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乳房手術前の胸部傍脊椎ブロックにおける気胸の頻度

e0156318_1053082.png 麻酔科領域の話です。

Kelly ME, et al.
Thoracic paravertebral blockade in breast surgery: Is pneumothorax an appreciable concern? A review of over 1000 cases.
Breast J. 2018 Jan;24(1):23-27.


背景:
 ここ数十年の間に、外来における日帰りの乳房手術は大幅に増加している。これは主に麻酔処置と先制的な鎮痛の改善​​によるものである。胸部傍脊椎ブロック(TPVB)がよく用いられるようになったが、医原性損傷、とりわけ気胸に対する懸念は依然として残っている。

方法:
 この研究の目的は乳房手術前にTPVBをおこなったときの、気胸発症の頻度をレビューすることである。データは2009年から2014年までに乳房手術前にTPVBをおこなわれた連続患者から得た。TPVBは、片側および両側の処置前に適用された。胸膜穿刺、気胸、低血圧、徐脈、局所麻酔による中毒の徴候や症状を含む全合併症について診療録を後ろ向きにアセスメントした。

結果:
 1152人が1322のTPVBをおこなわれた(982人が片側、340人が両側)。臨床的に有意な低血圧や徐脈は26人(2.2%)に起こった。2人(0.17%)が局所麻酔中毒を疑われた。胸膜穿刺の頻度は0.6%(9人)であり、気胸は0.26%(3人)だった。すべての気胸は保存的に経過をみることができた。片側TPVBと両側TPVBの合併症率に統計学的な有意差はなかった(p=0.09)。

結論:
 術前の迅速な鎮痛は急性術後疼痛を予防するのに適切である。この研究では、TPVBは忍容性の高い処置であり、医原性損傷や合併症の頻度への関連は低かった。




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by otowelt | 2019-03-11 00:23 | その他

本の紹介:あなたも名医! 最新 侮れない肺炎に立ち向かう!

 日本医事新報のjmedシリーズで、ま、ま、まさかの改訂版!よほど人気だったんでしょうね。ちょい役ながらも、うれしい限りです。言わずと知れた山本舜悟先生が編著されており、現在の肺炎診療のエビデンスがてんこもりの一冊に仕上がっています。

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発売日:2019年2月25日
単行本 : 200ページ
価格 : 3,500円 (税別)
出版社 : 日本医事新報社
編著: 山本 舜悟 先生

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 2017年に日本呼吸器学会が肺炎のガイドラインを改訂しましたが、実臨床でちょっと使いにく・・ゴニョゴニョ・・・なところもあって、わかりやすい本があればよいのになぁと思っていた矢先のこの本!僥倖、ありがてぇ!
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 おすすめはp62-70の各重症度分類の使い分けとCRP論の展開です。スコアリングはいろいろなものがありますが、どれをどういう風に使うのかよくわからないという人は、ぜひこの項目を読んでいただきたい。

 研修医と肺炎を診ることがある医師は、持っておかないとダメなヤツです。

 




by otowelt | 2019-03-06 00:45 | その他

本の紹介:抗菌薬ドリル

 献本ありがとうございます。感染症専門医をとってしまった今となっては、抗菌薬の問題なんてもう解くことはないだろうと思っていましたが、さっそく解いてみましたよ!

※もう解きたくない、というのも本音である。

 羽田野先生は私が音羽病院で研修していたときに指導いただいた「先輩」で、当時から感染症にアツかったのをよ~く覚えています。羽田野先生が上、私が下の当番で一緒に救急当直に入ったとき、喀痰のGram染色所見がインフルエンザ桿菌かどうかという話になって、交互に顕微鏡を見たのはもう10年以上前の話。その後、海外に行かれたり、全国あちこちを飛び回っておられたり、忙しく活躍されているのを耳にしていました。

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発売日:2019年3月1日
単行本 : 182ページ
価格 : 3,600円 (税別)
出版社 : 羊土社
編集: 羽田野 義郎 先生

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 抗菌薬ドリル、実はレジデントノートに連載されていたコラムなのですが、その存在を存じ上げていませんでした。それもそのはず、よくよく考えると私はもう中堅医師であり、レジデントノートを定期購読していないからです。というわけで、研修医にもどったつもりで、曇りなきマナコでこの本を解いてみました。しかし全問間違ったらどうしよう・・・。専門医資格、返上だな。

