呼吸器内科医

呼吸器内科医の勤務環境の現状 2019年 04月 19日

　呼吸器内科医はマストリード！それにしても10人に1人が年収2000万円以上って本当でしょうか・・・。

山谷睦雄ら.
呼吸器内科勤務医の勤務環境の現状：平成21年度調査との比較
日呼吸誌, 8(2): 81-90, 2019

背景:
日本呼吸器学会将来計画委員会は，呼吸器内科勤務医の地域間の偏在や夜間・休日の長時間勤務，拘束待機，当直翌日の通常勤務の常態化などの勤務状況を指摘してきた。

方法：
　日本呼吸器学会会員および認定施設等の施設長から呼吸器内科勤務医の勤務環境を調査した．

結果：
　1 施設あたりの呼吸器内科医数は全体の平均値で6.2 人，専門医数は平均3.8 人で，病床数に比例して増加の傾向にあり，施設間で格差が大きい特徴があった．施設長の判断による自施設の適正と思われる呼吸器内科医数は7.9人，専門医数は4.8 人であり，実際に勤務している医師数は，適正数に比べてそれぞれ1.7 人，1.0 人不足していた。
　女性支援策は82％の施設でとられ，産前産後休暇が20％，育児休暇が19％，院内保育所16％，短時間正規雇用制度12％，当直の減免17％などであった。
　平日平均勤務時間は週40 時間（1 日8 時間） 以上が67％（2,715 人中1,808 人）であった。．「当直の翌日勤務有り」が98％であり，そのうち85％は通常勤務であった。
　年収は1,000万円未満が減少し（前回31.4％，今回22.8％），2,000万円以上の割合が増加した（前回2.7％，今回10.9％）。
　6割の会員は仕事に対する満足感を示した．

結論：
　呼吸器内科が魅力ある診療科として発展するために，チーム医療による勤務医の負担軽減が求められる．呼吸器内科医の増加が根本的な解決法であり，当委員会の主導で学会を挙げて取り組んでいる．

CTガイド下生検後の気胸を減らす方法 2019年 04月 02日

　実臨床的なまとめだと思います。

Huo YR, et al.
Post-Biopsy Manoeuvres to Reduce Pneumothorax Incidence in CT-Guided Transthoracic Lung Biopsies: A Systematic Review and Meta-analysis.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2019 Mar 12. doi: 10.1007/s00270-019-02196-8. [Epub ahead of print]

背景：
　このシステマティックレビューおよびメタアナリシスは、CTガイド下経皮肺生検による気胸を減らすための処置後対策を調べたものである。

方法：
　21の文献、7080人の患者が組み込まれた。

結果：
　胸腔ドレーン挿入率は、生理食塩水シーラントで9倍気胸リスクが低くなり（オッズ比0.11、95％信頼区間0.02-0.48）、穿刺部位を下にした迅速な体位変換で3倍低くなり（オッズ比率0.34、95％信頼区間0.18-0.63）、tract plugの使用で3倍低くなり（オッズ比0.33、95％信頼区間0.22-0.48）、自己血の使用で3倍低くなった（オッズ比0.39、95％信頼区間0.26-0.58）。胸腔ドレーン挿入の絶対率は、生理食塩水シーラント（0.8％ vs 7.3％）、体位変換（1.9％ vs 5.2％）、深い吸気と針吸引時の息止め（0.9％ vs 1.8%）、標準的な体位変換（2.6% vs 5.2％）だった。

結論：
　これらの処置後対策は、肺生検後の気胸や胸腔ドレーン挿入率を減らすのに役立つかもしれない。

閉経前女性の気胸では月経随伴性気胸を疑うべし 2019年 04月 01日

　厳密には、月経随伴性気胸とLAMを疑うべきでしょうけどね。

Shrestha B, et al.
Catamenial Pneumothorax, a Commonly Misdiagnosed Thoracic Condition: Multicentre Experience and Audit of a Small Case Series With Review of the Literature.
Heart Lung Circ. 2019 Feb 22. pii: S1443-9506(19)30047-2.

