呼吸器内科医

NSAIDsによる胃潰瘍の予防 2012年 01月 07日

NSAIDs潰瘍の個人的な勉強です。
あくまでH.pylori陰性を前提にした場合の記載。

●プロスタグランジンEアナログ
　ミソプロストール（サイトテック）を
　関節リウマチでNSAIDsを使用している8843人に
　予防投与（１回200μgを1日4回）したスタディがある。
　重大な上部消化管合併症を
　0.95％から0.38％へ減少させた（相対リスクで40％減少）。
　このスタディでは初期にミソプロストールによる下痢のため
　脱落者が多かった。こういった場合には100μg1日3回など
　のように減量することで対応が可能である。
Silverstein FE, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123:241.

　ミソプロストールを用量別に分けた試験もある。プラセボで
　NSAIDsによる上部消化管合併症が15.7％であったのに対して、
　200µg1日2回で8.1％、1日3回で3.9％、1日4回で4％だった。
　1日4回では20％が副作用のため離脱したが、1日2回ないし3回では
　12％と有意に副作用がすくなかった。
Raskin JB, et al. Misoprostol dosage in the prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric and duodenal ulcers: a comparison of three regimens. Ann Intern Med 1995; 123:344.


●プロトンポンプ阻害薬
　PPIは、オッズ比0.35（95%CI 0.17-0.75, P=0.007）で
　NSAIDs胃潰瘍の減少。標準用量PPIのほうが、低用量PPIよりも
　胃粘膜びらんの頻度は少なかった(0% vs. 28.6%, P=0.052)。
Tamura A, et al. Prevalence and independent factors for gastroduodenal ulcers/erosions in asymptomatic patients taking low-dose aspirin and gastroprotective agents: the OITA-GF study. QJM 2011; 104:133.

　ミソプロストールとの比較試験として、ランソプラゾールと
　比べたものがある。537人の長期NSAIDs使用患者において
　プラセボ、ランソプラゾール（15 or 30mg/日）、
　ミソプロストール（200μg1日4回）を比較。
　プラセボにおいて49％に潰瘍性病変が確認されたが、
　ミソプロストールは7％、ランソプラゾールではそれぞれの
　用量で20％、18％であった。ミソプロストールはやはり副作用
　による離脱が多かった。
Graham DY, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med 2002; 162:169.

　NSAIDs側をCOX2阻害薬に変更した場合はどうなるのか、という
　観点からの試験として、4484人の患者に対して2238人がセレコキシブ群、
　2246人がジクロフェナク＋オメプラゾールに割りつけられたものがある。
　セレコキシブ群は有意に上部消化管合併症が少なかった
　(1％ vss 4％、HR 4.3)。
Chan FK, et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010; 376:173.

　COX2阻害薬とPPIの併用は、従来のNSAIDsとPPIの併用よりも
　胃潰瘍のリスクを減らすという報告もある
　(OR 0.36 (95% CI 0.28-0.47) vs OR 0.67 (95% CI 0.48-0.95)).
Targownik LE, et al. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2008; 134:937.

　しかしCOX2阻害薬は心血管イベントの増加と関与している可能性も
　あるため、一概に利益があるかどうかはまだ結論が出ていない。


●H2ブロッカー
　NSAIDsによる胃潰瘍に効果があったという報告は少ない。
　しかしながら、十二指腸潰瘍に効果があったという報告はある。
Koch M, et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med 1996; 156:2321.

　高用量H2ブロッカーが効果があったとの報告はちらほらあるが
　現時点では臨床的にNSAIDs潰瘍をH2ブロッカーで予防できる
　とは考えられていない。


※H.pyloriなどの事情を除いた場合、
　ガイドライン上は以下の様な考えが主流。
・NSAIDs潰瘍発症後、NSAIDs中止が困難なときは
　プロスタグランジン（PG）製剤かPPIが有効だが、
　PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。
・NSAIDsを中止できない場合は、潰瘍治癒後のPPI、PG製剤、
　倍量のH2 RAが潰瘍予防に有効であることが示されている。
・NSAIDsを選択的COX-2阻害薬に変更するとNSAIDs潰瘍の
　再発を減らすことができるが、この薬剤は心血管イベントの
　リスクを増やす可能性があり、慎重を要する。

