呼吸器内科医

EBUS-TBNAは中等度の鎮静でも全身麻酔下でも診断能・合併症・忍容性に差はない 2015年 01月 29日

　日本でも、ミダゾラムやプロポフォールを使った鎮静が増えてきていると思います。当院でも然りです。

Roberto F Casal, et al.
Randomized Trial of Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration under General Anesthesia versus Moderate Sedation
Am J Respir Crit Care Med. First published online 09 Jan 2015

背景：
　EBUS-TBNAの診断能、合併症、忍容性について鎮静の種類が及ぼす影響について論じた研究はレトロスペクティブの研究がほとんどであり、その内容は一致していない。

目的：
　EBUS-TBNAの診断能、合併症、忍容性に鎮静の種類がおよぼす影響を調べること。

方法：
　EBUS-TBNAを選択される患者は、想定する疾患は良悪性を問わず、縦隔あるいは肺門リンパ節が腫大しているかエコーで同定できる腫瘤があるものとした。患者は１：１にランダムに全身麻酔下あるいは中等度の鎮静のもと実施する群に割り付けられた。病理医に対してはランダム化は盲検化され、迅速細胞診が全ての処置に実施された。
　全身麻酔に割り付けられた患者は、静脈麻酔を受けラリンジアルマスクを装着した（薬剤はプロポフォール、レミフェンタニル、エトミデート、ケタミンなどを併用可とした）。
　中等度の麻酔群に割り付けられた患者は、１％リドカイン局所麻酔に加えてミダゾラム＋フェンタニルの併用をRASS2-3を目指して実施された。

アウトカム：
　主要アウトカムは診断能とした。これはEBUS-TBNAを実施した患者で特異的な診断が得られたものの割合と定義した。その他、合併症や患者の忍容性（アンケート調査）を調べた。

結果：
　149人の患者がEBUS-TBNAを受け、75人が全身麻酔群、74人が中等度鎮静群に割り付けられた。患者背景およびリンパ節の特性に差はみられなかった。
　診断能は全身麻酔群70.7％、中等度鎮静群68.9％だった(p=0.816)。感度はそれぞれ98.2％、98.1％とこれも差はみられなかった(p=0.979)。（文献より引用）

　合併症についても差はなかった。アンケート調査では、両群のほとんどの患者はもう一度処置を受けなければならない場合、同じ方法を受けるかと問われたとき「間違いなく選ぶだろう」と答えた(p=0.355)。処置中の咳嗽については差はなかったが、呼吸困難感は全身麻酔群の方が有意に多かった。

結論：
　全身麻酔と比較して、中等度の鎮静であってもEBUS-TBNAは十分な診断能が得られ、合併症、忍容性にも問題はなかった。

末梢型肺癌の診断におけるEBUS-GSの有用性 2015年 01月 15日

　EBUS-GSに関するスタディです。ありそうでない、なかなか稀有な研究なので参考になります。

Minami D, et al.
Endobronchial ultrasound-guided transbronchial biopsy with or without a guide sheath for diagnosis of lung Cancer
Respir Inveg, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resinv.2014.10.003

背景：
　ガイドシースを用いた超音波ガイド下経気管支生検（EBU-GS）は、肺癌の診断で広く使用されている。しかしながら、その診断能は広く差がある。この研究は、EBUS-GSがもたらす効果を調べたものである。

方法：
　われわれはレトロスペクティブに末梢型肺癌に対して経気管支肺生検（TBB）を行われた110人を登録した。気管支鏡でEBUS-GSを用いた60人（グループA）と用いていない50人（グループB）にそれぞれ割り付けた。それぞれの診療録を抽出し、2群の種々のケカについてt検定を用いて比較した。

結果：
　患者背景や腫瘍の大きさには両群ともに有意な差はみられなかったが、10～20mmの結節の頻度はグループAの方が多かった。また最終的に腺癌と診断された頻度もグループAが多かった（p=0.046）
　肺癌の診断感度はグループAで83.3％、グループBで68％だった(P=0.066)。20mm以上の結節に対する診断感度はそれぞれ86.4％、76.7％だった(P=0.263)。さらに10～20mmの結節についてはそれぞれ60％、14.2％だった(P=0.0004)。
　TBBだけでみた場合、感度はグループAが63.3％、グループBが44％だった(P=0.043)。TBB単独で20mm以上の結節を評価すると、診断感度はグループA70.2％、グループB44.8％だった(P=0.051)。同様に10～20mmの結節の診断感度は、それぞれ45％、14.2％だった(P=0.115)。（文献より引用）

