呼吸器内科医

EBUS-GS併用クライオバイオプシーの有用性 2018年 12月 05日

　東京女子医科大学の有村先生のクライオバイオプシーに関する論文です。EBUS-GS併用クライオバイオプシーという、気管支鏡の世界では最先端の報告と思います。しかし、同生検は保険点数が加算されませんので、機械も完全に施設もちというツライ現状があります。

Arimura K, et al.
Cryobiopsy with endobronchial ultrasonography using a guide sheath for peripheral pulmonary lesions and DNA analysis by next generation sequencing and rapid on-site evaluation.
Respiratory Investigation, https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.10.006

背景：
　びまん性肺疾患や気管支内腫瘍に対するCryo生検の有用性は報告されているが末梢肺野病変(PPLs)に対するEBUS-GS併用クライオバイオプシーの有用性はよく分かっていない。また次世代シークエンサー(NGS)を用いたEBUS-GS併用クライオバイオプシー検体のDNA評価、遺伝子解析や迅速細胞診(ROSE)の有用性についての報告はない。本研究の目的はEBUS-GS併用クライオバイオプシーの診断率、検体体積、NGSを用いた肺癌DNAの質量評価と肺癌遺伝子解析、ROSEの有用性を評価することである。

方法：
　本前向き研究では、30人が適格基準を満たし、23人が登録された（男性20人、女性3人）。PPLsを指摘された患者に対してEBUS–GS下に鉗子生検 (TBB) 5回、クライオバイオプシー1～2回の順に行った。気管支鏡下目視による肺癌やEBUSに接した0.5cm以上の血管が確認された場合は除外された。最終診断に基づいてクライオバイオプシーの診断率を算出し、クライオバイオプシー・TBB両検体の体積比較、クライオバイオプシーによるROSEと最終診断との比較をおこない、および肺癌DNA量とA260/A280測定後にNGSを用いた肺癌遺伝子解析を行いその有用性と安全性を評価した。

結果：
　肺癌は17人で、10人（38.5％）が腺癌、5人（13.8％）が扁平上皮癌、小細胞癌と転移性腫瘍はそれぞれ1人ずつだった。
　診断率はクライオバイオプシー85%、TBB80%、平均体積はクライオバイオプシー0.078cm³±0.008(p<0.0001)、TBB0.003cm³ ±0.0003だった。感度、特異度、陽性尤度比(PPV)、陰性尤度比(NPV)、正診率は、クライオバイオプシーで85%、100%、100%、50%、87%、TBB検体で80%、100%、100%、42.9%、82.6%だった。ROSEはそれぞれ70%、100%、100%、33.3%、73.9%であった。（文献より引用）

　肺癌DNA量は5.72μg(1.68-11.2)、肺癌DNAのA260/A280は1.91(1.80-2.00)で全症例で遺伝子の解析が可能だった。このうち、最も多かった肺癌遺伝子はTP53であった。4例に軽度の出血がみられた以外、臨床的意義のある有害事象は観察されなかった。

結論：
　PPLsに対するEBUS-GS併用クライオバイオプシーは有用かつ安全な検査法である。クライオバイオプシーは高い診断率を得ることができ、TBBと比較して検体体積が有意に大きかった。肺癌DNAとNGSを用いた遺伝子解析に適しており、最終診断とROSEの一致率は高かった。今後発展する網羅的遺伝子解析に有用である可能性がある。

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肺高血圧症患者に対する気管支鏡は安全に実施できる 2018年 11月 13日

　肺高血圧症があると、積極的な生検を躊躇してしまう傾向があるのは事実です。

Ishikawa T, et al.
Safety of diagnostic flexible bronchoscopy in patients with echocardiographic evidence of pulmonary hypertension
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.08.009

背景：
　肺高血圧症（PH）の存在と抗凝固薬の治療は、気管支鏡処置に関連した出血/血行動態上の合併症リスクを上昇させる。この研究の目的は、PHの患者における診断的軟性気管支鏡（FB）の安全性を評価することである。

方法：
　日本の単施設において、2004年から2016年に診断的FBを適用された、心臓超音波に基づくPH（右室拡張期圧[RVSP]＞40mmHg）がある患者の診療録を用いた後ろ向きレビューが実施された。同時期にFBをおこなわれたPHを支持する臨床的所見のない患者がペアワイズマッチコントロール群として登録された。マッチングに用いられた因子は、年齢、性別、おこなわれた処置である。