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 基本的に問題はレジデント向けでありつつも、ほぼ全分野を網羅しているおなかいっぱいの内容です。問題→解説という流れになっており、全部解けば研修医から指導医に脱皮するときに必要な部分がほぼほぼカバーされていると思います。おおむね正解できたものの、専門医である私は何問か間違えたところがあり・・・。ごにょごにょ。だって他臓器の問題難しいんだもん・・・ごにょごにょ。

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 レジデントにとって「これだけは絶対覚えておいてほしい知識」を優先的に記載してあるので、若手医師にとっては満足度の高い内容に仕上がっています。羊土社ならではの、“参照文献のチョコっと解説”も相変わらずありがたい存在です。

 


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by otowelt | 2019-03-05 00:29 | その他

本の紹介:医学生・若手医師のための 誰も教えてくれなかったおカネの話

 出版社より献本いただきました。日経メディカルオンラオンやm3.comで連載を持っている、勤務医兼個人投資家Dr. Kの著書です。前作は株式投資の本でしたが、今回は医学生・若手医師に向けたマネーリテラシー全般です。こういう類の本は、ウサンクサイ不動産投資や開業医の節税対策に傾倒することが多いですが、「医学生・若手医師」とハッキリ対象をしぼっています。難しい専門用語もそこまで飛び出しません。

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発売日:2019年1月25日
単行本 : 230ページ
価格 : 2,700円 (税別)
出版社 : 金芳堂
著者: Dr. K

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 自分の年収がどのくらいになるのか、源泉徴収票ってどう読めばいいのか、大学の医局に入るべきかどうか・・・、という勤務医ならではの切り口で書かれているため、わかりやすい仕上がりです。

 細かいところでは、年間に支払う学会費や渡航費、医師賠償責任保険の適否についてまで触れられており、マネーリテラシーを高めたいと思っている若手医師はぜひとも読んでおきたい一冊でしょう。

 日本人はとかくお金に関する話を敬遠しがちですが、清貧のまま生涯を終えるのか、若いころからマネーと向き合って幸せな老後を送るのか、今すぐにでも判断すべきかもしれませんね。


以下、目次です。

①収入編
1.将来、年収はどのくらいになるのか?
2.給与明細書と源泉徴収票を読めるようになろう
3.常勤か非常勤か常に意識せよ
4.お金 vs 医師のやりがい
5.勤務医 vs 開業医
6.大学の医局に入るべきか?
7.副業を持つべし
②支出編
1.奨学金について
2.医師は金遣いが荒い人種である
3.なぜか苦しい医師の家計
4.クレジットカードを作るべし
5.電子マネーは使うべきだが仮想通貨は論外
6.子どもの学費はバカにできない
7.学会に支払う費用と交通費に気を配るべし
8.マイホーム vs 賃貸
9.飲み会はほどほどに
③節税編
1.節税を知らずして収入を語るべからず
2.国民全員がやるべき「ふるさと納税」
3.老後の備えが控除対象になる個人型確定拠出年金(iDeCo)
④資産運用編
1.貯蓄とリスク
2.資産運用のためにまずなすべきこと
3.理解できない金融商品には手を出さない
4.株式投資のメリットとデメリット
⑤保険編
1.医師賠償責任保険に入るべきか
2.医療保険に入るべきか
3.生命保険に入るべきか
⑥その他編
1.患者からの謝礼金は確定申告する必要があるか?
2.“億り人”ドクター
3.他人からの儲け話は信じない
4.あなたの選ぶ診療科は本当にそれでよいか
コラム
1. 医局を辞めた友人
2. 若いころは貯蓄なんて必要ない
3. ポイントサイトで還元を受けよう
4. セルフメディケーション税制
5. リスクを納得すること
6. 破産した外科医
7. 訴訟問題になりかけたこと
8. 患者が差し出した札束







by otowelt | 2019-01-25 00:58 | その他

出版のお知らせ:Dr.倉原の 呼吸にまつわる数字のはなし

 連続で出版のお知らせです。2019年1月22日に「Dr.倉原の 呼吸にまつわる数字のはなし」という本をメディカ出版から出版します。研修医・ナース向けに書きましたが、めちゃくちゃ面白い藤井昌子先生のマンガが大量にあるので、誰が買っても笑えると思います。というか、笑わせにかかっています。

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発売日:2019年1月22日
単行本 : 176ページ
価格 : 2,100円 (税別)
出版社 : メディカ出版
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央呼吸器センター内科)

