呼吸器内科医

悪性リンパ腫診断における気管支鏡検査の有用性 2018年 02月 09日

　当院の検討です。

田原 正浩ら.
悪性リンパ腫診断における気管支鏡検査の有用性
気管支学　39 巻 (2017) 6 号 p. 496-501


背景：
　肺病変を有する悪性リンパ腫では，気管支鏡検査のみでは診断困難なことが多く，しばしば外科的肺生検などの侵襲を伴う検査を要する．今回我々は，当院における悪性リンパ腫診断における気管支鏡検査の有用性を明らかにするため，後方視的に症例検討を行った．

対象と方法：
　2009年から2015年の7年間で，当院において悪性リンパ腫と病理組織診断した44例のうち，気管支鏡検査を施行した16例を検討した．

結果：
　年齢は20歳から82歳（中央値70歳），男性5例，女性11例であった．最終診断はMALTリンパ腫が6例，びまん性大細胞型B細胞リンパ腫が8例，ホジキンリンパ腫が2例であった．気管支鏡検査時目的病変の胸部CTの主な所見としてはpulmonary mass（≧3 cm）が7例と最多で，次いでmass-like consolidationを5例認めた．確定診断法は経気管支生検9例，外科的肺生検5例，CTガイド下肺生検1例，縦隔鏡下リンパ節生検1例であった．気管支鏡検査時に直視下生検を行った症例が6例あり，そのうち5例で確定診断が可能であった．

結論：
　悪性リンパ腫に対し気管支鏡検査を施行した16例のうち，9例が経気管支生検で診断可能であった．直視下生検例では悪性リンパ腫と診断できる可能性が高いことが示唆された．

TBNA時に迅速細胞診を併用しても診断精度は向上しないが穿刺回数は減る 2017年 12月 05日

　穿刺回数が減るだけでも十分ですが、診断精度そのものは不変のようです。


Sehgal IS, e al.
Impact of rapid on-site cytological evaluation (ROSE) on the diagnostic yield of transbronchial needle aspiration during mediastinal lymph node sampling: systematic review and meta-analysis.
Chest. 2017 Nov 15. pii: S0012-3692(17)33072-6

背景：
　迅速細胞診（ROSE）を用いることで経気管支針生検（TBNA）の診断精度が向上するかは不明である。ここでは、過去TBNA時にROSEを用いた研究のシステマティックレビューをおこなった。

方法：
　電子データベースから、悪性縦隔リンパ節腫大に対するTBNAあるいはEBUS-TBNAをおこなったランダム化比較試験をROSEの有無を問わず抽出した。

結果：
　5研究（618人、2研究がEBUS-TBNA、2研究が通常TBNA、1研究が両方）が同定された。
　EBUS-TBNAと通常TBNAの診断能には差はみられず、ROSEの上乗せ効果は観察されなかった。ROSEの使用によって、EBUS-TBNAの穿刺回数が有意に減った（平均差マイナス1.1回、95％信頼区間0.005～2.2回、p<0.001）。手技時間については特に差はみられなかった。追加穿刺の必要性が少ないため、通常TBNAではROSE群の方が合併症の頻度が有意に少なかった（オッズ比0.26、95％信頼区間0.10-0.71、p=0.009）。通常TBNAでは明らかな異質性がみられたが、EBUS-TBNAでは観察されなかった。出版バイアスはなかった。

結論：
　TBNAにおいてROSEを用いても診断精度は向上しないが、穿刺回数は減る。

サルコイドーシス診断におけるクライオバイオプシーの有用性 2017年 10月 13日

　やはり気胸の頻度が高いですね。

Aragaki-Nakahodo AA, et al.
The complimentary role of transbronchial lung cryobiopsy and endobronchial ultrasound fine needle aspiration in the diagnosis of sarcoidosis
Respir Med. 2017 Oct;131:65-69. doi:

目的：
　経気管支的肺クライオバイオプシー（TBLC）は、いろいろな間質性肺疾患（ILD）に有用とされる新しい手技である。非選択な集団に対して、TBLCをサルコイドーシスの診断に用いる有用性は不透明であり、気管支内超音波下針吸引（EBUS-FNA)の助けになるかもしれない。