結果：
　全体で、45人のPH群、90人のコントロール群患者が登録された。PH群の6人（13％）が重症PH（RVSP＞61mmHg）を有していた。鉗子生検および経気管支針吸引が、PH群の62％、13％、コントロール群の58％、13％に実施された。FB中の出血の頻度は、両群で差がなかった(18% 対 16%; p = 0.742)。FB後2時間に記録されたバイタルサインについても、両群で差はなかった。不整脈やFB処置に関連した死亡のエピソードはなかった。

結論：
　本データによれば、診断的FBは心臓超音波によるPHを有する患者において、安全に実施できると考えられる。

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気管支鏡中のレミマゾラムによる鎮静 2018年 10月 17日

　レミマゾラムが今後の主流になると予測されています。それにしても、プラセボ群を設定した勇気もすごいですが、実際に鎮静できるってスゴイですね（笑）。

Nicholas J. Pastisx, et al.
Safety and Efficacy of Remimazolam Compared to Placebo and Midazolam for Moderate Sedation during Bronchoscopy
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.09.015

背景：
　軟性気管支鏡の複雑性は増している一方、中等度の鎮静に対する標準的オプションはこの数十年変化していない。安全性を維持する一方で中等度の鎮静を改良する必要がある。レミマゾラムは、現在の鎮静戦略の欠点を補ってきた。

方法：
　アメリカの30施設において、前向き二重盲検ランダム化他施設共同並行群間試験が実施された。軟性気管支鏡を実施する際のレミマゾラムの効果と安全性について、プラセボおよびオープンラベルのミダゾラムと比較した。

結果：
　レミマゾラム群の鎮静成功率は80.6％で、プラセボ群は4.8％（p<0.0001）、ミダゾラム群は32.9％だった。気管支鏡はプラセボ群（17.2±4.15分）やミダゾラム群（16.3±8.60分）と比較して、レミマゾラム群ではすぐに開始できた（平均6.4±5.82分）。気管支鏡後の完全覚醒は、プラセボ群（中央値13.6分、95％信頼区間8.1-24.0分）、ミダゾラム群（中央値12.0分、95％信頼区間5.0-15.0分）と比較して、レミマゾラム群では有意に短かった（中央値6.0分、95％信頼区間5.2-7.1分）。レミマゾラム群に登録された患者は、神経精神学的機能の回復がプラセボやミダゾラムよりも優れていた。安全性が全3群で比較されたが、レミマゾラム群の5.6％、プラセボ群の6.8％が早急な治療を要する副作用イベントを起こした。

結論：
　呼吸器科医の管理のもと投与されたレミマゾラムは、軟性気管支鏡における中等度の鎮静に有効かつ安全である。探索的解析ではあるが、ミダゾラムと比較して効果発現まで短時間で神経精神学的回復もすみやかであった。

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EBUS-TBNA時のネーザルハイフローは低酸素血症の予防に有効 2018年 08月 14日

　これって、ネーザルハイフロー使用の加算はとれるんでしょうか？

Takakuwa O, et al.
Prevention of hypoxemia during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: Usefulness of high-flow nasal cannula
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.06.004

背景：
　処置前に呼吸器系の障害がない患者でも、EBUS-TBNA時の低酸素血症は、しばしば起こる問題である。この研究の目的は、EBUS-TBNA時の低酸素血症を予防するためにハイフロー鼻カニューレ（HFNC）の有効性を評価することである。

方法：
　本研究は前向きパイロット研究である。登録患者は、EBUS-TBNAでミダゾラム鎮静を行われた者とした。主な除外基準は、酸素化に障害がある80歳を超えた高齢者、室内気でSpO₂が95％未満の患者とした。プライマリアウトカムは、処置中の酸素化レベルとした。PcCO₂および合併症がセカンダリアウトカムとして評価された。HFNCは、FiO₂30％でSpO₂を90％以上に維持できるよう投与された。EBUS-TBNA時の最低SpO₂を通常鼻カニューレを用いた処置（ヒストリカルコントロール）と後ろ向きに比較された。

