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全下肢静脈エコーが1回陰性ならVTE発生は少ない

下肢のDVT精査の陰性確認は一度でよい、ということだろうか?

Risk of Deep Vein Thrombosis Following a Single Negative Whole-Leg Compression Ultrasound, A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2010;303(5):438-445.


背景:
 症候性のDVT疑い例の多くに、複数回の下肢静脈エコーが行われている。
 近年、静脈造影の代替として、圧迫法を用いる超音波検査=CUSが広く用いられている。
 CUSの近位部DVT検出精度は高いが、遠位部DVTは不安が残るため、
 ガイドラインは、最初の検査で陰性だった患者には、5~7日後に
 遠位部の静脈を対象とするCUSを実施するよう勧めている。
 
目的:
 下肢DVTが疑われ、単回の全下肢CUS検査で陰性と判定された場合には
 抗凝固治療を行わない、という方法の安全性を知ること。

方法:
 文献データベースに登録されていた、1970年1月から2009年11月までに
 発表された論文の中から、以下の条件を満たすものを選出。
 無作為化試験または前向きのコホート研究で、DVTが疑われる症候性の
 患者のうち、全下肢CUSの結果が陰性となり抗凝固治療を中止された人々を
 少なくとも90日間追跡し、VTEイベントの有無を調べた。

結果:
 追跡期間中にVTEイベントを経験した患者、すなわち、VTEと診断された、
 またはVTEに起因する死亡とみなされた人は、4731人中34人(0.7%)。
 うち11人(32.4%)は遠位部DVT、7人(20.6%)は近位部DVT、
 7人(20.6%)は非致死的肺塞栓症を発症しており、9人(26.5%)は
 VTE関連死亡とみなされた。
 分散重み付け法を用いてプールしたデータをランダム効果モデルによる分析で、
 3カ月の時点のVTEイベント発生率は0.57%(95%CI0.25%-0.89%)。

 検査前の時点で、DVTである可能性の高低を示す情報が得られた1618人を
 リスクレベルに基づいて層別化したところ、低リスク者が1071人(66.2%)、
 中リスク者が467人(28.9%)、高リスク者が80人(4.9%)。
 うち、追跡期間中にVTEイベントを経験したのは、低リスク者では3人、
 中リスク者は4人、高リスク者は2人だった。イベント発生率は、
 低リスク者0.29%(0%-0.70%)、中リスク者が0.82%(0%-1.83%)、
 高リスク者は2.49%(0%-7.11%)。

結論:
 全体としては、単回の全下肢CUSの結果が陰性で、かつ抗凝固治療が
 行われなかった患者の3カ月間のVTEリスクは低かった。

by otowelt | 2010-02-24 12:41 | 内科一般

ピオグリタゾンはロシグリタゾンより死亡のリスクが低い


呼吸器内科をやっていても、当然ながら高血圧や糖尿病といった
生活習慣病をかかえている患者は多いわけだが、
BMJからピオグリタゾンとロシグリタゾンの比較試験が発表された。

チアゾリジン誘導体は組織のインスリンの作用を改善するということで
インスリン抵抗性改善薬とも呼ばれている。
周知のように、国内で認可されているチアゾリン系薬剤は国内ではアクトスのみ。
かつてはトログリタゾン(ノスカール)という薬剤があったが
肝障害のため2000年に発売中止になった。

ロシグリタゾン(アバンディア)とピオグリタゾン(アクトス)の一騎打ち。

Adverse cardiovascular events during treatment with pioglitazone and rosiglitazone: population based cohort study.
BMJ. 2009;339:b2942.