方法：
　単施設教育病院において、、3年の間にサルコイドーシスを疑われた36人でEBUS-FNAおよびTBLCの診断精度を後ろ向きに調べた。胸部CTにおける放射線学的特徴の存在や分布と得られたEBUS-FNA・TBLC検体を比較検証した。合併症についても記録された。

結果：
　われわれのコホートの診断率は80.6％だった（36人中29人に病理学的な確定診断がついた）。これらのうち、18人はサルコイドーシスが疑われ、サルコイドーシス診断を示唆する気管支鏡検体が得られたものであった。病理診断がサルコイドーシスとついたものでは、EBUS-FNAあるいはTBLCの診断率はそれぞれ66.7％ずつだった。ただし、両者を組み合わせるとその精度は100％になった。気胸が11.1％に起こった。

結論：　
　TBLCはサルコイドーシスの診断において安全で、既存手技の手助けになりうる。

胸部CTの「枝読み」は呼吸器内科医ごとに個人差がある 2017年 04月 27日

　枝読みは少し時間がかかるので、てっとり早く描出できるLungPointをよく使用しています。
　東京タワーを目指すとき、私は「だいたいあそこらへんかな」と目標を見つつ目指す感じだったのですが、今の若手医師は「次の角は左、そのあと右」とかなり細かい枝まで読み込める人が多いです。とはいえ、結局カーナビ（バーチャル気管支鏡）があると、それに頼ってしまいます。
　枝読みには、栗本先生の書籍（末梢病変を捉える 気管支鏡“枝読み”術 [DVD-ROM(Windows版)付]）がオススメです。おそろしい本です。

水守康之ら.
肺末梢病変への到達ルート同定に仮想気管支鏡は有用か―CT画像読影実験―
気管支学 Vol. 39(2017) No. 2, 121-6.

背景：
　近年，肺末梢病変の診断において仮想気管支鏡による標的気管支への経路同定の有用性が報告されているが，理論的には通常のCT画像から3次元的に標的気管支を把握することが可能であり，仮想気管支鏡の必要性には疑問がある．

目的：
　熟練者においても仮想気管支鏡が通常のCT読影を上回る意義を有するかを検討する目的で，2症例をモデルにCT読影実験を行った．

対象と方法：
　過去に当院で仮想気管支鏡を用いて診断した末梢小型肺癌症例のうち，標的気管支以外の気管支が喀痰で閉塞していた症例1と，ブラのため正常構造が変位している症例2をモデルとし，気管支鏡経験5～31年の呼吸器科医16名に標的気管支への経路を同定させる実験を行った．被験者に時間制限なく胸部CT読影を行わせ，その後に仮想気管支鏡像を提示し，気管から標的気管支まで画像を進めながら，分岐部毎に正しいルートを選択させた．進路を間違えた時点で終了とした．

結果：
　症例1の正答率は3次，4次気管支でそれぞれ88%，50%，症例2では38%，6%であった．また，気管支鏡経験年数と正答率には相関がみられなかった．

結論：
　CT読影による肺末梢病変への経路同定能には経験年数に依存しない個人差がみられた．これにより医療の均てん化の見地から仮想気管支鏡の有用性が示唆された．

BAL中と肺組織検体中の石綿小体には相関性がある 2016年 12月 26日

　気管支鏡における石綿小体の研究は多くないので、参考になりますね。

Cruz MJ, et al.
Utility of Bronchoalveolar Lavage for the Diagnosis of Asbestos-Related Diseases.
Arch Bronconeumol. 2016 Nov 30. pii: S0300-2896(16)30254-X. doi: 10.1016/j.arbres.2016.08.016. [Epub ahead of print]

背景：
　気管支肺胞洗浄（BAL）解析は、石綿曝露を確定するための客観的技術として用いられている。しかしながら、この手技によるその診断能はしっかりと検討されていない。この研究の目的は、石綿関連疾患の診断に対するBAL中の石綿小体（AB）の有用性を調べたものである。

方法：
　72人のBAL検体（男性66人、平均年齢66歳）が解析された。肺組織は23人から採取された。石綿曝露は病歴から調べ、患者の診療録をレビューした。BALおよび肺組織検体を用いてABをカウントした。BAL1mLあたり1本のABあるいは乾燥肺組織検体1gあたり1000本のABを診断カットオフ値とした。