背景：
　月経随伴性気胸（CP）は、閉経前女性にまれにみられるもので、ただの自然気胸とよく誤診される。月経の1日前や開始72時間以内に再発することが特徴である。胸郭の子宮内膜症が関連しているが、その疫学はよくわかっておらず、適切なマネジメントに対する統一した見解もない。この研究の目的は、外科患者におけるCPの頻度および治療結果を記すことである。

方法：
　異なる4病院において、10年のあいだに気胸と診断された30～50歳の女性で、外科に入院したものからCPについて後ろ向きに検討した。CPに関する文献のシステマティックレビューに加えて、CP患者の外科的および医学的マネジメント、ならびにそれらの短期から中期のアウトカムを調査した。

結果：
　合計120人の気胸と診断された閉経前女性がビデオ補助胸腔鏡（VAT）外科手術のために入院し、そのうち5人（4.1％）が外科的・組織学的にCPであり平均年齢は42.6歳だった。最初の症例は5年前に診断され、直近12ヶ月以内の最後の3症例はCPの疑いがある場合に横隔膜表面の検査をおこなうという治療方針を変更した後の症例であった。4人の患者は横隔膜縫縮を受け、1人の患者は胸膜生検を受けた。CPがもっとも考えやすかったため、全例タルクによる胸膜癒着術を受け、ホルモン治療が術後に開始された（平均25.2ヶ月）。

結論：
　再発性気胸を呈する閉経前の女性患者のコホートの多くは、横隔膜表面のルーチン検査があまりおこなわれないため、自然気胸と誤診されやすい。月経歴と気胸発症の関係性については、再発性気胸を呈するすべての女性に対して評価されるべきであり、外科手術とホルモン療法で良好な転帰をもたらすためにも、CPを高強く疑う患者では横隔膜表面の検索を術中におこなうべきである。

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肥満と肺塞栓の関連 2019年 03月 19日

　既知の見解でもあります。

Movahed MR, et al.
Obesity is strongly and independently associated with a higher prevalence of pulmonary embolism.
Respir Investig. 2019 Feb 12. pii: S2212-5345(18)30282-X. doi: 10.1016/j.resinv.2019.01.003.

背景：
　肥満は多くの心血管系のリスク因子と関連している。この研究では、肥満と肺塞栓の独立した関連性について調べた。

方法：
　われわれは、国内入院データベースからICD-9コードを用いて肥満と肺塞栓を抽出した。われわれは10年離れた2つの独立した集団サンプルを選択するために、ランダムに1992年と2002年のデータベースを選んだ。単変量および多変量解析をもちいて、肥満と肺塞栓の関連を調べた。

結果：
　1992年のデータベースには合計619万5744人の患者が含まれた。肥満は9万3568人にみられ、肺塞栓は肥満患者の0.7％にみられ、非肥満のコントロール群では0.3％だった（オッズ比2.32、95％信頼区間2.2-2.4、p<0.0001)。
　2002年のデータベースには合計29万9010人の肥満患者が含まれた。肺塞栓は肥満患者の0.9％にみられ、非肥満のコントロール群では0.4％だった（オッズ比2.36、95％信頼区間2.19-2.41、p<0.0001)。年齢、その他リスク因子で補正すると、肥満は肺塞栓と強く関連していた(1992年：オッズ比2.1、95%信頼区間2.0-2.3、p<0.0001、2002年：オッズ比2.2、95%信頼区間2.1-2.3、p<0.0001)。

結論：
　肥満は大規模入院患者データベースを用いて、どの年でも肺塞栓と関連していた。この10年におよぶ関連は、肥満が心臓呼吸器系へ悪影響をおよぼすことを示唆する。

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嚢胞性線維症の喀血入院を減らすための全身性抗線維素溶解薬 2019年 03月 15日

