyは採択されにくい現状もあり、
これも重大な医学論文のバイアスの1つである。

出版バイアスを評価するとき、論文中ではfunnel plotを
用いることが多く、これは読者にも視覚的にもわかりやすい。
X軸にエフェクトサイズ、Y軸に標本の大きさ（分散の逆数）を
とることで、対称性であれば出版バイアスが少なく
非対称性であれば出版バイアスが大きいということを意味する。上が対称性、下が非対称性。
臨床試験をやっている先生に聞いてみると、
回避できない出版バイアスがあると
「出版バイアスがあるメタテーマを選んだあなたが悪い」と
言われている気がするらしい。。。

BMJからメタアナリシスにおける出版バイアス、選択バイアスについて
興味深い論文が出ていたが、めんどくさくてずっと読んでいなかった。
読んでみたが、とにかく長い！
……途中ほとんどすっ飛ばしてしまったので、後日また読もうと思う。
メタアナリシスだからといって信頼できるものじゃないという
可能性を私たちは知っておく必要がある。

Ikhlaaq Ahmed, et al.
Assessment of publication bias, selection bias, and unavailable data in meta-analyses using individual participant data: a database survey
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.d7762

目的：
　潜在的な出版バイアス、データ採用バイアス、レビュアー選択バイアス
　が近年出版されたメタアナリシスにおいて調査する。

デザイン：
　1991年から2009年3月までに出版されたメタアナリシス383のうち
　31の最も最近出版されたランダム化試験のメタアナリシスをサーベイした。

結果：
　31のメタアナリシスのうち9つのみが”grey literature(無出版研究）”を
　含んでおり、出版バイアスの可能性が記載・検討されたのは
　たった10（32％）のみであった。
　メタアナリシス16つ（52%）が個別の被験者データを入手できておらず、
　さらにこれらのうち5つ（31％）は、検討のlimitationにも触れてない。
　また、わずか6つ（38％）が個別データがない臨床試験が解析後の結論に
　どれだけ影響を与えるかについて言及しているだけであった。
　メタアナリシスレビュアー選択バイアスの9つ（29％）は問題があり、
　試験同定方法が記載されてない／故意選別的／非システマティックであった。

　以下のごとく、個々のメタアナリシスについてfunnel plotを提示して
　バッサリ切っている。（下図はDe LucaらのSTEMIに対する
　Gp IIb-IIIa阻害薬の早期投与に関するメタアナリシス）
De Luca G, et al.Early glycoprotein IIb-IIIa inhibitors in primary angioplasty (EGYPT) cooperation: an individual patient data meta-analysis. Heart 2008;94:1548-58
結論：
　メタアナリシスの出版バイアス等の各バイアスについて、
　レビュアーが調査、検討を怠っている。

ダビガトランは心筋梗塞、急性冠症候群のリスク 2012年 01月 26日

Arch Intern Med のダビガトランのメタアナリシスを読んだ。
プラザキサについては、個人的にまだ答えが出ていない。

その前に、医学界新聞で素晴らしいコラムをお書きになっている
植田真一郎先生（琉球大学大学院教授）の文章を紹介させていただく。
http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02928_07

　ワルファリンに対するダビガトランの優越性は、一見150mgで証明されているように見えます。しかしRELY試験では、ワルファリンの用量調節が必ずしも成功しているとは言えません。というのは、INRが治療域に達していた期間は64％に過ぎないからです。論文には記載されていませんが、FDAの資料では用量調節が適切なINR患者では、「脳卒中，全身性塞栓症，大出血のいずれのリスクもワルファリン群とダビガトラン150mg群では差がない」とされています。
　確かにITT解析で現実のワルファリン使用患者のアウトカムを評価するという意味ではINRが治療域にない患者は存在するわけですから、集団としてのアウトカムはダビガトラン150mgのほうが優れていると言えます。しかし、個々の患者を診療する立場になると、ワルファリンでうまくコントロールできている患者までダビガトランに変更しなければならないような優越性はなかったと言えるのではないでしょうか。
　INRの定期的なモニタリングと、それに応じた用量調節を必要としないことがダビガトランのメリットであると強調されていますが、それは集団の論理であり、個々の患者における治療ではむしろデメリットになることを、臨床医は忘れるべきではないと思います。

本題は、ダビガトランとMI、ACSとの関連性についてのメタアナリシス。

Uchino K, et al.
Dabigatran Association With Higher Risk of Acute Coronary Events
Meta-analysis of Noninferiority Randomized Controlled Trials
Arch Intern Med January 9, 2012.