結論：
　TBB、ブラシング、気管支洗浄を用いたEBUS-GSは20mm未満の肺癌の診断にも効果的と考えられる。

ネーザルハイフロー併用下気管支鏡の報告 2014年 08月 26日

　ケースシリーズですが、実臨床に即した論文だと思います。参考にさせていただきました。

Miyagi K, et al.
Implementation of bronchoalveolar lavage using a high-flow nasal cannula in five cases of acute respiratory failure
Respiratory Investigation, in press, doi:10.1016/j.resinv.2014.06.006

背景：
　近年の臨床プラクティスにおいて、鼻腔高流量酸素療法（HFNC、ネーザルハイフローなど）は成人の呼吸不全の患者において酸素化を改善するとされている。しかしながら、急性呼吸不全時にHFNCを用いて気管支鏡を行うことはこれまでに報告されていない。われわれは、HFNC下で気管支鏡を施行できた急性呼吸不全の5症例を報告する。

概要：
　5人の患者（1人が女性、4人が男性）は、57歳から79歳までの患者で、P/F比は144～221であった。検査後、1人はHFNCを中止することができ、2人はHFNCのFiO₂を減ずることができた。BALによって3人の診断が確定できた。残りの2人についてはBALは診断に有用であった。

　Case1：肺胞蛋白症：FiO₂50％・50L/min
　Case2：好酸球性肺炎：FiO₂80％・40L/min
　Case3：びまん性肺胞出血：FiO₂60％・35L/min
　Case4,5：薬剤性肺障害：FiO₂95％・30L/min、FiO₂50％・50L/min

　5例のうち、1人のみが気管支鏡から16時間後に非侵襲性換気を要した。

ATS2014：EBUS専用気管支鏡は経鼻挿入でも大丈夫！ 2014年 05月 21日

　EBUS専用の気管支鏡は結構太いです。なので、いくら鎮静をかけて安全だと言われても鼻が痛くなるのでは・・・・。

C39
A. Delage, et al.
Comparison Of Oral And Nasal Bronchoscope Insertion For Endobronchial Ultrasound: A Randomized Trial
[Publication Number: A4383]

背景：
　縦隔リンパ節診断におけるEBUSは安全かつ有効な手技である。しかし、鼻からルーチンに挿入する操作についての検討はなされたことがない。われわれは、EBUSを経口あるいは経鼻で挿入する操作にランダムに割り付け、患者の症状・満足度や診断能について調べた。

方法：
　われわれの施設でEBUSを施行された患者が連続して登録された。インフォームドコンセントは全患者から得た。手技はミダゾラムおよびフェンタニルを用いた鎮静下で行われた。患者は1:1で経鼻あるいは経口でランダムに気管支鏡が挿入されされた。また経鼻挿入ができない患者は経口で実施した。EBUS手技の特性、合併症などが記録された。処置2時間後、患者は10点のスケールによって症状や満足度について調査された。

結果：
　2012年12月から2013年6月までに220人の患者が登録された。204人の患者（104人が経鼻、100人が経口）の解析が可能であった。経鼻挿入に割り付けられた患者のうち、75.6％が実際に挿入可能であった。患者背景等については両群ともに差はみられなかった。経鼻挿入した患者のうち1人が軽度の鼻出血を呈した。患者の症状や満足度について両群ともに差はみられなかった。また、診断能(57.7 vs 62.7%, p=0.41)や適切な検体が採取できたかどうか(94.5 vs 96.3%, p=0.51)についても同等の結果であった。

結論：
　EBUSは経鼻でも経口でも安全に実施でき、診断能も問題なかった。

ATS2014:EBUS気管支鏡施行時の鎮静プロトコール 2014年 05月 20日

B22
H. Bedi, et al.
Pulmonologist-Directed Propofol Infusion Targeting Moderate Sedation For EBUS-Bronchoscopy: A Feasibility Report
[Publication Number: A2516]

概要：
　EBUSを用いた気管支鏡検査に際して、鎮静薬をどのようにコントロールすればよいのかというプロトコールを提示したポスター発表がありました。実用的であり、興味深いです。（Abstractより引用）

ATS2014：新しい手技・・・EBUS-MF（微小鉗子）を用いた生検 2014年 05月 20日

G.B. Chun, et al.
If The Tissue Sampler Fits: Initial Experience With EBUS Guided Miniforceps Biopsy
[Publication Number: A2507]

概要：
　EBUS-TBNAでは針を穿刺しますが、このEBUS-MF（EBUS guided miniforceps biopsy）では微小鉗子を用いてリンパ節を直接つかむことができます。TBNAの場合、針で刺して吸引するのですが、気道上皮や軟骨が針に入ってしまうと思うような検体が採取できないというデメリットがあります。
　EBUS-MFがコマーシャルベースで実用化されれば素晴らしいと思います。
（Abstractより引用）