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 呼吸器内科に限らず、世の医学には「数字」があふれています。覚えないといけない大事な数字もあれば、知る人ぞ知る数字もあります。そんな数字という切り口で、呼吸器内科をスパっと切ってみたのが本書です。

数字がからむ医学というのは、ちょっとわかりにくいところがあって、いくら理系の私たちとはいえ、敬遠してしまいがちです。薬剤Aの用法用量3mg/kg 6時間ごと、検査Bの正常上限50 pg/mL・・・・うんぬんかんぬん。

 とゆーわけで、だらだらと数字ばかり書いても面白くありませんから、読者のみなさんが笑える本にしてやろうと工夫をこらしてみました。おなじみ藤井昌子先生の爆笑マンガが、な、な、なんと44も掲載されています!!ロッキュー!!
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Dr.倉原の 呼吸にまつわる数字のはなし ナース・研修医のための
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by otowelt | 2019-01-19 00:58 | その他

出版のお知らせ:その呼吸器診療 本当に必要ですか?

 2019年1月21日に「その呼吸器診療 本当に必要ですか?: あるのかないのかエビデンス」という本を医学書院から出版します。若手の内科医あるいは呼吸器科医の層を意識して書きました。

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発売日:2019年1月21日
単行本 : 336ページ
価格 : 4,200円 (税別)
出版社 : 医学書院
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央呼吸器センター内科)

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 私は、EBM黎明期に研修医をしていたので、エキスパートオピニオンがまだ臨床に半分くらい根付いている中で育ちました。難治性の喘息発作に対して「喘鳴とれないならラシックス®かませとけ!」と指示されたこともあります。

 そのため「エビデンスはありつつもエキスパートとしてはこう考える」という見解にはそれなりに寛容だと自覚しています。しかし、今の若手医師は、なかなか首を縦に振ってくれません。ここ最近、「それって何かエビデンスがあるんですか?」と若手医師から曇りなき眼(まなこ)で問われることが増えました。

 臨床試験の結論とエキスパートの意見が共存する呼吸器診療のテーマを1つずつ挙げていき、私なりに1つの回答を提示してみました。決して誤解しないでいただきたいのは、私は他者の診療を批判するつもりは毛頭なく、あくまで私自身の中で自問自答していることを文章化しただけにすぎないということです。満点の回答など存在しないテーマばかりです。見る人が見たら、私なんて赤点かもしれません。

 10年以上がむしゃらに呼吸器内科医をやってきて、教科書に書かれてあったりネットで入手できたりする知見を書くのではなく、Pros/Consのあるテーマに突撃するフェーズと腹をくくりました。

 装丁のデザインは、中学・高校6年間をともに学んだクラスメイトであり、世界を舞台に活躍するテキスタイルデザイナー・アーティストの谷川幸さん(下写真:C.a.w Design Studio代表)にお願いしました。彼女にデザインしてもらうのは、私の書籍では3冊目になります。
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by otowelt | 2019-01-17 00:41 | その他

クリスマスBMJ2018:パラシュート装着・非装着で飛行機からジャンプするランダム化比較試験

e0156318_938222.png 世界で初めての研究だそうです。スベっている感は否めない。

Robert W Yeh, et al.
Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k5094


目的:
 航空機からジャンプしたとき、パラシュートの装着が死亡や主要外傷を予防することができるか調べた。
 
デザイン:
 ランダム化比較試験。

セッティング:
 2017年9月から2018年8月までのプライベートあるいは民間航空機。

参加者:
 18歳以上の92人の航空機乗客が参加スクリーニングを受けた。23人が同意し、ランダム化された。

介入:
 航空機(飛行機あるいはヘリコプター)からジャンプし、パラシュートあるいは空っぽのバッグを背負ってもらう(非盲検)。

主要アウトカム:
 着陸直後に地面に衝突したときに観察された、死亡あるいは主要外傷(外傷重症度スコア15点以上と定義)の複合アウトカム。

結果:
 パラシュートは死亡あるいは主要外傷を減らさなかった(パラシュート群:0% vs コントロール群:0%; P>0.9)。複数のサブグループ解析でも同様の結果だった。スクリーニングされた個人で本研究に登録されていない人と比べると、参加者は低い位置からジャンプしており(登録者平均0.6m vs 非登録者平均9146m、P<0.001)、また飛行速度も低かった(登録者平均0 km/h v 非登録者平均800 km/h; P<0.001)。
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(文献より引用:作る意味のないTable)

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(文献より引用:低すぎるやろ!)