目的：
　ダビガトランの内服と心筋梗塞または急性冠症候群のリスク関連を
　評価する。

方法：
　Pub Med、Scopus、Web of Scienceを用いた。
　プライマリアウトカムは心筋梗塞または急性冠症候群、
　セカンダリアウトカムは全死亡とした。ダビガトラン内服群と
　用いられた薬剤にかかわらず非ダビガトラン群をコントロール群に設定した。
　29RCTのうち、7RCT、30514人を解析対象とした。

結果：
　7RCT中、2つはAf患者の脳卒中予防試験：PETRO試験、RE-LY試験
　コントロール薬はワルファリンであった。
　1つは急性VTEにおけるワルファリンとの比較：RE-COVER試験、
　1つは急性冠症候群でのプラセボ対照試験：RE-DEEM試験、
　3つは整形外科的な関節置換手術後のVTE予防での試験：
　RE-NOVATE試験、RE-MODEL試験、RE-NOVATE II試験、
　コントロール薬はエノキサパリン。
　全てにおいて、ベーリンガーインゲルハイムからの資金提供を受けていた。
　Jadadスケールでは上記のうち6RCTが質の高い研究だった。
　メタアナリシスでは、ダビガトラン群はコントロール群より
　心筋梗塞または急性冠症候群のリスクが高かった
　（ダビガトラン群1.19％ v コントロール群0.79％、OR1.33、
　95％CI：1.03-1.71、P＝0.03）。出版バイアスはなかった（P＝0.60）。
　また、全死亡についてはダビガトラン群はコントロール群よりも死亡率が　
　有意に低かった（ダビガトラン群4.83％v コントロール群5.02％、
　OR0.89、95％CI：0.80-0.99、P＝0.04）。
　Jadadスケール2点の1RCTを除外しても、心筋梗塞または急性冠症候群の
　リスクは変わらなかった（OR1.34、95％CI：1.04-1.67、P＝0.03）。

結論：
　ダビガトランは心筋梗塞または急性冠症候群のリスクをはらむ。
　内科医はこういった潜在的な有害事象について考慮する必要がある。

マラソンにおける心肺停止のリスク 2012年 01月 13日

マラソンをやっていた身としては、非常に気になる論文。

Jonathan H. Kim, et al.
Cardiac Arrest during Long-Distance Running Races
N Engl J Med 2012;366:130-40.

背景：
　アメリカでは、１年間におよそ200万人の人が長距離走競技に参加すると
　されているが、競技に関連した心停止（CPA）が報告されており
　安全性が危惧される。

方法：
　アメリカ2000年1月1日～2010年5月31日に行われたフルマラソン
　およびハーフマラソン競技に関連するCPAの発生率とアウトカムを評価。
　生存者に面接、非生存者に家族の面接をおこなって、診療録の再調査
　剖検分析等によりCPAの臨床的特徴を検討。

結果：
　ランナー1090万人中、59人（平均 [±SD] 年齢 42±13 歳、男性51人）
　がCPAを発症（発生率は参加者10万人あたり0.54、95%CI0.41～0.70）。
　CPAの大多数は心血管疾患であった。発生率は、フルマラソン
　（1.01、95% CI 0.72～1.38）がハーフマラソン
　（0.27，95% CI 0.17～0.43）よりも有意に高く、
　男性（0.90，95% CI 0.67～1.18）が
　女性（0.16，95% CI 0.07～0.31）よりも有意に高かった。
　男性かつフルマラソンランナーでは、10年の研究期間後半部分において
　CPA発生率が上昇した。CPA59人のうち、42人（71%）は
　致死的であった（10万人あたり 0.39，95% CI 0.28～0.52）。
　診療録等の臨床データが得られた31人では、CPAのバイスタンダーCPR、
　基礎疾患がHCM以外であることが、生存に対する強力な予測因子だった。
結論：
　フルマラソンとハーフマラソンは、CPAと突然死のリスクに関連していた。
　CPA、HCMや冠動脈疾患によることがもっとも多いが、主として
　男性マラソン参加者に発生している。こういった集団において
　CPA発生率は過去10 年間に上昇傾向にある。