クリスマスBMJ：イギリスのミュージシャンは27歳で死亡しやすいわけではない 2011年 12月 24日

「musician years」という単位に笑ってしまった。

Is 27 really a dangerous age for famous musicians? Retrospective cohort study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7799 (Published 20 December 2011)
Cite this as: BMJ 2011;343:d7799

目的：
　有名なミュージシャンは27歳で死亡するリスクが高いという
　いわゆる"27 club”説を検証する。

参加者および方法：
　イギリスのアルバムナンバー（1956年～2007年）をもつ
　ソロアーティストやバンドメンバーを含む合計1046名のミュージシャンを
　スタディに登録。71人（７％）が死亡。
　ミュージシャンの年齢ごとの死亡リスクを検証した。

結果：
　52人のミュージシャン中、２７歳で死亡したのは3人、
　100ミュージシャン・年あたり0.57であった。
　25歳（0.56）および32歳（0.54）でも同様な死亡率であったため
　27歳にリスクピークがあるわけではなかった。
　しかしながら、有名なミュージシャンの２０～３０代での死亡リスクは
　イギリス国民の2-3倍以上であった。

結論：
　"27 club"は正確なものではなかった。
　しかし、有名になることが年齢と関係なく死亡リスクを高める可能性がある。

クリスマスBMJ：整形外科医は麻酔科医より優秀で握力が高い 2011年 12月 24日

麻酔科医から整形外科医はこんなことを言われる。
「typical orthopaedic surgeon—as strong as an ox but half as bright.」
いや、整形外科医の完全な被害妄想だろうと
個人的には思っているが・・・。
整形外科医は麻酔科医よりも優秀で握力もあるんだ！という論文。

Surgery Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7506 (Published 15 December 2011)

目的：
　整形外科医と麻酔科医のインテリジェンスと握力を比較する

方法：
　３つのイギリスの市中病院において2011年施行された。
　被験者は、36人の整形外科医と40人の麻酔科医。
　評価はインテリジェンステストスコア、握力。

結果：
　整形外科医は統計学的に麻酔科医より平均握力強かった
　(47.25 (SD 6.95) kg　v　43.83 (7.57) kg)。
　整形外科医の平均インテリジェンススコアは、これも麻酔科に比べ優秀
　であった(105.19 (10.85) v 98.38 (14.45) ）。

結論：
　男性の整形外科医は同僚の麻酔科医と比較して
　インテリジェンスが高く握力も強い。

クリスマスBMJ：死神から逃げ切るには時速5kmで歩行すべき 2011年 12月 24日

死神の歩く速度についての論文。
歩行速度と死亡に関しては、実はJAMAに2011年に報告がある。
Gait speed and survival in older adults. JAMA 2011;305:50-8

Fiona F Stanaway, et al.
How fast does the Grim Reaper walk? Receiver operating characteristics curve analysis in healthy men aged 70 and over
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7679 (Published 15 December 2011)

目的：
　死神が歩く速度（好む速度）を同定する。

セッティングおよび参加者：
　オーストラリア・シドニーの70歳以上の男性1705名の
　プロスペクティブコホート研究において、歩行速度（m/s）と死亡率を評価した。
　CHAMP (Concord Health and Ageing in Men Project)に
　参加している者を登録した。

アウトカム：
　アウトカムは、死神の歩行速度(m/s)と死亡率。
　ROC解析によって同定する。適切な歩行速度は
　Youden index (sensitivity+specificity−1)を用いて決定する。

結果：
　平均歩行速度は0.88 (range 0.15-1.60) m/sであった。
　生存率解析の結果、時速0.82m/s（時速3km相当）の歩行速度で歩く
　老人は、それより遅く歩く老人に比較して死亡する可能性は
　1.23倍（95％CI：1.10-1.37）低く、時速5km（1.36m/s）で歩くことは、
　死神から逃げきることができる可能性が示唆された。