　日本では定番のトランサミン®。

Hanny Al-Samkari, et al.
Antifibrinolytic Agents for Hemoptysis Management in Adults with Cystic Fibrosis
Chest, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.02.010

背景：
　喀血は嚢胞性線維症（CF）患者における罹患・死亡の主要原因である。抗線維素溶解薬は、出血性障害・状態にはばひろく有効性が示されている。われわれは、CFにおける喀血マネジメントに抗線維素溶解薬を使用する検討をおこなった。入院および外来で使用する臨床治療案を提示し、実施前後の出血による入院率について報告した。

方法：
　治療案にしたがって全身性抗線維素溶解薬を54ヶ月にわたって使用されたすべての成人CFが解析された。収集されたデータには、患者背景、ベースラインのCF関連特性、出血および治療パラメータが含まれた。年間の喀血による入院率を適用前後で比較し、有効性が評価された。

結果：
　全身性抗線維素溶解薬を用いられた72の喀血エピソードが合計21人のCF患者で解析された。エピソードの3分の2が中等量あるいは大量喀血だった。喀血は中央値2日で止血が得られた。外来治療は、登録後の年間喀血入院率の50％減少と関連しており（2.44入院/年 vs 1.23入院/年、P = 0.0024）、これは他の管理による変化とは独立していた。抗線維素溶解薬の忍容性は良好だった。同部位に血栓の既往がある患者1人に、中心静脈カテーテル関連の上肢深部静脈血栓がみられた。

結論：
　CF患者における全身性抗線維素溶解薬治療案は、入院の減少と関連していた。重篤な有害事象は観察されなかった。CF患者において全身性抗線維素溶解薬を用いる利益を判断するために、さらなる研究が必要である。

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北京における大気汚染とCOPDの入院の関連 2019年 03月 13日

　とりあえず暖かい日の北京はヤバイというのは疫学研究者みなさんがおっしゃっていますね。

Gao N, et al.
Short-term effects of ambient air pollution on chronic obstructive pulmonary disease admissions in Beijing, China (2013-2017).
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Jan 23;14:297-309.

目的：
　大気汚染とCOPDによる入院の間にのエビデンスは、中国では一致したデータがなく限られている。この研究では、中国北京における大気汚染物質がCOPD入院に与える影響を調べた。

患者および方法：
　北京における三次および二次病院から紹介された日ごとのCOPD入院を2013年1月から2017年2月まで検索した。同時期を通じて大気汚染物質レベルおよび気象データを調べた。
一般化加法モデルを用いて、汚染物質レベルが10µg/m³増えるごと（一酸化炭素[CO]は1mg/m³ごと）の、日ごとの入院の％変化・95％信頼区間について、年齢、性別、季節で層別化して推定した。

結果：
　73076人のCOPD入院が対象となった。1日あたりにすると、48±21人である。大気汚染物質レベルが10µg/m³増えるごとの累積ラグ効果は、二酸化窒素（NO₂）で最も大きくlag 06で3.03％（95％信頼区間1.82-4.26％）、二酸化硫黄（SO₂）はlag 01で2.07％（95％信頼区間1.00-3.15％）、PM₁₀はlag 07で0.92％（95％信頼区間0.55-1.30％）、PM_2.5はlag 06で0.82％（95％信頼区間0.38-1.26％）だった。COが1mg/m³増えるごとの％上昇はlag 06で5.99％（95％信頼区間2.74％）だった。さらに、あたたかい季節では寒い季節よりもCOPD入院における強い影響が観察された。

結論：
　短期的なPM_2.5、PM₁₀、NO₂、SO₂、COへの曝露は、北京におけるCOPD入院に悪影響を与える。

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慢性肺アスペルギルス症に対する気管支動脈塞栓術後の再喀血の検討 2019年 02月 20日