背景:
 チアゾリジン系薬(TZD)は、インスリン抵抗性の改善効果を有するが
 体重増加、水分貯留、心不全といった副作用が報告されている。
 RECORD試験では、ロシグリタゾンによる心不全リスクの増加が示されたが、
 心血管リスクに関するエビデンスは不十分で、チアゾリジン系薬に
 共通するリスクなのかは解明されていない。

患者: 
 カナダ・オンタリオ州の高齢の外来患者の中から、2002年4月から2008年3月まで
 ロシグリタゾンまたはピオグリタゾンによる治療を開始した66歳以上の
 2型糖尿病患者を調査対象

方法:
 ロシグリタゾンまたはピオグリタゾンを最初に投与された日を調査開始日とし、
 同時期にインスリンを投与されている患者は除外した。観察が3年になった時点、
 もしくは調査期間の終了日のいずれか早い方をもって打ち切りとした。
 プライマリアウトカムは、総死亡と、急性心筋梗塞または心不全による入院か
 救急外来受診の複合。セカンダリアウトカムは死亡、急性心筋梗塞、心不全を別々に解析。

結果:
 プライマリアウトカムに達したのは、ロシグリタゾン群1563例(6.9%)に対し、
 ピオグリタゾン群895例(5.3%)だった。調整後、ピオグリタゾン群は、
 ロシグリタゾン群よりも有意にリスクが低かった(HR:0.83、95%CI:0.76-0.90)。
 セカンダリアウトカムでは、ピオグリタゾン群はロシグリタゾン群に比べて、
 うっ血性心不全(調整HR:0.77、95%CI:0.69-0.87)と
 総死亡(調整HR:0.86、95%CI:0.75-0.98)のリスクが低かった。
 しかし急性心筋梗塞については、有意差はなし(調整HR:0.95、95%CI:0.81-1.11)。

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by otowelt | 2009-09-03 21:59 | 内科一般

関節リウマチに対しての雷公藤はサラゾスルファピリジンより優れる

e0156318_1342216.jpgComparison of Tripterygium wilfordii Hook F Versus Sulfasalazine in
the Treatment of Rheumatoid Arthritis
A Randomized Trial
Ann Intern Med. 2009;151:229-240.


リウマチに対する、アザルフィジンと漢方薬の一騎打ち。
膠原病界では有名な話のようだ。

サラゾスルファピリジン(アザルフィジンetc)のRAにおける有用性は多くの試験や
メタ分析で確認されており、特に早期で比較的軽症のRAでの有用性が強調されている。
効果の強さはヒドロキシクロロキンに優っており、注射金剤および
D─ペニシラミンとほぼ同等とされる。
 Arthritis Rheum 1988;31:702-13.
 Scand J Rheumatol 1995;24:330-5.
 Br Med J 1983;287:1099-102.


SASPの抗リウマチ薬としての特徴は速効性にあると考えられ、
比較的早期で軽症~中等症のRAがよい適応と考えられる。


方法:
 アメリカの活動性RA(関節リウマチ)患者121人をランダムに2群に分け、
 一方(60人)に漢方薬の雷公藤(Tripterygium wilfordii Hook F)抽出物を
 一日180mg、もう一方(61人)に免疫調節薬のサラゾスルファピリジンを
 一日2g投与。免疫を抑える経口ステロイドと、非ステロイド性抗炎症薬の
 安定用量での服用は認めた。

結果:
 24週後、関節の疼痛や腫脹が20%以上改善した患者割合は、
 雷公藤群では65.0%で、サラゾスルファピリジン群の32.8%より有意に高かった。
 有害作用を呈した者の割合は、雷公藤群(88.3%)と
 サラゾスルファピリジン群(90.2%)で有意差なし。
 有害作用の60%が消化器症状(悪心、嘔吐、下痢、腹痛など)。

 本試験では中途の脱落が多かった。有害作用が原因と考えられたのは、
 雷公藤群が7人に対して、サラゾスルファピリジン群は17人と有意に高かった。
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結論:
 関節リウマチに対しての雷公藤はサラゾスルファピリジンより優れる。

by otowelt | 2009-08-19 13:37 | 内科一般

冠動脈ステントにパクリタキセル被覆バルーンも有効


パクリタキセルを塗布したステントはよく耳にするが、
バルーンというのは聞いたことがなかったので。
ステント再狭窄というのは循環器内科医にとってもやっかいな問題であり、
このバルーニングがエビデンスとして同等ならば、
ステント再挿入というストレスがなくなるということか???