結果：
　39人に石綿曝露があった。これらのうち、13人（33％）がBAL1mL中1本超のABを有していた。323人の非曝露患者のうち、5人（15％）がBAL1mL中1本超のABを有していた。曝露患者と非曝露患者の間でABに有意な差がみられた(P=.006)。ROC曲線では、BAL1mLあたり0.5本のABが妥当なカットオフ値と類推された（感度46％、特異度83％）。BALにおけるABと肺組織生検のABには相関性がみられた(P=.002)。

結論：
　BALの所見は客観的に石綿曝露の証拠となりうる。BAL中のAB数と肺組織生検のAB数には相関がみられ、両技術ともに石綿解析に有用と考えられる。

アルカプトン尿症によるBlack bronchoscopy（黒色気管支鏡所見） 2016年 11月 14日

　気管支鏡中に気管支が黒く見えることを「Black bronchoscopy：黒色気管支鏡（所見）」と呼びます。悪性黒色腫の転移、煤（すす）、ミノサイクリンによる薬剤性黒色気管支鏡所見に新たな疾患が加わりました。前者2つの方が圧倒的に黒いので、薬剤性や代謝性に関しては別の用語を用いた方がよいかもしれませんね。

・Black bronchoscopy：黒色気管支鏡所見
・ミノサイクリンによる気管支変色

Machado D, et al.
Bronchoscopic Findings in a Patient With Alkaptonuria: Black Bronchoscopy.
J Bronchology Interv Pulmonol. 2016 Sep 10. [Epub ahead of print]

　この症例報告は、アルカプトン尿症患者さんの黒色気管支鏡所見です。同疾患は、尿中ホモゲンチジン酸、組織の青黒色色素沈着、脊椎・大関節関節炎を主な症状にしていますが、気管支鏡で色素沈着がみられるそうです。しかし、悪性黒色腫や煤による黒色気管支鏡所見と比べると、ミノサイクリンによる薬剤性やアルカプトン尿症による変化はそこまで黒くなさそうです。

難治性結核患者に対する気管支バルブは有効 2016年 10月 26日

　難治性の結核患者さんにはよい選択肢かもしれませんね。外科手術が厳しい例では、よいと思います。

Corbetta L, et al.
Lobar Collapse Therapy Using Endobronchial Valves as a New Complementary Approach to Treat Cavities in Multidrug-Resistant Tuberculosis and Difficult-to-Treat Tuberculosis: A Case Series.
Respiration. 2016 Oct 12;92(5). [Epub ahead of print]

背景：
　多剤耐性結核の治療アウトカムは不良であり、超多剤耐性結核、広範多剤耐性結核、全薬剤耐性結核といった懸念もあり新しい抗結核薬や治療アプローチが望まれている。

目的：
　われわれは空洞性結核を有する患者において気管支内ワンウェイバルブ(Zephyr®; Pulmonx Inc., Redwood City, Calif., USA)を用いて肺容量減量術をおこない、効果と安全性を検証した。

方法：
　重度の肺破壊がみられ、1つ以上の空洞性病変あるいは外科的切除不適格の例、そして標準治療法に反応しない結核患者を登録した。気管支鏡中に葉あるいは区域枝に気管支バルブを楔入した。

結果：
　4人の結核患者および1人の非結核性抗酸菌症の患者が治療を受けた。平均年齢は52.6歳だった。完全に空洞が虚脱したのは5人中4人だった。全ての患者は臨床ステータスの改善みられ、喀痰抗酸菌塗抹検査は3～5ヶ月以内に陰性化した。短期的および長期的な合併症はみられなかった。バルブは平均8ヶ月後に5人中3人で抜去ができた。フォローアップ15ヶ月後に再発はみられなかった。

結論：
　治療困難な結核患者において気管支バルブは有用である。

気管支内軟骨破裂の症例 2016年 08月 25日

　こんな症例、初めて読みました。まだまだ勉強が足りないと思っていたら、外傷性以外では世界で初めての報告のようです。これを機に頭に入れておきたいですね。

Dasa O, et al.
Endobronchial Cartilage Rupture: A Rare Cause of Lobar Collapse.
Case Rep Pulmonol. 2016;2016:8178129.