　喀血診療のメッカ、国立病院機構東京病院からの報告です。当院でもBAEチームが稼働しております！

Ando T, et al.
Exacerbation of chronic pulmonary aspergillosis was associated with a high rebleeding rate after bronchial artery embolization
Respiratory Investigation, In Press, Corrected Proof, Available online 25 January 2019

背景：
　喀血は慢性肺アスペルギルス症（CPA）によくみられる症状である。外科手術は喀血に対する第一選択であるが、CPAは呼吸機不全や肺機能低下といった合併症を有しやすいため、外科手術はしばしば避けられる。気管支動脈塞栓術（BAE）は、このような患者の大量および遷延性喀血の治療選択肢の1つとして考慮されてもよいかもしれない。

方法：
　われわれは日本の東京にある国立病院機構東京病院において、2011年1月から2016年12月までに喀血で入院した323人の患者のうち、CPAだった62人を同定した。そのうち、当院で追跡しえなかった15人とBAE後に外科手術を受けた6人をのぞく、手術不能でBAEを受けた喀血合併CPA患者41人の患者診療録を後ろ向きに調べた。

結果：
　この研究に登録された41人（平均年齢64.6±11.9歳、男性78％、平均BMI18.4±3.3）のうち、出血時に少なくとも6ヶ月の抗真菌薬をすでに継続していたのは22人（53.7％）である。8人（19.5％）は喀血を契機に抗真菌薬治療が開始された。
　21人（51.2％）がBAE後、平均追跡期間24ヶ月以内に再出血を起こした。BAE後1ヶ月以内に出血がなかったのは92.7％であり、1年以内に出血がなかったのは65.8％、3年以内に出血がなかったのは47.9％だった。
　再出血を起こした患者は、起こさなかった患者と比較すると、非気管支動脈の体循環動脈が責任血管になっている数が有意に多かった（平均2.55本 vs 4.86本, p=0.011）。放射線学的所見が安定あるいは改善している患者は、悪化している患者よりも出血率が低かった（p<0.001）。再出血を起こさなかった患者は、再出血した患者よりも生存率が有意に高かった（5年：79.7％ vs 39.9％、p=0.046）。（文献より引用：再喀血）

結論：
　BAEは、特に外科的切除ができないCPA患者の喀血をコントロールする上で効果的である。しかしながら、BAE後の再出血を予防して生存を改善させるためには、CPAの長期的疾患コントロールが重要である。
　

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電子たばこのほうがニコチン置換療法より禁煙に有効 2019年 02月 08日

　「電子たばこなんてダメ！」と叫んでいた人たちは、どうするのでしょうね。意見をひっくり返すのか、そのままアンチ電子たばこの道を突き進むのか。ちなみに日本の加熱式たばことは別物なのでご留意を。タバコ葉が入っている加熱式たばこと液体ニコチンの電子たばこを比較してはダメです。

Hajek P, et al.
A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy.
N Engl J Med. 2019 Jan 30. doi: 10.1056/NEJMoa1808779.

背景：
　電子たばこは禁煙の試みとして一般的に用いられているが、禁煙治療として承認されているニコチン製品と比べると有効性に関するエビデンスは限られている。

方法：
　われわれはランダムにイギリス国民保健サービスの禁煙プログラムに参加している成人に対して、被験者の選択によるニコチン代替製品（パッチ、ガム、鼻スプレーなど）を最長3ヶ月提供、あるいはもう一方には、AspireのOne Kit電子たばこスターターパック（写真、第2世代詰め替え式電子タバコ、ニコチンリキッド1本あたり濃度18mg/mL）を提供し、好みのフレイバーと濃度のニコチンリキッドを自分で追加購入するよう許可した。（Aspire One Kit）

　禁煙治療には、いずれの群にも禁煙に対する行動支援を週1回、4週間以上にわたって介入した。プライマリアウトカムは、1年間の禁煙率（禁煙決断日から2週間で5本を超えないことが条件）で、1年後の最終診察時に生化学的検査で判定した（呼気中一酸化炭素濃度8ppm未満）。追跡不能例や生化学的検査ができなかった場合には、禁煙は達成されていないものと判定した。