Paclitaxel-Coated Balloon Catheter Versus Paclitaxel-Coated Stent for the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis
Circulation. 2009;119:2986-2994.


背景:
 ステント再狭窄の治療にパクリタキセル被覆バルーンカテーテルを使用すると
 非被覆バルーンを用いた血管形成術に比べて6ヵ月後の内径損失が小さい。
 主要有害心疾患系イベントが2年後まで低頻度に抑制されることも知られている。
 パクリタキセル被覆バルーンの有効性および安全性を、標準療法である
 パクリタキセル溶出性ステントと比較。

方法・結果:
 冠動脈ステント再狭窄患者131例を、
 パクリタキセル被覆バルーン(3 μg/mm2)群または
 パクリタキセル溶出性ステント群に無作為に割り付け。
 inclusion criteriaは径狭窄率≧70%、病変長≦22mm、血管径2.5~3.5mm。
 プライマリエンドポイントは血管造影におけるセグメント内遠隔期内径損失。
 結果として、追跡6ヵ月後におけるセグメント内遠隔期内径損失は
 薬剤溶出ステント群で0.38±0.61mm、薬剤被覆バルーン群で0.17±0.42mm
 (P =0.03)であり、再狭窄率はそれぞれ59例中12例(20%)および
 57例中4例(7%;P =0.06)。
 12ヵ月後における心疾患系イベントの発現率はそれぞれ22%と9%(P =0.08)。
 この差は主として標的病変血行再建術を要するイベントの差。

結論:
 冠動脈ステント再狭窄の治療において、パクリタキセル被覆バルーン療法は
 パクリタキセル溶出ステントに比べて少なくとも同等に有効で忍容性良好。
 

by otowelt | 2009-07-27 19:06 | 内科一般

カプセル型内視鏡は大腸内視鏡よりも感度が劣る

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カプセル内視鏡といえば、NORIKAやSAYAKAが有名だ。
(NORIKAは藤原紀香が好きな社員がつけたとか。SAYAKAって誰だ)

欧米はオリンパスが主流。
アールエフの外部リモコン式はまだ未承認なのかな?
そこんとこの事情は知らないが・・・。


NEJMから、カプセル内視鏡は大腸癌発見に下部消化管内視鏡よりも劣る
という論文が発表された。
でも・・・・・、カプセル内視鏡って、カメラの届かないブラックエリアである
小腸をのぞけるというのがメリットだったのでは。

大腸カメラに負けるのは当然だと思う。

Endoscopic versus Open Vein-Graft Harvesting in Coronary-Artery Bypass Surgery.
N Engl J Med 2009; 361 : 264-70


背景:
 大腸検査用として、端にカメラを搭載した飲み込み可能なカプセル内視鏡が考案。
 この研究では、大腸ポリープと大腸癌の検出について、
 カプセル内視鏡と大腸内視鏡を比較した。

方法:
 大腸疾患が確認されている患者と大腸疾患の疑いがある患者に、
 大腸ポリープおよび大腸癌の検出について、カプセル内視鏡と大腸内視鏡を比較。
 大腸ポリープ、進行腺腫、癌について、カプセル内視鏡検査の感度と特異度を算出。

結果:
 328例(平均年齢58.6歳)を対象。
 92.8%の患者において、カプセルは飲み込んでから10 時間以内あるいは
 バッテリーが切れる前に体外に排出された。
 カプセル内視鏡検査は、直径6mm 以上の大腸ポリープに対して
 感度64%(95%CI 59~72)、特異度84%(95% CI 81~87)であり
 進行腺種には感度73%(95% CI 61~83)、特異度79%(95% CI 77~81)。
 大腸内視鏡で確認された大腸癌19のうち、カプセル型内視鏡で検出されたのは14。
 (感度74%,95% CI 52~88)

結論:
 カプセル内視鏡による大腸粘膜の観察は大多数の患者で可能。
 その大腸病変の検出感度は、大腸内視鏡よりも劣る。

by otowelt | 2009-07-20 23:31 | 内科一般

HbA1Cを糖尿病診断に用いることの国際委員会レポート


糖尿病の診断基準が変わる、というニュースがトピックになっているが、
雑誌Diabetes Careで、正式に発表された。

The International Expert Committee. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34.