結果：
　12人の患者がHFNCを受けた。平均最低SpO₂は93％だった。処置開始から早期に平均SpO₂は減少する傾向にあったが、処置中を通してSpO₂90％以上を維持することができた（図）。
（文献より引用）

　平均PcCO₂は39mmHgだった（範囲30～46mmHg）。主要な合併症は観察されなかった。通常鼻カニューレでEBUS-TBNAを受けた患者では、平均最低SpO₂は88％で、HFNCの症例よりも有意に低かった(p = 0.005)。

結論：
　EBUS-TBNA時の低酸素血症を予防するうえで、HFNCは効果的かつ安全なデバイスである。

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EBUS-TBNA時のリンパ節の所見による転移の同定 2018年 05月 31日

　非常に参考になりました。

山口 牧子ら.
肺癌N因子診断における超音波気管支鏡下生検時の超音波画像所見の有用性
気管支学40 巻 (2018) 2 号 p. 111-116

背景：
　超音波気管支鏡下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration；EBUS-TBNA）は，肺癌のリンパ節病期診断において有用な検査であるが，穿刺可能なリンパ節には制限がある．既報に超音波画像の形態的特徴が良悪性の鑑別に有用であるとする報告がいくつかあるが，報告によって所見は異なる．本研究の目的はEBUS-TBNAにおける超音波画像の形態的特徴の中でリンパ節転移の有無を予測するために，より有用な所見を同定し，穿刺すべきリンパ節および穿刺不要なリンパ節を明確にすることである．

方法：
　肺癌のリンパ節病期診断のためにEBUS-TBNAを施行された患者を対象とした．超音波画像を以下の6項目に分類した．（1）大きさ：短径10 mm未満/以上，（2）形状：正円/楕円，（3）辺縁：明瞭/不明瞭，（4）内部エコー像の均一性：均一/不均一，（5）central hilar structure（CHS：中央の門様構造）の有無，（6）coagulation necrosis sign（CNS：凝固壊死）の有無．穿刺後，病理結果と比較検討した．

結果：
　78症例91個のリンパ節を後方視的に検討した．リンパ節転移の正診率は内部エコー像不均一，CHSなしがそれぞれ81.3%，84.6%と高く，多変量解析でも独立した予測因子であった．この2項目をともに満たすリンパ節の95.0%（57/60）が悪性であり，いずれか一方のみを満たすリンパ節の56.5%（13/23）が悪性であった．

結論：
　肺癌のリンパ節病期診断における超音波画像の形態的特徴の中で，内部エコー像不均一とCHSなしがリンパ節転移を予測するために有用な所見であった．

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悪性リンパ腫診断における気管支鏡検査の有用性 2018年 02月 09日

　当院の検討です。

田原 正浩ら.
悪性リンパ腫診断における気管支鏡検査の有用性
気管支学　39 巻 (2017) 6 号 p. 496-501


背景：
　肺病変を有する悪性リンパ腫では，気管支鏡検査のみでは診断困難なことが多く，しばしば外科的肺生検などの侵襲を伴う検査を要する．今回我々は，当院における悪性リンパ腫診断における気管支鏡検査の有用性を明らかにするため，後方視的に症例検討を行った．

対象と方法：
　2009年から2015年の7年間で，当院において悪性リンパ腫と病理組織診断した44例のうち，気管支鏡検査を施行した16例を検討した．

結果：
　年齢は20歳から82歳（中央値70歳），男性5例，女性11例であった．最終診断はMALTリンパ腫が6例，びまん性大細胞型B細胞リンパ腫が8例，ホジキンリンパ腫が2例であった．気管支鏡検査時目的病変の胸部CTの主な所見としてはpulmonary mass（≧3 cm）が7例と最多で，次いでmass-like consolidationを5例認めた．確定診断法は経気管支生検9例，外科的肺生検5例，CTガイド下肺生検1例，縦隔鏡下リンパ節生検1例であった．気管支鏡検査時に直視下生検を行った症例が6例あり，そのうち5例で確定診断が可能であった．

結論：
　悪性リンパ腫に対し気管支鏡検査を施行した16例のうち，9例が経気管支生検で診断可能であった．直視下生検例では悪性リンパ腫と診断できる可能性が高いことが示唆された．