結論:
 この初めてのランダム化比較試験において、飛行機からジャンプする際、パラシュートは死亡あるいは主要外傷を減らさなかった。しかしながら、この研究では地上の小さな固定式航空機にしか被験者は参加しておらず、高度からのジャンプについては慎重に解釈する必要がある。





by otowelt | 2018-12-14 11:41 | その他

クリスマスBMJ2018:クリスマスと夏季休暇の心筋梗塞リスクは高い

e0156318_938222.png クリスマスイブの夜にみられるリスク上昇については、言葉を濁しているようです。

Moman A Mohammad, et al.
Christmas, national holidays, sport events, and time factors as triggers of acute myocardial infarction: SWEDEHEART observational study 1998-2013
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4811


目的:
 心筋梗塞のトリガーとして、概日リズムの側面、祝日、および主要なスポーツイベントを調査すること。

デザイン:
 国内CCUレジストリであるSWEDEHEARTを用いた後ろ向き観察研究。

セッティング:
 スウェーデン。

参加者:
 1998年~2013年のSWEDEHEARTコホートで報告された心筋梗塞283014例。全例で症状発現日が記録され、88%は分単位でデータが得られた。

介入:
 クリスマス/新年、イースター、夏期休暇における心筋梗塞の発症を同定した。同様に、FIFAワールドカップ、UEFAヨーロッパ選手権、冬季・夏季オリンピックにおける発症も同定した。休日の前後2週間をコントロール期間とし、スポーツイベントに関してはトーナメントの1年前・1年後の同じ日をコントロール期間とした。日内および週内リズムの解析は日曜日の24時におこない、これをその他の日時と比較する対照とした。カウント回帰モデルを用いて心筋梗塞の罹患率比を算出した。

主要アウトカム:
 日ごとの心筋梗塞の発症。

結果:
 クリスマスと夏季休暇は心筋梗塞の高いリスクと関連していた(クリスマス:罹患率比1.15、95%信頼区間1.12-1.19, P<0.001, 夏季休暇:罹患率比1.12、95%信頼区間1.07-1.18, P<0.001)。最も高いリスクと関連していたのはクリスマスイブだった(罹患率比1.37, 95%信頼区間1.29-1.46, P<0.001)。クリスマスイブの1日をみてみると、早朝や午後2時頃のリスクは高くなかったが、午後7時以降に急速に高くなり、午後10時頃にリスクのピークがみられた。イースターやスポーツイベントにおいてリスク上昇は観察されなかった。心筋梗塞には週内および日内変動が観察され、早朝と月曜日のリスクが高かった。結果は、75歳以上の患者、糖尿病や冠状動脈疾患の病歴を有する患者において顕著だった。
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(文献より引用:罹患率比)

結論:
 分単位で心筋梗塞の症状発現を記録した16年の同入院をカバーする国内のリアルワールド研究において、クリスマスと夏季休暇は心筋梗塞の高いリスクと関連していた。特に高齢者や疾患を持つ患者で顕著であり、脆弱な個人における外的トリガーの役割を持つことがわかった。





by otowelt | 2018-12-13 16:38 | その他

クリスマスBMJ2018:レストランの食事のカロリーはヤバイ

e0156318_938222.png サンプル抽出のlimitationはありますが、中国がこの中で一番肥満が少ないのは事実です(N Engl J Med 2017;377:13-27.)。

Moman A Mohammad, et al.
Measured energy content of frequently purchased restaurant meals: multi-country cross sectional study
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4864


背景:
 5ヶ国におけるフルサービスとファストフードレストランから頻繁に注文される食事のエネルギー量を測定し、アメリカのデータと比較する。

デザイン:
 横断研究。

セッティング:
 ブラジル、中国、フィンランド、ガーナ、インドの人気レストランからランダムに選択されたフルサービスおよびファストフードを提供する111店から、223の食事を選出。フィンランドでは、5つの社員食堂からの10メニューも調査された。観察単位は、レストランにおける食事のオーダー回数。