まとめると

・HbA1c値が6.5%以上の場合に糖尿病と診断する。
・診断はHbA1c検査を繰り返すことにより確認すべきである。
 ただし、臨床症状があり血糖値が200mg/dL(11.1mmol/L)を超える場合、
 確認検査は不要である。
・小児および青年については、糖尿病が疑われるものの古典的な症状がなく、
 随時血糖値が200mg/dL(11.1mmol/L)を超えない場合にHbA1c検査を実施する。

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by otowelt | 2009-07-08 11:25 | 内科一般

糖尿病の診断基準変更: HbA1c6.5%以上とする


日経メディカルオンラインより。
糖尿病の診断基準がかわる!!!


米国糖尿病学会(ADA)と国際糖尿病連合(IDF)、欧州糖尿病学会(EASD)の3団体は6月5日、合同で新たな糖尿病診断基準を発表した。指標にHbA1cを採用し、「HbA1c6.5%以上を糖尿病とする」と定めた。同日、ニューオーリンズで開催されている第69回米国糖尿病学会のシンポジウムで正式に公表し、同時にDiabetes Care誌に「International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes」と題する論文も発表した。

 欧米ではこれまで、空腹時血糖(FPG)や経口ブドウ糖負荷試験(oral glucose tolerance test;OGTT)による糖尿病診断を行ってきた。シンポジウムで、診断基準におけるHbA1cの活用について検討してきた専門家委員会委員長のDavid Nathan氏(ハーバード・メディカル・スクール、写真)は、この2つの指標とHbA1cを比較検討した試験結果(DETECT-2など)を解説しつつ、HbA1cの指標としての優位性およびHbA1c測定法の有用性を強調し、新たな診断基準にHbA1cを採用した根拠を示した。

 特に、(1)糖尿病の基本的概念である持続性高血糖は、空腹時血糖値や食後2時間血糖値などでは代表できず、現行の指標の中ではHbA1cが最も適切である、(2)HbA1cの測定は、空腹時採血や負荷試験を必要としない、(3)現行の治療目標はHbA1cに基づいており、診断でもHbA1cを使った方が診断と治療の間に連続性が認められる--などを指摘、HbA1cによる新診断基準への理解を求めた。
 
 HbA1cのカットオフ値については、4月にDiabetologia誌で発表された「Relationship between glycated haemoglobin and microvascular complications: is there a natural cut-off point for the diagnosis of diabetes?」の成果を提示。「6.5%以上」との結論に至った根拠を解説した。

by otowelt | 2009-06-08 13:13 | 内科一般

プラビックスとPPIは併用禁忌


プラビックスとPPIは併用禁忌であるという
ショッキングなスタディに対してSCAIが声明を出した。
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「冠動脈ステント留置後にクロピドグレルを投与した患者の心血管アウトカムに対する、個々のPPIの影響についての全国的調査: The Clopidogrel Medco Outcomes Study」に対するSCAIの声明

SCAIの学術総会で発表されたThe Clopidogrel Medco Outcomes Studyの
結果から、クロピドグレルとPPIを併用している患者は、心筋梗塞、脳卒中、
不安定狭心症、再血行再建術実施に伴う入院の複合リスクが50%上昇したことが
明らかになった。心筋梗塞または不安定狭心症のリスクは70%、
脳卒中または脳卒中様症状(stroke-like symptoms)のリスクは48%、
再血行再建術実施のリスクは35%上昇した。
対象者は冠動脈ステント留置後に1年間クロピドグレルを服用した患者1万6690人。

