呼吸器内科医

気管支鏡後の気胸をルーチンに同定する必要があるか？ 2019年 06月 04日

　興味深い報告ですが、トータルの気胸の頻度が平均より高いように思います。これだけの症例数を集めたのなら、1％程度であってほしいです。

Centonze CP, et al.
Routine Chest Radiography for the Evaluation of Pneumothorax Following Bronchoscopy.
Acad Radiol. 2019 May;26(5):585-590.

背景および目的：
　気胸を同定するために、気管支鏡後にルーチンで胸部レントゲン写真を撮影する有用性を調べること。

方法：
　この後ろ向きコホート研究は当該施設IRBで承認された。プロトコルに基づいて気管支鏡後レントゲン写真を撮影されたヘルスシステム１施設の全外来患者1443人（2010年1月～2017年7月）が電子診療録から同定された。気胸の頻度（95％信頼区間）および臨床アウトカムが胸部レントゲン写真レポートと電子診療録の追跡により検証された。喫煙歴と肺疾患が気胸発症に与えるリスクはχ二乗検定を用いて同定された。

結果：
　1443人の患者が気管支鏡を受け、6％（1443人中93人）が現喫煙者で、35％（1443人中505人）が既喫煙者だった。35％（1443人中540人）が肺疾患を有していた。全インターベンション後の気胸の頻度は3.4％だった（1443人中49人、95％信頼区間2.6-4.5％）。経気管支手技後の気胸の頻度は4.1％（1032人中42人、95％信頼区間3.9-5.5％）だった。事前に気胸があった患者や偽陽性診断の患者を除外すると、真の気胸の頻度は2.9％（1443人中42人、95％信頼区間2.1-3.9％）だった。気胸のリスクは喫煙歴ごとに差はなく（p=0.99）、肺疾患の既往の有無でも差はなかった（p=0.19）。気胸を起こした49人のうち、13人が有症状で、胸腔ドレーン留置を要した2人、入院を要した3人、観察のみ7人、の10人でマネジメントの変更があった。気胸関連のインターベンションは症状のない患者にはおこなわれなかった。

結論：
　外来気管支鏡インターベンション後の気胸はまれであり、通常無症状で、多くが臨床的に有意な影響をもたらさない。気管支鏡後に無症状の患者は気胸のリスクがとても低いので、ルーチンの画像検査はいらないかもしれない。

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気管支内自己血パッチは遷延性気胸の治療に有用 2019年 04月 12日

　これはアイディアの勝利ですね。

Zhang HT, et al.
Management of Persistent Air Leaks Using Endobronchial Autologous Blood Patch and Spigot Occlusion: A Multicentre Randomized Controlled Trial in China.
Respiration. 2019 Mar 22:1-8.

背景：
　二次性自然気胸（SSP）の患者における、適切な遷延性エアリーク（PAL）のマネジメントは議論の余地がある。

目的：
　肺胞-胸膜瘻孔（APF）およびPALがあるSSP患者において、気管支内の自己血＋トロンビンパッチ（ABP）およびシリコンスピゴットを用いた気管支閉鎖（BOS）の効果と安全性を評価した。

方法：
　これは、2015年2月から2017年6月までの間、中国の6つある三次医療施設のうちの1つで実施された、水封付き胸腔ドレーン（CTD）、ABP、BOSを比較した多施設共同前向きランダム化比較試験である。APFと診断された患者でPAL（CTD7日間にもかかわらず）および手術不能患者を登録した。評価アウトカムには、観察期間の最終時点における気胸寛解の成功率、エアリークの停止期間、肺拡張、入院期間、合併症が含まれた。

結果：
　150人の患者が3群に分けて解析された（CTD、ABP、BOSそれぞれ50人ずつ）。14日時点でのでの気胸寛解率はCTDで60％、ABPで82％、BOSで84％だった（p=0.008）。すべての期間中評価アウトカムは、ABPとBOSのほうがCTD群よりも有意に良好だった（いずれもp<0.016）。胸痛、咳嗽、発熱などの有害イベントの頻度には有意差はなかった。ABPおよびBOS群の全患者は一時的に血痰を経験した。スピゴットの位置不良はBOS群の8％に起こった。

結論：
　ABPおよびBOSは、高い気胸寛解率、エアリーク停止、肺拡張、入院期間といった臨床的に意義のあるアウトカムにおいて有用であり、安全性プロファイルの懸念もなかった。

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気管支鏡による気胸は、左上葉に多い 2019年 03月 26日

　これは貴重な報告ですね。なるほど、左上葉には注意です。

Herout V, et al.
Transbronchial biopsy from the upper pulmonary lobes is associated with increased risk of pneumothorax - a retrospective study.
BMC Pulm Med. 2019 Mar 1;19(1):56.