　気管支内軟骨破裂（Endobronchial cartilage rupture）は、まれな事象であり、重症の気腫肺がある患者が突然の呼吸困難感を訴える。われわれは突然の呼吸困難感を主訴に救急受診した62歳の男性の事例を報告する。胸部レントゲン写真では、肺の過膨張がみられた。胸部CTでは中葉が虚脱していた。気管支鏡を実施すると、中葉が無気肺になっており、気管支内に軟骨が破裂脱落していた。咳嗽によって惹起されたものと推察された。

※論文中に気管支内に突出した軟骨の写真があります。気管支鏡を普段扱う医師は、是非ご覧いただきたいと思います。

気管支鏡の鎮静にフェンタニル＋ミダゾラムは有用 2016年 07月 21日

　ミダゾラムは広まっていますが、フェンタニルまで使っている施設は少ないでしょうね。是非とも併用したいと思いました。

Minami D, et al.
Safety and discomfort during bronchoscopy performed under sedation with fentanyl and midazolam: a prospective study.
Jpn. J. Clin. Oncol. first published online July 5, 2016 doi:10.1093/jjco/hyw083

背景：
　フェンタニルとミダゾラムは日本人の気管支鏡検査において安全かつ有用な鎮静法である。

目的：
　気管支鏡中のフェンタニルとミダゾラムによる鎮静はアメリカやヨーロッパで広く用いられているが、日本ではルーチンには実施されていない。本研究の目的は、フェンタニルとミダゾラムによる気管支鏡中の鎮静について評価することである。

方法：
　37人の患者が2014年11月から2015年7月まで岡山大学病院において登録された。フェンタニル20μgを検査前に投与し、その後フェンタニル10μgとミダゾラム1mgを必要時に追加した。検査後2時間に患者に対してアンケートを実施した。アンケートでは、満足度を調査した（VAS1点～5点：5点がもっとも不快）。また、「気管支鏡のことを覚えていますか？」といった追加の質問を実施した。検査時のバイタルサインも記録された。

結果：
　13人の男性、24人の女性が登録された。年齢中央値は67歳（31-87歳）だった。使用量中央値はそれぞれ45.4μg（30-100μg）、ミダゾラム2.56mg（1-10mg）で、70.2％の患者が「もう一度受けてもいい」と回答した。37.8％の患者だけが気管支鏡のことを覚えていた。重篤な合併症は観察されなかった。

結論：
　日本においても、気管支鏡中のフェンタニルとミダゾラムによる鎮静を推奨すべきである。

気管支鏡による大量出血の予後予測因子 2016年 05月 31日

　気管支鏡の論文はあまり多くないので、参考になります。

Guo-Wu Zhou, et al.
Flexible bronchoscopy-induced massive bleeding: A 12-year multicentre retrospective cohort study
Respirology, DOI: 10.1111/resp.12784

背景および目的：
　大量出血は軟性気管支鏡による最も致命的な合併症であるが、気管支鏡による大量出血はまれであり、臨床的特徴と予後因子は不明である。

方法：
　これは2001年1月～2013年6月の間に、気管支鏡を受けたすべての患者の33施設共同後ろ向きコホート研究である。臨床的特徴とアウトカムが抽出された。

結果：
　520343人の気管支鏡を受けた患者のうち、194人が大量出血をきたした（0.037％）。平均出血量は378mLだった。気管支鏡を受けた全患者のうち死亡率は0.004％で、大量出血患者のうち10.8％だった。診断的気管支鏡よりも治療的気管支鏡の方が出血のリスクが有意に高かった(頻度0.059% vs 0.031%, P < 0.001; 出血者のうちの死亡率20% vs 8.4%, P = 0.068)。多変量解析によれば、65歳以上、気管出血、500mL以上の出血、ショックは予後不良の独立予測因子だった。緊急手術は予後良好の予測因子だった。再出血は6人（生存者のうち3.5％）にみられ、3人が1ヶ月以内に死亡した。

結論：
　気管支鏡による大量出血はまれであるが致死的である。年齢、出血部位、出血量、循環動態、緊急手術が予後規定因子である。