TBNA時に迅速細胞診を併用しても診断精度は向上しないが穿刺回数は減る 2017年 12月 05日

　穿刺回数が減るだけでも十分ですが、診断精度そのものは不変のようです。


Sehgal IS, e al.
Impact of rapid on-site cytological evaluation (ROSE) on the diagnostic yield of transbronchial needle aspiration during mediastinal lymph node sampling: systematic review and meta-analysis.
Chest. 2017 Nov 15. pii: S0012-3692(17)33072-6

背景：
　迅速細胞診（ROSE）を用いることで経気管支針生検（TBNA）の診断精度が向上するかは不明である。ここでは、過去TBNA時にROSEを用いた研究のシステマティックレビューをおこなった。

方法：
　電子データベースから、悪性縦隔リンパ節腫大に対するTBNAあるいはEBUS-TBNAをおこなったランダム化比較試験をROSEの有無を問わず抽出した。

結果：
　5研究（618人、2研究がEBUS-TBNA、2研究が通常TBNA、1研究が両方）が同定された。
　EBUS-TBNAと通常TBNAの診断能には差はみられず、ROSEの上乗せ効果は観察されなかった。ROSEの使用によって、EBUS-TBNAの穿刺回数が有意に減った（平均差マイナス1.1回、95％信頼区間0.005～2.2回、p<0.001）。手技時間については特に差はみられなかった。追加穿刺の必要性が少ないため、通常TBNAではROSE群の方が合併症の頻度が有意に少なかった（オッズ比0.26、95％信頼区間0.10-0.71、p=0.009）。通常TBNAでは明らかな異質性がみられたが、EBUS-TBNAでは観察されなかった。出版バイアスはなかった。

結論：
　TBNAにおいてROSEを用いても診断精度は向上しないが、穿刺回数は減る。

サルコイドーシス診断におけるクライオバイオプシーの有用性 2017年 10月 13日

　やはり気胸の頻度が高いですね。

Aragaki-Nakahodo AA, et al.
The complimentary role of transbronchial lung cryobiopsy and endobronchial ultrasound fine needle aspiration in the diagnosis of sarcoidosis
Respir Med. 2017 Oct;131:65-69. doi:

目的：
　経気管支的肺クライオバイオプシー（TBLC）は、いろいろな間質性肺疾患（ILD）に有用とされる新しい手技である。非選択な集団に対して、TBLCをサルコイドーシスの診断に用いる有用性は不透明であり、気管支内超音波下針吸引（EBUS-FNA)の助けになるかもしれない。

方法：
　単施設教育病院において、、3年の間にサルコイドーシスを疑われた36人でEBUS-FNAおよびTBLCの診断精度を後ろ向きに調べた。胸部CTにおける放射線学的特徴の存在や分布と得られたEBUS-FNA・TBLC検体を比較検証した。合併症についても記録された。

結果：
　われわれのコホートの診断率は80.6％だった（36人中29人に病理学的な確定診断がついた）。これらのうち、18人はサルコイドーシスが疑われ、サルコイドーシス診断を示唆する気管支鏡検体が得られたものであった。病理診断がサルコイドーシスとついたものでは、EBUS-FNAあるいはTBLCの診断率はそれぞれ66.7％ずつだった。ただし、両者を組み合わせるとその精度は100％になった。気胸が11.1％に起こった。

結論：　
　TBLCはサルコイドーシスの診断において安全で、既存手技の手助けになりうる。

気管支鏡による気胸の頻度：クライオイオプシーは従来の10倍 2017年 10月 11日

　気管支鏡による気胸の合併頻度は国地域や試験デザインによってさまざまですが、おおむね0.3～1.7％程度と考えられています^1)-4)。そのため、患者さんに気管支鏡の説明を行う際は「気管支鏡によって100人に1人くらいは肺がしぼむことがある」と言っています。日本の呼吸器診療に即したデータでは、経気管支肺生検を受けた患者さんの0.67％に気胸を合併すると報告されています⁵⁾。国外の報告よりは、やや少なめの印象です。