背景：
　気胸（PTX）は、経気管支生検（TBB）でもっともよくみられる合併症の1つである。過去の研究では、上葉のTBBはPTX発症リスク上昇と関連しているかもしれないとされている。この研究の目的は、異なる肺葉でのTBB後のPTXリスクを比較することである。

方法：
　2015年1月1日から2017年12月31日までの全気管支鏡記録（チェコ共和国、ブルノ大学病院、呼吸器部門）が後ろ向きに解析された。3542の気管支鏡記録のうち、796人がTBBをおこなわれており、さらなる解析をこころみた。基礎の患者背景記録、TBB処置関連因子、喫煙歴、放射線学的特性が解析された。さらに、PTXを発症した患者、PTX発症時期、PTXの症状、異常陰影の分布、入院期間についても解析された。

結果：
　PTXを発症した患者は有意にBMIが低く、4検体を超える検体採取をおこなっていた(いずれもp < 0.05)。左上葉からTBBをおこなうと、有意にPTX発症リスクが上昇した(オッズ比2.27; 95%信頼区間1.18-4.35; p = 0.02)。反して、右下葉からTBBをおこなうと、PTX発症リスクは有意に低かった(オッズ比0.47; 95%信頼区間0.22-0.98; p = 0.04)。ロジスティック回帰分析では、BMI(オッズ比1.08; 95%信頼区間1.02-1.16; p = 0.01)、左上葉からの検体採取(オッズ比2.15; 95%信頼区間1.13-4.11; p = 0.02)、4検体を超える採取(オッズ比1.91; 95%信頼区間1.04-3.49; p = 0.04)がPTX発症に有意に関連していた。

結論：
　左上葉からのTBBは処置後の気胸リスク上昇と有意に関連していた。右下葉はもっとも安全にTBBができると思われる。びまん性に陰影がある患者では、処置後PTXリスクを減らすためにTBBは右下葉からおこなうべきであろう。

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EBUS-TBNA検体に抗酸菌検査を行うべきか？ 2019年 03月 21日

　EBUS-TBNAのフラッシュ検体に抗酸菌検査を行うべきかどうかの参考になりますが、私が参考になったのは膨大なデータにおける縦隔リンパ節の腫大部位の内訳です。実臨床でも#7か#4RをTBNAすることが多いですよね。

Ko R, et al.
Clinical usefulness of routine AFB culture and MTB PCR of EBUS‐TBNA needle rinse fluid
Respirology, First published: 07 February 2019

背景および目的：
　われわれは、縦隔リンパ節診断のための超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）の針内すすぎ液における抗酸菌（AFB）培養および結核菌（MTB）PCRの有用性を評価した。

方法：
　EBUS-TBNA針内すすぎ液は、AFB培養やMTB PCRにルーチンに用いられている。患者は、処置前診断に応じて分類された（グループA：肺癌の組織学的診断あるいは疑い診断、グループB：肺外悪性腫瘍、グループC：他の良性疾患）。

結果：
　4672人のうち、104人（2.2％）が結核性リンパ節炎と診断され、グループA（3863人）の1.0％、グループB（478人）の4.6％、グループC（331人）の12.7％だった。

	グループA	グループB	グループC
平均年齢	65.6±9.8歳	61.2±13.0歳	52.5±15.6歳
男性	72.8％	60.3％	52.3％
結核性リンパ節炎の診断	40人（1.0％）	22人（4.6％）	42人（12.7％）
活動性肺結核の合併	62人（1.6％）	13人（2.7％）	39人（11.8％）

　組織病理学的に結核性リンパ節炎と診断されたのは、グループAの0.2％、グループBの1.0％、グループCの4.5％だった。組織病理にAFB培養を加えると、結核性リンパ節炎はグループAの1.0％、グループBの4.4％、グループCの10.3％に診断された（それぞれp<0.001, p=0.001, p=0.005）。組織病理にMTB PCRを加えると、結核性リンパ節炎はグループAの0.4％、グループBの1.9％、グループCの8.8％に診断された（グループC、p=0.029）。
　なお、縦隔リンパ節の特性として、全11043リンパ節のうち腫大頻度の内訳は#7（28.1％）≒#4R（27.3％）＞#4L（16.9％）＞#11R（8.0％）＞#11L（5.5％）だった。グループCのリンパ節径が有意に大きかった。

結論：
　結核の中蔓延国において、処置前診断にかかわらず、EBUS-TBNAを行われた全患者の同処置針内すすぎ液のAFB培養をルーチンでおこなうことは、結核性リンパ節炎の診断率を向上させるのに有用である。

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気管支鏡に関する国内調査結果：2016年 2019年 03月 18日

Horinouchi H, et al.
Current status of diagnostic and therapeutic bronchoscopy in Japan: 2016 national survey of bronchoscopy.
Respir Investig. 2019 Feb 6. pii: S2212-5345(18)30230-2.