NSAIDsによる胃潰瘍の予防 2012年 01月 07日

NSAIDs潰瘍の個人的な勉強です。
あくまでH.pylori陰性を前提にした場合の記載。

●プロスタグランジンEアナログ
　ミソプロストール（サイトテック）を
　関節リウマチでNSAIDsを使用している8843人に
　予防投与（１回200μgを1日4回）したスタディがある。
　重大な上部消化管合併症を
　0.95％から0.38％へ減少させた（相対リスクで40％減少）。
　このスタディでは初期にミソプロストールによる下痢のため
　脱落者が多かった。こういった場合には100μg1日3回など
　のように減量することで対応が可能である。
Silverstein FE, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123:241.

　ミソプロストールを用量別に分けた試験もある。プラセボで
　NSAIDsによる上部消化管合併症が15.7％であったのに対して、
　200µg1日2回で8.1％、1日3回で3.9％、1日4回で4％だった。
　1日4回では20％が副作用のため離脱したが、1日2回ないし3回では
　12％と有意に副作用がすくなかった。
Raskin JB, et al. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: a comparison of three regimens. Ann Intern Med 1995; 123:344.


●プロトンポンプ阻害薬
　PPIは、オッズ比0.35（95%CI 0.17-0.75, P=0.007）で
　NSAIDs胃潰瘍の減少。標準用量PPIのほうが、低用量PPIよりも
　胃粘膜びらんの頻度は少なかった(0% vs. 28.6%, P=0.052)。
Tamura A, et al. Prevalence and independent factors for gastroduodenal ulcers/erosions in asymptomatic patients taking low-dose aspirin and gastroprotective agents: the OITA-GF study. QJM 2011; 104:133.

　ミソプロストールとの比較試験として、ランソプラゾールと
　比べたものがある。537人の長期NSAIDs使用患者において
　プラセボ、ランソプラゾール（15 or 30mg/日）、
　ミソプロストール（200μg1日4回）を比較。
　プラセボにおいて49％に潰瘍性病変が確認されたが、
　ミソプロストールは7％、ランソプラゾールではそれぞれの
　用量で20％、18％であった。ミソプロストールはやはり副作用
　による離脱が多かった。
Graham DY, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med 2002; 162:169.

　NSAIDs側をCOX2阻害薬に変更した場合はどうなるのか、という
　観点からの試験として、4484人の患者に対して2238人がセレコキシブ群、
　2246人がジクロフェナク＋オメプラゾールに割りつけられたものがある。
　セレコキシブ群は有意に上部消化管合併症が少なかった
　(1％ vss 4％、HR 4.3)。
Chan FK, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376:173.

　COX2阻害薬とPPIの併用は、従来のNSAIDsとPPIの併用よりも
　胃潰瘍のリスクを減らすという報告もある
　(OR 0.36 (95% CI 0.28-0.47) vs OR 0.67 (95% CI 0.48-0.95)).
Targownik LE, et al. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2008; 134:937.

　しかしCOX2阻害薬は心血管イベントの増加と関与している可能性も
　あるため、一概に利益があるかどうかはまだ結論が出ていない。


●H2ブロッカー
　NSAIDsによる胃潰瘍に効果があったという報告は少ない。
　しかしながら、十二指腸潰瘍に効果があったという報告はある。
Koch M, et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996; 156:2321.

　高用量H2ブロッカーが効果があったとの報告はちらほらあるが
　現時点では臨床的にNSAIDs潰瘍をH2ブロッカーで予防できる
　とは考えられていない。


※H.pyloriなどの事情を除いた場合、
　ガイドライン上は以下の様な考えが主流。
・NSAIDs潰瘍発症後、NSAIDs中止が困難なときは
　プロスタグランジン（PG）製剤かPPIが有効だが、
　PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。
・NSAIDsを中止できない場合は、潰瘍治癒後のPPI、PG製剤、
　倍量のH2 RAが潰瘍予防に有効であることが示されている。
・NSAIDsを選択的COX-2阻害薬に変更するとNSAIDs潰瘍の
　再発を減らすことができるが、この薬剤は心血管イベントの
　リスクを増やす可能性があり、慎重を要する。