主要アウトカム:
 ボンベ熱量計による食事のエネルギー量

結果:
 アメリカと比較して、レストランメニューのエネルギーの加重平均は中国のみが低かった(719kcal [95%信頼区間646-799] vs 1088kcal [95%信頼区間1002-1181]; P<0.001)。分散モデルの解析では、ファストフードはフルサービスの食事と比べて33%エネルギー量が少なかった(P<0.001)。フィンランドでは、社員食堂ではフルサービスやファストフードのレストランよりも25%エネルギー量が少ない食事を提供していた(平均880±156kcal vs 1166±298kcal; P=0.009)。分散分析において、国、レストラン形態、品目数、食事重量は食事エネルギーを予測した(R2=0.62, P<0.001)。フルサービスレストランの食事の94%およびファストフードの食事の72%が少なくとも600kcalを含有していた。中国以外では、フルサービスとファストフードの食事を毎日摂取することは、追加の食事、飲み物、お菓子、前菜、デザートを用いずに、デスクワークの女性(sedentary woman)のエネルギー消費量の70~120%を供給していることになる。
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結論:
 フルサービスレストランとファストフードレストランの両方にみられる非常に高いエネルギー量は、おそらく世界的な肥満を助長しており、介入目標とされるべき現象である。





by otowelt | 2018-12-13 15:55 | その他

クリスマスBMJ2018:12月の休暇期間に退院すると危険?

e0156318_938222.png クリスマス前後は病院がお休みになることが多く、医療アクセスが悪くなります。日本の場合、年末年始に家で過ごしたい人が多いですが、正月明けに再入院というケースも少なくありません。

Lauren Lapointe-Shaw, et al.
Death and readmissions after hospital discharge during the December holiday period: cohort study
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4481


目的:
 12月の休暇期間のあいだに退院した患者が、他の期間に退院した患者と比較して、少ない外来受診になるのか高い死亡・再入院になるのかを明らかにすること。

デザイン:
 集団ベース後ろ向きコホート研究。

セッティング:
 カナダオンタリオ州の急性ケア病院、2002年4月~2016年1月。

被験者:
 緊急入院後に、12月の休暇期間2週間のあいだに自宅退院となった217305人の小児と成人を、他のコントロール期間である11月下旬および1月に退院となった453641人を比較した。

主要アウトカム:
 プライマリアウトカムは、死亡あるいは再入院(30日以内の救急部受診あるいは緊急再入院)とした。セカンダリアウトカムは、退院後7日および14日以内の、死亡あるいは再入院、および外来受診とした。患者特性、入院、病院施設間の補正のために一般化推定方程式による多変量ロジスティック回帰を用いた。

結果:
 休暇期間に退院した217305人(32.4%)の患者、コントロール期間に退院した453641人(67.6%)が同様のベースライン特性と過去の医療機関利用歴を有していた。休暇期間に退院した患者は、退院後7日以内(36.3% vs 47.8%、補正オッズ比0.61、95%信頼区間0.60-0.62)および14日以内(59.5% vs 68.7%、補正オッズ比0.65、95%信頼区間0.64-0.66)に外来受診しにくかった。また、休暇期間に退院した患者は、30日死亡あるいは再入院のリスクが高かった(25.9% v 24.7%, 補正オッズ比1.09, 95%信頼区間1.07-1.10)。この相対的なリスク上昇は7日(13.2% v 11.7%, 補正オッズ比1.16, 95%信頼区間1.14-1.18)および14日(18.6% v 17.0%, 補正オッズ比1.14, 95%信頼区間1.12-1.15)でもみられた。
 サブグループ解析では、心不全で入院した患者は、休暇期間に退院した場合、7日以内(36.5% v 50.6%, 補正オッズ比0.55, 95%信頼区間0.51-0.58) および14日以内(60.7% v 72.2%, 補正オッズ比0.58, 95%信頼区間0.54-0.61)の外来受診を受けにくかった。30日死亡リスクも上昇した(31.9% v 30.9%, 補正オッズ比1.06, 95%信頼区間1.01-1.12)。COPD患者では退院後7日以内、14日以内の受診は少なかったが、死亡あるいは再入院に関しては有意なリスク上昇とはならなかった(ただし7日、14日の短期のリスクは上昇)。
 患者10万人あたり、退院後14日以内外来予約受診が2999人少なくなり、過剰死亡が26人に起こり、過剰再入院が188人に起こり、休暇期間退院に起因する救急過剰受診が483人に起こる。
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(文献より引用:クリスマスを0としたときの前後の外来受診および死亡あるいは再入院)

結論:
 12月の休暇期間に病院を退院した患者は、外来の迅速なフォローアップを受けにくく、30日以内の死亡あるいは再入院のリスクが高い。





by otowelt | 2018-12-12 00:57 | その他