気管支鏡処置に関するアンケート調査の結果を報告した論文です。2010年にも行われたことがありますが、今回2016年のデータを公開しています。本アンケートに回答したのは、200～500床以上の大きめの病院がほとんどでした。

・外来気管支鏡
　外来で気管支鏡をおこなうことが減りました。2010年には19.5％の施設がほぼ外来で実施していたものが、現在は6.8％と入院志向になりつつあります。これは安全面の懸念や入院稼働率の問題など、理由はいろいろあると思います。当院は基本的に全例入院でおこなっております。

・モダリティ
　気管支鏡ナビゲーションシステムが導入されているのは41.7％とかなり多く、ここ数年で大きく飛躍した分野の1つではないでしょうか。VincentとBF-NAVIが2台巨頭のようです。

・気管支鏡処置関連
　45.2％に予防的抗菌薬が処方されているのが解せませんでした（ほとんどが処置終了後内服）。個人的にはよほどの例を除けば不要と思っています。
　49.0％がルーチンの静脈麻酔を用いていることがわかりました。そのうち76.9％がミダゾラムです。当院もミダゾラムを用いていますが、まだ全例ルーチンではありません。アトロピンの使用はもっと少ないかと思いましたが、まだルーチンで8.8％も用いられているそうです。さすがにエビデンスと逆行していますね。
　経鼻気管支鏡をルーチンにおこなっているのは3.2％で、まだまだこちらは普及していませんね。当院も経口でおこなうことがほとんどです。
　気管支鏡中の酸素投与をルーチンで行っているのは39.2％でした。当院ではSpO2モニタを測定し、問題なければ非投与でおこなっています。ただし、気管支肺胞洗浄を行う場合、基本的に酸素を吸入していただいています。
　気管支鏡後レントゲンをルーチンで撮影しているのは43.5％、選択症例におこなっているのは40.2％でした。当院では生検をおこなった症例には全例実施していますが、観察目的の場合には処置後撮影しておりません。
　

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EBUS-GS併用クライオバイオプシーの有用性 2018年 12月 05日

　東京女子医科大学の有村先生のクライオバイオプシーに関する論文です。EBUS-GS併用クライオバイオプシーという、気管支鏡の世界では最先端の報告と思います。しかし、同生検は保険点数が加算されませんので、機械も完全に施設もちというツライ現状があります。

Arimura K, et al.
Cryobiopsy with endobronchial ultrasonography using a guide sheath for peripheral pulmonary lesions and DNA analysis by next generation sequencing and rapid on-site evaluation.
Respiratory Investigation, https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.10.006

背景：
　びまん性肺疾患や気管支内腫瘍に対するCryo生検の有用性は報告されているが末梢肺野病変(PPLs)に対するEBUS-GS併用クライオバイオプシーの有用性はよく分かっていない。また次世代シークエンサー(NGS)を用いたEBUS-GS併用クライオバイオプシー検体のDNA評価、遺伝子解析や迅速細胞診(ROSE)の有用性についての報告はない。本研究の目的はEBUS-GS併用クライオバイオプシーの診断率、検体体積、NGSを用いた肺癌DNAの質量評価と肺癌遺伝子解析、ROSEの有用性を評価することである。

方法：
　本前向き研究では、30人が適格基準を満たし、23人が登録された（男性20人、女性3人）。PPLsを指摘された患者に対してEBUS–GS下に鉗子生検 (TBB) 5回、クライオバイオプシー1～2回の順に行った。気管支鏡下目視による肺癌やEBUSに接した0.5cm以上の血管が確認された場合は除外された。最終診断に基づいてクライオバイオプシーの診断率を算出し、クライオバイオプシー・TBB両検体の体積比較、クライオバイオプシーによるROSEと最終診断との比較をおこない、および肺癌DNA量とA260/A280測定後にNGSを用いた肺癌遺伝子解析を行いその有用性と安全性を評価した。