気管支鏡検査におけるガイドシースサクション法 2013年 10月 14日

　学会誌なので要旨のみを記載しますが、素晴らしい内容だと思います。勉強になりました。

関根聡子ら.
原発性肺癌の気管支鏡検査におけるガイドシース吸引検体採取法（ガイドシースサクション法）の検討
気管支学：35（5），481─486，2013

背景：
　気管支鏡検査において，近年肺末梢病変に対するガイドシース併用気管支腔内超音波断層法（EBUS-GS）を用いた擦過，生検が普及してきている．このEBUS-GSによる検体採取後のガイドシースの内腔には診断に寄与する検体が付着している．目的．ガイドシース内に採取される検体が診断に有用かを検討した．
方法：
　EBUS-GSによる擦過と生検後に，ガイドシースにさらにシリンジで陰圧をかけて検体を吸引採取する手技（以下ガイドシースサクション法）を行った．2011年4月から12月に，EBUS-GSを用いた気管支鏡検査を行って最終的に原発性肺癌と診断された症例のうち，検査時にガイドシースサクション法を追加して施行し得た症例について，レトロスペクティブな検討を行った．

結果：
　対象症例は43例（男性29例，女性14例），平均年齢は71.8歳．腫瘍の部位は左上葉5例，左下葉8例，右上葉12例，右中葉6例，右下葉12例で，腫瘍長径中央値は29 mmであった．擦過細胞診は39例/43例（90.7％），生検組織診は35例/42例（83.3％），気管支洗浄液細胞診は19例/41例（46.3％）で陽性であった．ガイドシースサクション法では全例で吸引液の塗抹標本が作製でき，32例/43例（74.4％）で陽性であった．また9例では本法で組織標本を作製でき6例で診断が可能であった．このうち2例では免疫染色や遺伝子検査も施行し得た．
　擦過細胞診，生検組織診のいずれでも診断確定できなかった3例のうち1例については，本法による細胞診を追加することで診断できた．気管支鏡のいずれの手技でも診断がつかなかった2例は，のちの手術で両者とも肺腺癌と診断された．腫瘍の部位や腫瘍径による本法の陽性率の違いはなく，この手技による合併症もなかった．

結論：
　気管支鏡検査におけるガイドシースサクション法は有用な検体採取法である．

呼吸器科医もトレーニングを積めばTBNA検体の迅速細胞診が可能に 2013年 09月 20日

　当院では、気管支鏡検体のROSEのときに、細胞診断士が観察する顕微鏡画面を液晶テレビで一緒に見ることができます。

Martina Bonifazi, et al.
The Role of the Pulmonologist in Rapid On-Site Cytological Evaluation of Transbronchial Needle Aspiration: A Prospective Study
Chest. 2013. doi:10.1378/chest.13-0756

背景：
　細胞診検体の迅速細胞診（rapid on-site evaluation: ROSE）は、肺や縦隔領域の穿刺吸引細胞診で補助的な診断方法である。ただ、時間や医療資源の理由から、ROSEは普及している検査法ではない。この研究の目的は、資格を有する細胞病理学者と比較して、細胞診の訓練を受けた呼吸器科医が経気管支針吸引（TBNA）の検体を評価することが、肺門や縦隔のリンパ節の診断をつけるのに妥当かどうか検証した。また、ROSEの診断の正確さを呼吸器科医と病理医の間で比較、評価した。

方法：
　一人の呼吸器科医と一人の細胞病理学者（後者をゴールドスタンダードとする）が、ROSEを行い、その細胞診検体を診断的カテゴリー（C1～C5）に分類した。臨床医同士の一致は、カッパ統計量で評価した。ROSEの正確さについては、最終的な細胞診断学的アセスメントに従うものとした。

結果：
　肺門の縦隔リンパ節が腫大した84人の患者に対して、計362のTBNAが施行された。その81%において、呼吸器科医と病理医の観察者間一致がみられた (κ 0.73, 95%信頼区間0.61-0.86, P < .001)。悪性疾患の場合には、さらに観察者間一致率が高かった (κ 0.81, 95%信頼区間0.70-0.90, P < .001)。ROSEの正確さについては、呼吸器科医(80%, 95％信頼区間77-90)と病理医(92%, 95％信頼区間85-94)の間に有意差はみられなかった。

（文献より引用：赤＝偽陽性、青＝偽陰性、緑＝真陽性、黄＝非診断検体、軸＝クラス1～5）

結論：
　この研究は、訓練を受けた呼吸器科医が、ROSEによる細胞診検体を適切に評価することができるという最初のエビデンスである。基本的な細胞病理の知識を呼吸器科医に訓練することで、（多忙な）診断業務の中で細胞病理学者に関与してもらうことが難しいという問題を取り除くことができる上、コストも減らすことができるだろう。