重要な背景:
・本研究ではパントプラゾール(Protonix)、エソメプラゾール(Nexium)、
 オメプラゾール(Prilosec)、およびランソプラゾール(Prevacid)の投与患者の
 アウトカムを調査した。ラベプラゾール(Aciphex)やdexlansoprazole(Kapidex)
 などの、より新しいPPIのアウトカムについては調査していない。
・本研究の対象患者のPPI平均投与期間は9カ月である。
・本研究は、クロピドグレルとPPIの併用患者のアウトカムを調査した研究としては、
 これまでで最大規模である。
・これら2剤の併用患者における有害事象を調査した過去2件の小規模研究は、
 相反した結果となっている。データベースを解析した最初の研究ではクロピドグレル
 とPPIの併用患者で心イベントの増加を見いだしたが、CREDO研究ではこれら2剤
 の併用による有害事象は認められなかった。

医療提供者に対する勧告:
 今回のデータの主旨は以下の通りである。
 本コホートのPPI非投与患者の総イベント発生率は17.9%
 (心筋梗塞、脳卒中、不安定狭心症、再血行再建術実施に伴う入院の複合リスク)。
 PPI投与患者全体のリスクは、対照群に対し50%上昇した。
 PPIごとのイベント発生率は、ランソプラゾール(Prevacid)24.3%、
 エソメプラゾール(Nexium)24.9%、オメプラゾール(Prilosec)25.1%、
 パントプラゾール(Protonix)29.2%で、PPI非投与の対照群における17.9%
 と比較すると、これらはすべて統計的に有意だった。

 ステント留置患者に対し、抗血小板薬2剤併用療法による消化器系の副作用
 (悪心、消化不良)を予防する目的で、留置後短期間PPIが処方されることが
 しばしばある。消化性潰瘍や胃食道逆流症など、抗血小板薬2剤併用療法とは
 関係ない適応症で、ステント留置の前後にPPIを処方される患者もいる。
 このような患者はPPIを長期間服用することがある。

 この問題についてはさらなる研究が必要だが、本研究で有害事象のリスクが
 高いことが分かったことから、ステント留置後に抗血小板薬2剤併用療法を
 行っている患者を診る医療提供者に対して、PPIではなくH2ブロッカー
 (Zantac、Tagametなど)または制酸剤の処方を考慮することをSCAIは推奨。

 心疾患やステント留置とは無関係の消化器症状に対して薬物療法が必要な場合、
 インターベンション医は患者のプライマリ・ケア医や消化器専門医と連絡を取り、
 PPIの代替薬について話し合うことが求められる。

by otowelt | 2009-05-19 10:34 | 内科一般

ステロイド性骨粗鬆症にゾレドロン酸(ゾメタ)単回静注が有用


当院でもボナロン35mg週1回なんて処方をよくするが、
経口ビスホスホネート製剤は、骨量を増やし椎骨骨折のリスクを低下させるが、
アドヒアランス遵守が維持できないという問題があった。
5mg毎日のほうがまだ遵守できる方かもしれない。

Lancetよりステロイド性骨粗鬆症の予防と治療における、
ゾレドロン酸(ゾメタ)と経口ビスホスホネートの比較試験。
HORIZON試験という。
(Health Outcomes and Reduced incidence with
Zoledronic acid Once yearly)

ゾメタの非劣勢が証明された。
なぁんだ、1回打っておけばいいんだぁと少し安心するスタディではあるが、
原発性骨粗鬆症ではなく、ステロイド骨粗鬆症に対するスタディなので
注意が必要である。

Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial
Lancet, Volume 373, Issue 9671, Pages 1253 - 1263, 11 April 2009


対象:
 プレドニゾロン換算で7.5mg/日以上の経口ステロイド治療を受けており、
 その後も投与が12カ月以上継続すると予想される18~85歳の患者を対象とした。
 条件を満たした833人(68%が女性、14%が骨折歴あり)を、
 ステロイド使用期間に基づいて2つに分けた。
 使用期間3カ月未満の患者は骨密度低下の予防目的のグループ(288人)、
 3カ月以上は骨密度低下の治療目的のグループ(545人)とし、
 グループごとに無作為に1対1でゾレドロン酸5mgの単回静注または
 リセドロネート5mg/日経口投与に割り付けた。