　びまん性肺疾患の診断においてクライオバイオプシーが普及するようになると、この気胸の頻度はかなり上昇すると予想されます。過去のまとまった報告を参照すると、概ね10％に起こると考えてよさそうです^6)-8)。つまり、少なくとも10倍の発症頻度ということになります。

　CTガイド下生検より頻度は低いですが、頻度が1％程度だと思っていると足元をすくわれるので注意が必要ですね。また、クライオバイオプシーでは組織検体が大きいぶん、出血も多くなります。


（参考文献）
1) Stather DR, et al. Trainee impact on procedural complications: an analysis of 967 consecutive flexible bronchoscopy procedures in an interventional pulmonology practice. Respiration. 2013;85(5):422-8.
2) Tukey MH, et al. Population-based estimates of transbronchial lung biopsy utilization and complications. Respir Med. 2012 Nov;106(11):1559-65.
3) Colt HG, et al. Hospital charges attributable to bronchoscopy-related complications in outpatients. Respiration. 2001;68(1):67-72.
4) Sinha S, et al. Bronchoscopy in adults at a tertiary care centre: indications and complications. J Indian Med Assoc. 2004 Mar;102(3):152-4, 156.
5) Asano F, et al. Deaths and complications associated with respiratory endoscopy: a survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2010. Respirology. 2012 Apr;17(3):478-85.
6) Iftikhar IH, et al. Transbronchial Lung Cryobiopsy and Video-assisted Thoracoscopic Lung Biopsy in the Diagnosis of Diffuse Parenchymal Lung Disease. A Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy. Ann Am Thorac Soc. 2017 Jul;14(7):1197-1211.
7) Sharp C, et al. Use of transbronchial cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung disease-a systematic review and cost analysis. QJM. 2017 Apr 1;110(4):207-214.
8) Johannson KA, et al. Diagnostic Yield and Complications of Transbronchial Lung Cryobiopsy for Interstitial Lung Disease. A Systematic Review and Metaanalysis. Ann Am Thorac Soc. 2016 Oct;13(10):1828-1838.

胸部CTの「枝読み」は呼吸器内科医ごとに個人差がある 2017年 04月 27日

　枝読みは少し時間がかかるので、てっとり早く描出できるLungPointをよく使用しています。
　東京タワーを目指すとき、私は「だいたいあそこらへんかな」と目標を見つつ目指す感じだったのですが、今の若手医師は「次の角は左、そのあと右」とかなり細かい枝まで読み込める人が多いです。とはいえ、結局カーナビ（バーチャル気管支鏡）があると、それに頼ってしまいます。
　枝読みには、栗本先生の書籍（末梢病変を捉える 気管支鏡“枝読み”術 [DVD-ROM(Windows版)付]）がオススメです。おそろしい本です。

水守康之ら.
肺末梢病変への到達ルート同定に仮想気管支鏡は有用か―CT画像読影実験―
気管支学 Vol. 39(2017) No. 2, 121-6.

背景：
　近年，肺末梢病変の診断において仮想気管支鏡による標的気管支への経路同定の有用性が報告されているが，理論的には通常のCT画像から3次元的に標的気管支を把握することが可能であり，仮想気管支鏡の必要性には疑問がある．

目的：
　熟練者においても仮想気管支鏡が通常のCT読影を上回る意義を有するかを検討する目的で，2症例をモデルにCT読影実験を行った．

対象と方法：
　過去に当院で仮想気管支鏡を用いて診断した末梢小型肺癌症例のうち，標的気管支以外の気管支が喀痰で閉塞していた症例1と，ブラのため正常構造が変位している症例2をモデルとし，気管支鏡経験5～31年の呼吸器科医16名に標的気管支への経路を同定させる実験を行った．被験者に時間制限なく胸部CT読影を行わせ，その後に仮想気管支鏡像を提示し，気管から標的気管支まで画像を進めながら，分岐部毎に正しいルートを選択させた．進路を間違えた時点で終了とした．

結果：
　症例1の正答率は3次，4次気管支でそれぞれ88%，50%，症例2では38%，6%であった．また，気管支鏡経験年数と正答率には相関がみられなかった．

結論：
　CT読影による肺末梢病変への経路同定能には経験年数に依存しない個人差がみられた．これにより医療の均てん化の見地から仮想気管支鏡の有用性が示唆された．