結論：
　死神は0.82m/sを下回る歩行速度の高齢男性を好む。
　1.36m/s以上であれば死神に追い付かれることはない。

クリスマスBMJ：減塩を推奨する政府・医療機関は、減塩ができていない 2011年 12月 24日

今年もクリスマスBMJの季節がやってきた。
減塩の推奨をしている政府機関や医療機関において
塩分摂取が多いじゃないかという皮肉。

L M Brewster,et al.
High salt meals in staff canteens of salt policy makers: observational study
BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7352 (Published 20 December 2011)
Cite this as: BMJ 2011;343:d7352

目的：
　オランダにおける、塩分摂取などの健康行政にかかわる組織での
　食堂等の塩分摂取量を評価する。

結果：
　上記行政府の食堂におけるを調べると、塩分推奨量は６ｇ/日にも関わらず、
　平均7.1 g,（SE 0.2 g）であった。健康・医療審議に関する
　Department of Health and National Health Councilでは
　6.9 g (0.4 g)、食品・消費者安全に関する
　Food and Consumer Product Safety Authorityでは6.0 g (0.9 g)、
　大学病院職員食堂では7.4 g (0.5 g) 、非大学病院職員食堂では
　7.0 g (0.3 g)であった。すなわち、推奨を遵守している人と比較すると
　23～36％の早期心血管死亡率増加と関連する。

結論：
　もし塩分摂取量を推奨する行政の食堂等で
　食事を摂取するなら、健康を危険にさらす可能性がある。

中～高度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者に対する3ヵ月CPAPは有効 2011年 12月 19日

S.K. Sharma, et al.
CPAP for the Metabolic Syndrome in Patients with Obstructive Sleep Apnea
N Engl J Med 2011; 365:2277-2286

背景：
　閉塞性睡眠時無呼吸は、メタボリックシンドロームの有病率や
　その増加に関連しているとされており、持続陽圧呼吸療法（CPAP）を
　用いて閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療を行うことで、
　これらのアウトカムに変化があるかどうかは明らかになっていない。

方法：
　本二重盲検プラセボ対照試験において、閉塞性睡眠時無呼吸症候群
　患者を、3ヵ月CPAP治療、1ヵ月の休薬、3ヵ月CPAPプラセボ治療の順に
　行う群と、その逆の順序で行う群にランダムに割り付け。
　介入前後に、身体測定、血圧、空腹時血糖値、インスリン抵抗性、
　空腹時血中脂質、HbA1c、頸動脈内膜中膜厚、内臓脂肪などを
　測定した。メタボリックシンドロームは、アジア人に対する
　肥満カットオフ値を用いた。

結果：
　86人が試験を完了し、そのうち75例（87%）がメタボリックシンドローム。
　CPAP治療は、CPAPプラセボ治療と比較して
　収縮期血圧（3.9 mmHg，95%CI1.4～6.4，P＝0.001）、
　拡張期血圧（2.5 mmHg，95% CI 0.9～4.1，P＜0.001）、
　総コレステロール値（13.3 mg/dL，95% CI 5.3～21.3，P＝0.005）、
　非HDLコレステロール（13.3 mg/dL，95% CI 4.8～21.8，P＝0.009）、
　LDLコレステロール（9.6 mg/dL，95% CI 2.5～16.7，P＝0.008）、
　TG（18.7 mg/dL，95% CI 4.3～41.6，P＝0.02）、
　HbA1c（0.2%，95% CI 0.1～0.4，P＝0.003）の平均値の低下に関連。
　CPAPを行うことによって、メタボリックシンドロームの頻度が低下。

結論：
　中～高度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者に対する3ヵ月CPAPは、
　血圧の低下と内分泌代謝異常が部分的に改善する。

心不全患者の受動喫煙はHRQOLを低下させる 2011年 12月 07日

受動喫煙と心不全患者のQOLの話題。

Sarah G. Weeks, et al.
Secondhand Smoke Exposure and Quality of Life in Patients With Heart Failure
Arch Intern Med. 2011;171(21):1887-1893.