結果：
　肺癌は17人で、10人（38.5％）が腺癌、5人（13.8％）が扁平上皮癌、小細胞癌と転移性腫瘍はそれぞれ1人ずつだった。
　診断率はクライオバイオプシー85%、TBB80%、平均体積はクライオバイオプシー0.078cm³±0.008(p<0.0001)、TBB0.003cm³ ±0.0003だった。感度、特異度、陽性尤度比(PPV)、陰性尤度比(NPV)、正診率は、クライオバイオプシーで85%、100%、100%、50%、87%、TBB検体で80%、100%、100%、42.9%、82.6%だった。ROSEはそれぞれ70%、100%、100%、33.3%、73.9%であった。（文献より引用）

　肺癌DNA量は5.72μg(1.68-11.2)、肺癌DNAのA260/A280は1.91(1.80-2.00)で全症例で遺伝子の解析が可能だった。このうち、最も多かった肺癌遺伝子はTP53であった。4例に軽度の出血がみられた以外、臨床的意義のある有害事象は観察されなかった。

結論：
　PPLsに対するEBUS-GS併用クライオバイオプシーは有用かつ安全な検査法である。クライオバイオプシーは高い診断率を得ることができ、TBBと比較して検体体積が有意に大きかった。肺癌DNAとNGSを用いた遺伝子解析に適しており、最終診断とROSEの一致率は高かった。今後発展する網羅的遺伝子解析に有用である可能性がある。

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肺高血圧症患者に対する気管支鏡は安全に実施できる 2018年 11月 13日

　肺高血圧症があると、積極的な生検を躊躇してしまう傾向があるのは事実です。

Ishikawa T, et al.
Safety of diagnostic flexible bronchoscopy in patients with echocardiographic evidence of pulmonary hypertension
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.08.009

背景：
　肺高血圧症（PH）の存在と抗凝固薬の治療は、気管支鏡処置に関連した出血/血行動態上の合併症リスクを上昇させる。この研究の目的は、PHの患者における診断的軟性気管支鏡（FB）の安全性を評価することである。

方法：
　日本の単施設において、2004年から2016年に診断的FBを適用された、心臓超音波に基づくPH（右室拡張期圧[RVSP]＞40mmHg）がある患者の診療録を用いた後ろ向きレビューが実施された。同時期にFBをおこなわれたPHを支持する臨床的所見のない患者がペアワイズマッチコントロール群として登録された。マッチングに用いられた因子は、年齢、性別、おこなわれた処置である。

結果：
　全体で、45人のPH群、90人のコントロール群患者が登録された。PH群の6人（13％）が重症PH（RVSP＞61mmHg）を有していた。鉗子生検および経気管支針吸引が、PH群の62％、13％、コントロール群の58％、13％に実施された。FB中の出血の頻度は、両群で差がなかった(18% 対 16%; p = 0.742)。FB後2時間に記録されたバイタルサインについても、両群で差はなかった。不整脈やFB処置に関連した死亡のエピソードはなかった。

結論：
　本データによれば、診断的FBは心臓超音波によるPHを有する患者において、安全に実施できると考えられる。

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気管支鏡中のレミマゾラムによる鎮静 2018年 10月 17日

　レミマゾラムが今後の主流になると予測されています。それにしても、プラセボ群を設定した勇気もすごいですが、実際に鎮静できるってスゴイですね（笑）。

Nicholas J. Pastisx, et al.
Safety and Efficacy of Remimazolam Compared to Placebo and Midazolam for Moderate Sedation during Bronchoscopy
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.015

背景：
　軟性気管支鏡の複雑性は増している一方、中等度の鎮静に対する標準的オプションはこの数十年変化していない。安全性を維持する一方で中等度の鎮静を改良する必要がある。レミマゾラムは、現在の鎮静戦略の欠点を補ってきた。

方法：
　アメリカの30施設において、前向き二重盲検ランダム化他施設共同並行群間試験が実施された。軟性気管支鏡を実施する際のレミマゾラムの効果と安全性について、プラセボおよびオープンラベルのミダゾラムと比較した。

結果：
　レミマゾラム群の鎮静成功率は80.6％で、プラセボ群は4.8％（p<0.0001）、ミダゾラム群は32.9％だった。気管支鏡はプラセボ群（17.2±4.15分）やミダゾラム群（16.3±8.60分）と比較して、レミマゾラム群ではすぐに開始できた（平均6.4±5.82分）。気管支鏡後の完全覚醒は、プラセボ群（中央値13.6分、95％信頼区間8.1-24.0分）、ミダゾラム群（中央値12.0分、95％信頼区間5.0-15.0分）と比較して、レミマゾラム群では有意に短かった（中央値6.0分、95％信頼区間5.2-7.1分）。レミマゾラム群に登録された患者は、神経精神学的機能の回復がプラセボやミダゾラムよりも優れていた。安全性が全3群で比較されたが、レミマゾラム群の5.6％、プラセボ群の6.8％が早急な治療を要する副作用イベントを起こした。