クリスマスBMJ：イギリスのミュージシャンは27歳で死亡しやすいわけではない 2011年 12月 24日

「musician years」という単位に笑ってしまった。

Is 27 really a dangerous age for famous musicians? Retrospective cohort study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7799 (Published 20 December 2011)
Cite this as: BMJ 2011;343:d7799

目的：
　有名なミュージシャンは27歳で死亡するリスクが高いという
　いわゆる"27 club”説を検証する。

参加者および方法：
　イギリスのアルバムナンバー（1956年～2007年）をもつ
　ソロアーティストやバンドメンバーを含む合計1046名のミュージシャンを
　スタディに登録。71人（７％）が死亡。
　ミュージシャンの年齢ごとの死亡リスクを検証した。

結果：
　52人のミュージシャン中、２７歳で死亡したのは3人、
　100ミュージシャン・年あたり0.57であった。
　25歳（0.56）および32歳（0.54）でも同様な死亡率であったため
　27歳にリスクピークがあるわけではなかった。
　しかしながら、有名なミュージシャンの２０～３０代での死亡リスクは
　イギリス国民の2-3倍以上であった。

結論：
　"27 club"は正確なものではなかった。
　しかし、有名になることが年齢と関係なく死亡リスクを高める可能性がある。

クリスマスBMJ：整形外科医は麻酔科医より優秀で握力が高い 2011年 12月 24日

麻酔科医から整形外科医はこんなことを言われる。
「typical orthopaedic surgeon—as strong as an ox but half as bright.」
いや、整形外科医の完全な被害妄想だろうと
個人的には思っているが・・・。
整形外科医は麻酔科医よりも優秀で握力もあるんだ！という論文。

Surgery Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7506 (Published 15 December 2011)

目的：
　整形外科医と麻酔科医のインテリジェンスと握力を比較する

方法：
　３つのイギリスの市中病院において2011年施行された。
　被験者は、36人の整形外科医と40人の麻酔科医。
　評価はインテリジェンステストスコア、握力。

結果：
　整形外科医は統計学的に麻酔科医より平均握力強かった
　(47.25 (SD 6.95) kg　v　43.83 (7.57) kg)。
　整形外科医の平均インテリジェンススコアは、これも麻酔科に比べ優秀
　であった(105.19 (10.85) v 98.38 (14.45) ）。

結論：
　男性の整形外科医は同僚の麻酔科医と比較して
　インテリジェンスが高く握力も強い。

クリスマスBMJ：死神から逃げ切るには時速5kmで歩行すべき 2011年 12月 24日

死神の歩く速度についての論文。
歩行速度と死亡に関しては、実はJAMAに2011年に報告がある。
Gait speed and survival in older adults. JAMA 2011;305:50-8

Fiona F Stanaway, et al.
How fast does the Grim Reaper walk? Receiver operating characteristics curve analysis in healthy men aged 70 and over
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7679 (Published 15 December 2011)

目的：
　死神が歩く速度（好む速度）を同定する。

セッティングおよび参加者：
　オーストラリア・シドニーの70歳以上の男性1705名の
　プロスペクティブコホート研究において、歩行速度（m/s）と死亡率を評価した。
　CHAMP (Concord Health and Ageing in Men Project)に
　参加している者を登録した。

アウトカム：
　アウトカムは、死神の歩行速度(m/s)と死亡率。
　ROC解析によって同定する。適切な歩行速度は
　Youden index (sensitivity+specificity−1)を用いて決定する。

結果：
　平均歩行速度は0.88 (range 0.15-1.60) m/sであった。
　生存率解析の結果、時速0.82m/s（時速3km相当）の歩行速度で歩く
　老人は、それより遅く歩く老人に比較して死亡する可能性は
　1.23倍（95％CI：1.10-1.37）低く、時速5km（1.36m/s）で歩くことは、
　死神から逃げきることができる可能性が示唆された。

結論：
　死神は0.82m/sを下回る歩行速度の高齢男性を好む。
　1.36m/s以上であれば死神に追い付かれることはない。