背景：
　受動喫煙：secondhand smoke (SHS) exposureは
　粥状硬化性心疾患や心血管イベントと関連している。
　われわれは、SHSのhealth-related quality of life (HRQOL)への
　関与を心不全患者で調査した。

方法：
　心不全患者のうち現非喫煙者(N = 205)が登録された。
　SHSへの曝露は、曝露アンケートと尿中コチニンレベルの高感度アッセイで
　評価した。多次元的HRQOLはRAND 36-Item Short Form Health
　Surveyで評価され、8ドメインでスケール0 (worst) から100 (best)を設定。
　サブセットとして75人の患者が機能的ステータス評価である6分間歩行に
　同意した。

結果：
　単変量解析では、自己申告SHS曝露は有意にHRQOL scoreと
　関連しており、統計学的にも臨床的に３のサブスケールスコアで減少が
　みられた。すなわち、role physical (22.2 pts),
　emotional well-being (11.0 pts), role emotional (16.2 pts)。
　年齢や性別、NYHA分類、合併症、内服薬などの臨床的因子による
　補正をおこなっても、SHS曝露はHRQOL score低下の独立危険因子であった。

結論：
　低SHS曝露であったとしても、心不全患者におけるHRQOL低下と
　関連するものと思われる。内科医は心不全患者と家族に
　受動喫煙を避けるよう助言をおこなうべきである。

慢性腰痛・再発性腰痛に対するヨガの効果 2011年 11月 02日

ヨガの慢性あるいは再発性腰痛に対する効果について。
ヨガ群において10人に1人近くが腰痛の悪化を訴えているが、
総じて疼痛緩和効果があると結論づけているもの。
こればかりは腰痛の原因によりけりだとは思うが・・・。

Helen E. Tilbrook, et al.
Yoga for Chronic Low Back Pain
A Randomized Trial
Ann Intern Med. 2011;155:569-578.

背景：
　これまでのスタディでは、ヨガは慢性あるいは再発性腰痛の
　治療に対して効果があるかもしれないとされている。
　
目的：
　ヨガの効果を通常の慢性あるいは再発性腰痛の治療を比較する。

デザイン：
　Parallel-group, randomized, controlled trial using
　computergenerated randomization conducted from
　April 2007 to March 2010.
　アウトカムは、郵便アンケートによって実施

患者：
　313の慢性あるいは再発性腰痛をもつ成人。

介入および方法：
　ヨガ(n＝156)、通常ケア(n＝157)。
　全被験者は腰痛教育ブックレットを受ける。
　介入群は12クラスにわけられ、12人の講師によって
　3ヵ月以上ヨガプログラムをおこなうものとする。
　講師は、British Wheel of Yoga、Iyengar Yogaに所属。
　Roland–Morris Disability Questionnaire(RMDQ)スコアを
　3ヶ月後 (これをプライマリアウトカムとする), 6ヶ月後, 12ヶ月後
　(これをセカンダリアウトカムとする)にスコアリングした。
　同様に疼痛、疼痛に対する自己効果評価、一般的健康指標
　についても3点で観測(これもセカンダリアウトカムとした)。

結果：
　93人(60%)が最初の６セッションのうち少なくとも３セッションを
　受講し他のセッションも少なくとも３セッション受講した。
　ヨガ群は腰背部機能が通常ケア群よりも良好であった。
　補正平均ＲＭＤＱスコアは3ヵ月時点でヨガ群が
　2.17点(95% CI,1.03 to 3.31点)低く、6ヵ月時では
　1.48点(CI, 0.33 to 2.62 点)、12ヵ月時では1.57点
　(CI, 0.42 to 2.71点)低かった。一般的健康指標としては
　両者に差はみられなかった。自己申告での評価は
　3，6ヵ月時はヨガ群の方が良好であったが、12ヵ月では同等であった。
　157の通常ケアを受けた人のうち2人、ヨガ群の156人のうち12人が
　副作用を訴え、多くは腰痛の悪化であった。
　（本文を読むと、通常ケアのうち1人が死亡している←なぜ？？？）