結果：
　合計886人の参加者がランダム化された（439人が電子たばこ群、447人がニコチン置換療法群）。1年禁煙率は、電子たばこ群18.0％、ニコチン置換療法群9.9％だった（相対リスク1.83、95％信頼区間1.30-2.58、p<0.001）。これは禁煙に対するNNTが12であることを意味する（95%信頼区間8 -27）。いずれの禁煙治療も、通常の喫煙と比べると満足度が低かったが、電子たばこのほうが満足度は高く、「吸いたい」という動機は有意に低かった。
（文献より引用：プライマリアウトカム）

（文献より引用：喫煙衝動）

　1年後に禁煙ができていた参加者のうち、52週時点で当初割り付け群の電子たばこ、ニコチン代替製品を使い続けていたのはそれぞれ80％（79人中63人） 、9％（44人中4人）だった。総じて、咽頭あるいは口腔違和感は電子たばこ群により多くみられ（65.3％ vs 51.2％）、悪心はニコチン置換療法に多かった（37.9％ vs 31.3％）。電子たばこ群では、ベースラインから52週までの咳嗽と喀痰の頻度がニコチン置換療法よりも低かった（咳嗽：相対リスク0.8、95％信頼区間0.6-0.9、喀痰：相対リスク0.7、95％信頼区間0.6-0.9）。喘鳴や息切れの頻度は両群に差はなかった。

結論：
　行動支援が伴う場合、電子たばこはニコチン置換療法よりも禁煙効果が高い。

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呼吸器内科医として知っておきたい加熱式たばこラインナップ 2019年 02月 07日

　最近急激に加熱式たばこの製品ラインナップが変化しました。ある程度情報を知っておく必要があると思ったので、表にまとめてみました。スマホのごとく、新製品が出ると型落ちして過去のものになっていく感じですね。
　なお、呼吸器専門医はいかなる理由があっても喫煙してはいけませんのでご注意を。

表：iQOS（アイコス）

表：Ploom（プルーム）

表：glo（グロー）

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メタアナリシス：ピッグテールカテーテルによる気胸治療 2019年 01月 05日

　本文を読むと、出版バイアスはありそうですね。ほとんどが後ろ向き研究です。

Fang M, et al.
Does pigtail catheters relieve pneumothorax?: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis.
Medicine (Baltimore). 2018 Nov;97(47):e13255.

背景：
　ピッグテールカテーテルによる胸腔ドレナージは、胸水や気胸の治療に通常適用される。われわれの目的は、気胸に対するピッグテールカテーテルの適用と効果について調べることである。

方法：
　後ろ向きあるいは前向き研究で気胸に対するピッグテールカテーテルの効果を調べた研究を抽出した。ピッグテールカテーテルによる胸腔ドレナージの成功率をプライマリアウトカムとし、ドレナージ期間および合併症の発生率をセカンダリアウトカムとして検討した。プールされたデータは、固定効果モデルまたは変量効果モデルを用いてメタアナリシスされた。異質性、感度、サブグループ解析がおこなわれた。（文献より引用：研究）

結果：
　メタアナリシスは16研究1067人のデータに基づいておこなわれた。われわれの解析によれば、プールされた成功率は0.77（95％信頼区間0.71-0.82）であり、ドレナージ期間は5.61日 (95％信頼区間3.99-7.23日)、合併症率は0.18 (95％信頼区間0.09-0.27)だった。気胸の原因および患者特性によるサブグループ解析でも、同様の結果だった。（文献より引用：成功率のforest plot）

結論：
　放射線学的ガイドによるピッグテールカテーテル挿入は、安全かつ効果的な気胸治療選択肢となりうるかもしれない。これらの知見を確かにするべく、さらに大規模な前向き研究を実施する必要がある。

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