TBNAの成功を予測する因子 2013年 09月 05日

　手技後に限って言えば、成功を予測する因子としては、個人的には「採取した検体が糸ミミズみたいに見えること」ではないかと思っています。まぁ、もはやその時点で既に「成功」なのかもしれませんが。

Bonifazi M, et al.
Transbronchial Needle Aspiration: A Systematic Review on Predictors of a Successful Aspirate
Respiration 2013;86:123-134

背景：
　経気管支針生検（TBNA）は縦隔リンパ節/腫瘍に対する安全かつ有用な検体採取法であるが、その診断精度は臨床選択的および処置的な影響を受ける。

目的：
　われわれは、様々な臨床現場におけるTBNAの成功を予測する因子を同定するためにシステマティックレビューをおこなった。

方法：
　われわれはMedline、Embaseを用いてTBNAの診断について記載した全試験を2012年2月まで抽出した。2人の著者が全てのタイトル/アブストラクト、全文を参照した。修正QUADAS によって試験の質を評価した。

結果：
　8000人以上の患者および23の潜在的予測因子を評価した53の試験が登録された。
　非選択的集団における主な予測因子および肺癌を疑う状況下での主な予測因子として、いずれもリンパ節腫脹（短径2cm以上）、気管支鏡下での肉眼的異常所見、気管分岐下リンパ節および右傍気管リンパ節の腫脹、経験のある気管支鏡術者による手技がTBNAの成功予測因子として挙げられた。サルコイドーシスを疑う状況下においては、stage Iおよび1つ以上の部位からのリンパ節生検がTBNAの成功予測因子であった。

結論：
　TBNAによる診断精度は、ある特定の臨床場面や気管支鏡手技的な特徴に依存するものである。これらの予測因子を知ることは、異なる臨床適応においてTBNAによる正しい診断を導く上で役立つかもしれない。

EBUSによるクライオ生検の有効性 2013年 08月 20日

　気管支鏡のクライオプローブについてはERSやATSでも盛んに取り上げられています。とくにびまん性肺疾患の診断に使用した場合、検体が大きいので外科的肺生検を回避できる可能性があるのです。クライオバイオプシーのことをクライオ生検と書いていいのかわかりませんが、新しい手技なのでとりあえず私はそのように記載しておきます。

・ERS2012：気管支鏡cryoprobeでびまん性肺疾患の診断が可能に
・クライオプローブによる経気管支肺生検は、鉗子による経気管支肺生検と同等の安全性
・ATS2013：クライオプローブにおける診断能

　そのうちEBUS-cryoprobeが登場するのではないかと思っていましたが、早速ERJで報告がありました。4cmまでの大きさが登録可能であるため、陰影が3cm近くあるものが登録されており実臨床よりも“陰影が大きな”集団のように感じました。

M. Schuhmann, et al.
EBUS guided cryo biopsies in peripheral pulmonary lesions – a feasibility study
ERJ, in press, 2013 erj00113-2013

背景：
　末梢肺陰影peripheral lung lesions (PLL)は、ときに超音波ガイド下気管支鏡（EBUS）でも診断が難しく、診断には及ばない（insufficient）検体が経気管支肺生検（TBB）から採取される。クライオプローブは十分な組織検体を得ることができる生検法である。
　われわれはPLLに対してEBUSとクライオプローブを組み合わせた安全性と効果を評価した。

方法：
　4cmまでのPLLを有する患者が登録された。肺の陰影をEBUSで確認したあと、鉗子およびクライオ生検が施行された（先に鉗子をおこなう群と先にクライオ生検をおこなう群のいずれかにランダムに割り付けられた。）。われわれはその安全性と効果を評価し、診断能を比較した。

結果：
　39人の患者がランダムに登録され、1例は気管支鏡で肉眼的に確認できたため除外された。38人の陰影の大きさは29.7 mm ± 7.3mmであった。PLLには31人の患者が到達可能（いわゆる“within”）であった。60.5％の症例で診断がついた。おおむね鉗子もクライオ生検も同様の診断率であったが（統計学的には有意差なし）、4例はクライオ生検のみで診断がついた。クライオ生検は、鉗子の検体よりも有意に大きな検体が採取できた(11.17 mm² vs 4.69 mm², p<0.001)。中等度の出血がみられた以外、重篤な合併症はなかった。

結論：
　EBUSガイド下での経気管支クライオ生検は安全かつ十分な組織検体が得られる。