方法:
 試験はダブルダミー方式。
 ゾレドロン酸群には1日目に5mgを静注しその後はプラセボを投与。
 リセドロネート群には1日目にプラセボを静注、その後毎日リセドロネートを投与した。
 プライマリエンドポイントは、12カ月の時点の腰椎(L1~L4)の骨密度の変化率。
 セカンダリエンドポイントは、12カ月時のその他の部位
 (大腿骨近位部、大腿骨頸部、転子部、橈骨遠位端)の骨密度と、
 胸部と腰部の椎骨骨折、骨代謝のバイオマーカー(βCTx、P1NP)などに設定。

結果:
 プライマリエンドポイントにおいて、
 リセドロネートと比較したゾレドロン酸の非劣性と優越性が示された。
 12カ月の時点で、治療グループの腰椎の骨密度増加率の最小二乗平均は、
 ゾレドロン酸群が4.06%(SE 0.28)、リセドロネート群が2.71%(0.28)、
 平均差は1.36%(95%CI0.67%-2.05%、p=0.0001)。
 予防グループでは、2.60%(SE 0.45)と0.64%(0.46)、
 差は1.96%(1.04%-2.88%、p<0.0001)。
 12カ月の時点で、ほかの部位の骨密度増加率もゾレドロン酸で有意に大きかった。
 骨代謝のバイオマーカーは両群共に一貫して減少していた。
 12カ月の時点では治療グループ、予防グループの両方において、
 ゾレドロン酸群の減少が有意に大きかった。
 ゾレドロン酸は急性期の発熱などの副作用がみられたが、
 おおむね有害事象発生率に差はなかった。

 試験終了時に、長期的に使用するとしたらどちらの投与法がよいかを患者に尋ね、
 785人から回答を得た。
 「便利なのはどちらか」:81%が静注、9%が内服を選んだ
 「満足度が高いのはどちらか」:78%が静注、8%が内服を選んだ
 
結論:
 ゾレドロン酸単回静注は、リセドロネート経口よりもステロイド骨粗鬆症に有用かもしれない
 (統計学的には非劣勢)

by otowelt | 2009-04-29 09:32 | 内科一般

低用量プレドニゾロンによるGVHD治療は予後良好


e0156318_2247966.jpgGVHDで肺水腫になった患者さんがいたので。
血液内科と呼吸器内科とICU医がスクラム組んで
治療することもある。
血液内科医はやはり、カッコイイ。
呼吸器内科医からみても、そう思う。

Initial therapy of acute graft-versus-host disease with low-dose prednisone does not compromise patient outcomes.
Blood 113: 2888-94, 2009


背景:
 急性GVHDに対しては、プレドニゾロン換算で2mg/kgのステロイドが用いられる。

目的:
 低用量のステロイド(プレドニゾロン換算で1mg/kg )が予後悪化させないかどうかを
 調べるため。

方法:
 2000-2005年に移植を受け、 GVHDに対する初期治療として
 標準量ステロイド(n=386) あるいは、低用量ステロイド(n=347) を受けた
 733 例についてレトロスペクティブに検討。

結果:
 100 日までの平均プレドニゾン換算積算投与量は
 低用量ステロイド群、標準用量ステロイド群でそれぞれ44mg/kgと87mg/kg。
 調整後の予後は 2 群で有意な差は認めなかった。
 OSは(HR, 1.10; 95% CI, 0.9-1.4)であった。
 多変量解析において侵襲性真菌感染症のリスク(HR,0.59; 95%CI, 0.3-1.0)
 と入院期間 (HR, 0.62; 95% CI, 0.4-0.9) が低用量群で有意に減少した。
 
結論:
 低用量の糖質コルチコイドによる初期治療は Grade I/II のGVHD患者において、
 疾患のコントロールや死亡率に影響せず、ステロイドの毒性を減少できる。

by otowelt | 2009-04-18 22:48 | 内科一般