結論：
　呼吸器科医の管理のもと投与されたレミマゾラムは、軟性気管支鏡における中等度の鎮静に有効かつ安全である。探索的解析ではあるが、ミダゾラムと比較して効果発現まで短時間で神経精神学的回復もすみやかであった。

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EBUS-TBNA時のネーザルハイフローは低酸素血症の予防に有効 2018年 08月 14日

　これって、ネーザルハイフロー使用の加算はとれるんでしょうか？

Takakuwa O, et al.
Prevention of hypoxemia during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: Usefulness of high-flow nasal cannula
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.06.004

背景：
　処置前に呼吸器系の障害がない患者でも、EBUS-TBNA時の低酸素血症は、しばしば起こる問題である。この研究の目的は、EBUS-TBNA時の低酸素血症を予防するためにハイフロー鼻カニューレ（HFNC）の有効性を評価することである。

方法：
　本研究は前向きパイロット研究である。登録患者は、EBUS-TBNAでミダゾラム鎮静を行われた者とした。主な除外基準は、酸素化に障害がある80歳を超えた高齢者、室内気でSpO₂が95％未満の患者とした。プライマリアウトカムは、処置中の酸素化レベルとした。PcCO₂および合併症がセカンダリアウトカムとして評価された。HFNCは、FiO₂30％でSpO₂を90％以上に維持できるよう投与された。EBUS-TBNA時の最低SpO₂を通常鼻カニューレを用いた処置（ヒストリカルコントロール）と後ろ向きに比較された。

結果：
　12人の患者がHFNCを受けた。平均最低SpO₂は93％だった。処置開始から早期に平均SpO₂は減少する傾向にあったが、処置中を通してSpO₂90％以上を維持することができた（図）。
（文献より引用）

　平均PcCO₂は39mmHgだった（範囲30～46mmHg）。主要な合併症は観察されなかった。通常鼻カニューレでEBUS-TBNAを受けた患者では、平均最低SpO₂は88％で、HFNCの症例よりも有意に低かった(p = 0.005)。

結論：
　EBUS-TBNA時の低酸素血症を予防するうえで、HFNCは効果的かつ安全なデバイスである。

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EBUS-TBNA時のリンパ節の所見による転移の同定 2018年 05月 31日

　非常に参考になりました。

山口 牧子ら.
肺癌N因子診断における超音波気管支鏡下生検時の超音波画像所見の有用性
気管支学40 巻 (2018) 2 号 p. 111-116

背景：
　超音波気管支鏡下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration；EBUS-TBNA）は，肺癌のリンパ節病期診断において有用な検査であるが，穿刺可能なリンパ節には制限がある．既報に超音波画像の形態的特徴が良悪性の鑑別に有用であるとする報告がいくつかあるが，報告によって所見は異なる．本研究の目的はEBUS-TBNAにおける超音波画像の形態的特徴の中でリンパ節転移の有無を予測するために，より有用な所見を同定し，穿刺すべきリンパ節および穿刺不要なリンパ節を明確にすることである．

方法：
　肺癌のリンパ節病期診断のためにEBUS-TBNAを施行された患者を対象とした．超音波画像を以下の6項目に分類した．（1）大きさ：短径10 mm未満/以上，（2）形状：正円/楕円，（3）辺縁：明瞭/不明瞭，（4）内部エコー像の均一性：均一/不均一，（5）central hilar structure（CHS：中央の門様構造）の有無，（6）coagulation necrosis sign（CNS：凝固壊死）の有無．穿刺後，病理結果と比較検討した．

結果：
　78症例91個のリンパ節を後方視的に検討した．リンパ節転移の正診率は内部エコー像不均一，CHSなしがそれぞれ81.3%，84.6%と高く，多変量解析でも独立した予測因子であった．この2項目をともに満たすリンパ節の95.0%（57/60）が悪性であり，いずれか一方のみを満たすリンパ節の56.5%（13/23）が悪性であった．

結論：
　肺癌のリンパ節病期診断における超音波画像の形態的特徴の中で，内部エコー像不均一とCHSなしがリンパ節転移を予測するために有用な所見であった．

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