結論：
　12週間にわたるヨガプログラムは、慢性あるいは再発性腰痛を
　通常のケアに比べて改善させる。

チョコレートをたくさん食べると心血管代謝障害リスクを減少させる 2011年 10月 04日

RR 0.63って、現在流通している心血管系の薬剤を
はるかに上回る効果だが、チョコレートってそんなすごいのか？（笑）

最低消費量はどのスタディもおおむね"none"だが
最大消費量はどのくらいかというと、具体的なスタディでは
毎日１杯以上のココア、チョコレート1日7.5ｇ以上といったものがある。

チョコレートによる抗酸化作用と抗炎症性が
このリスク軽減につながっていると考察されているが、
この論文を読んだ後でも、市販のチョコレートを食べれば食べるほど
肥満や糖尿病、結果的な心疾患リスクが増大するのは
医学的に当たり前だと思っている。

Adriana Buitrago-Lopez, et al.
Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis
BMJ 2011;343:d4488 doi: 10.1136/bmj.d4488

目的：
　チョコレート消費量と心血管代謝障害のリスクとの関連性を評価する。

データ：
　Medline, Embase, Cochrane Library, PubMed, CINAHL, IPA,
　Web of Science, Scopus, Pascalなど

方法：
　18歳以上の成人に対して行われたチョコレートの消費と心血管代謝障害
　との関連についての研究を対象にして、メタアナリシスを施行。
　それぞれにチョコレート消費量が異なるカテゴリーになっているため
　最低消費量と最大消費量を比較するようにした。
　
結果：　　
　最終的にメタアナリシス対象となったのは、4576参照文献中、
　7論文であった。ランダム化試験はゼロで、コホート研究6，横断的研究1。
　登録患者は114009人だった。
　チョコレートの消費は、チョコレートバー、チョコレート飲料、
　チョコレート菓子（ビスケットなど）などが含まれた。
　７論文中、５つではチョコレート消費量と心血管代謝障害のリスク低下と
　関連づけたものであった。各研究でチョコレートの消費量が最も多い群は
　最も少ない群に比べて37％のリスク低下と関連していた
　(RR0.63 (95%CI 0.44 to 0.90))。また、脳卒中29%リスク低下とも関連。
　Funnel plotにより有意な出版バイアスは確認されなかった。
結論：
　チョコレートの消費量がより多いほど、心血管代謝に関連する疾患リスクが
　有意に減る。さらなる研究が必要とされる。

カフェイン消費量の増大は、うつ発症リスクの減少と関連 2011年 09月 28日

Michel Lucas, et al. Coffee, Caffeine, and Risk of Depression Among Women
Arch Intern Med. 2011;171(17):1571-1578

背景：
　カフェインは世界的に中枢神経刺激をもたらす消費物であり
　およそ80％がコーヒーとして摂取されている。しかしながら、
　コーヒーあるいはカフェイン消費がうつのリスクと関連しているか
　どうかのプロスペクティブな解析はなされていない。

方法：
　合計50739人のイギリス人女性(平均63歳)でうつ症状がないものを
　ベースラインに組み込み（1996年）、2006年6月1日までフォローアップした。
　カフェインの消費量についてはアンケートを用いて1980年5月1日から
　2004年4月1日まで聴取。うつは自己申告での症状による
　医師診断と抗うつ薬の使用によって定義した。Cox比例ハザード回帰モデル
　を用いた解析をおこなった。

結果：
　10年フォローアップ期間中、2607の”うつ”が発生した。
　１日１カップ以下のカフェイン入りコーヒー飲料比較して、一日2-3カップで
　ハザード比0.85(95%CI 0.75-0.95) 、4カップ以上で
　0.80(0.64-0.99; P for trend <.001)であった。
　多変量相対リスクは、5カフェイン量比較において、最大と最小の比較では
　HR0.80(95%CI, 0.68-0.95; P for trend = .02)であった。
　カフェインのないしコーヒーではうつリスクとは関連しなかった。

結論：
　カフェイン消費量の増大は、うつ発症リスクの減少と関連する。