呼吸器内科医

閉塞性睡眠時無呼吸に対するゾピクロンの影響 2018年 07月 19日

　睡眠薬ゼッタイダメ！というのは極論なのかもしれません。

Sophie G. Carter, et al.
Effects of 1-month of zopiclone on OSA severity & symptoms: A randomised controlled trial
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00149-2018

背景：
　閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）に対する睡眠薬の使用は、安全性の懸念から禁忌とされている。近年の研究では、夜間の睡眠薬1剤の使用は、幾人かにおいて低酸素血症を悪化させるが、その他の被験者ではOSA重症度を軽減することが示されている。しかしながら、より長期の臨床試験でのデータは不足している。この研究の目的は、1ヶ月のゾピクロン使用の影響を調べることである。

方法：
　1ヶ月間におよぶランダム化二重盲検並行群間試験である。69人が、覚醒閾値を評価するための喉頭蓋カテーテルを用いた夜間生理学的スクリーニングを受けた。その後、30人（平均AHI22±11）がポリソムノグラフィ（ベースライン）を受け、さらにゾピクロン7.5mg内服あるいはプラセボ内服の条件下で2回（初日、30日目）の検査を受けた。

結果：
　ベースラインから30日目までのAHI変化は、ゾピクロンとプラセボ群で差はみられなかった(−5.9±10.2 vs. −2.4±5.5, p=0.24)。同様に、低酸素血症、翌日の眠気、ドライビングシミュレーターパフォーマンスにも有意差はなかった。

結論：
　1ヶ月のゾピクロン投与は、低酸素血症を起こすことなく、OSA重症度や眠気を悪化させなかった。

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連絡 2018年 07月 04日

7月4日～9日まで、夏季休暇のためブログをお休みさせていただきます。

オンラインジャーナル：呼吸臨床 2018年 07月 02日

本日は呼吸臨床というジャーナルの紹介です。オンラインを主体に更新されている、珍しい雑誌ですが、呼吸器内科医は必読です。

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ジャーナル名：呼吸臨床（略称：呼臨）
英語誌名：Japanese Open Journal of Respiratory Medicine (Abbr. Jpn Open J Respir Med)
ウェブサイト：https://kokyurinsho.com/

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「本誌は呼吸器領域にかかわるドクター、医療従事者のためのpeer-reviewのあるオンラインジャーナルです。投稿論文はフルオープン、依頼原稿については会員限定（登録無料）の論文を掲載致します。
　PCだけでなくスマホやタブレットからも論文を読める環境を提供し、より多くのドクターが論文にアクセスできるよう，インターネットを通して紙媒体の雑誌では届けられなかった読者層・地域にも日本語医学論文をお届けできるよう、そして日本の医学の発展につながるジャーナルにしたいと考えています。」

　私もスマホのホーム画面に常駐させて、よくチェックしているジャーナルです。登録は無料ですから、是非ご覧になってください。

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重症閉塞性睡眠時無呼吸は肝硬度に影響を与える 2018年 06月 26日

　睡眠時無呼吸を早期に発見して早期に介入すべしということですね。

Wojciech Trzepizur, et al.
Increased liver stiffness in patients with severe sleep apnoea and metabolic comorbidities
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00601-2018

背景：
　この研究の目標は、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と肝硬度測定（LSM）（非アルコール性脂肪肝における肝線維化の制度の高い非侵襲的スクリーニングツール）の重症度の関連性を調べることである。

方法：
　147人のメタボリックシンドローム（MS）基準を最低1つ満たした患者を登録し、OSA疑いのものにはポリソムノグラフィを実施した。LSMは、FibroScanを用いて評価した。有意な肝疾患はLSM≧7.3kPa、進行性肝線維化はLSM≧9.36Paと規定した。
　OSAの重症度は、AHIが5～15を軽症、15～30を中等症、30以上を重症とした。

結果：
　23人の患者がLSMが不確実であり、除外された。124人のうち、34人（27.4％）が軽症OSA、38人（30.6％）が中等症OSA、52人（42.0％）が重症OSAを有していると判断された。LSMは、18人（14.5％）において7.3～9.6kPaであり、15人（12.1％）は9.6kPa以上だった。OSA重症度とLSMには用量反応関係が観察された(p=0.004)。年齢、性別、MS、インスリン抵抗性で補正すると、重症OSAはLSM≧7.3kPaのリスク（オッズ比7.17、95％信頼区間2.51-20.50）、およびLSM≧9.6kPa以上のリスク（オッズ比4.73、95％信頼区間1.25-17.88）上昇と関連していた。（文献より引用：Figure 2）

結論：
　MSの患者において、重症OSAは独立して肝硬度上昇に寄与していた。これは、この集団において有意に肝疾患が多く予後不良リスクが高いことを示唆する。

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肺動脈性肺高血圧症と肥満の関連 2018年 06月 12日

　少なくとも、肥満パラドクスの現象はありませんでした。

Jason Weatherald, et al.
The association between body mass index and obesity with survival in pulmonary arterial hypertension
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.05.006

背景：
　肥満パラドクス、すなわち肥満が死亡率を低下させる現象は、いろいろな心肺疾患で記述されてきた。それは肺動脈性肺高血圧症（PAH）とて例外ではない。われわれの目的は、肥満とBMIが、PAH患者の死亡率に関連しているかどうか調べることである。

方法：
　特発性、薬剤性、遺伝性のPAH患者をフランスPAHレジストリーから登録した。Cox回帰およびKaplan-Meier解析を用いて、BMI・死亡と総死亡率の関連を調べた。

結果：
　1255人の患者が登録され、30％が肥満だった。肥満は女性の方に多く（65.1％ vs 53.4％、p<0.01）、薬剤性PAHに多く（28.9％ vs 9.2％、p<0.01）、全身性の高血圧症、糖尿病、甲状腺機能低下症も肥満群に多くみられた。肥満患者はNYHA IIIの状態になりやすく（66.4％　vs 57.1％）、IVの頻度は低かった（11.8％ vs 16.9％、p<0.01）。6分間歩行距離は肥満患者のほうが少なかった(276±121m vs 324±146m, p<0.01)。肥満患者のほうが、右室圧や肺動脈楔入圧は高かったが、肺血管抵抗は低かった。多変量解析において、BMI（ハザード比0.99, 95%信頼区間0.97-1.01, p=0.41)も肥満(ハザード比1.0, 95%信頼区間0.99-1.01, p=0.46)も、死亡率とは関連がなかった。65歳未満の肥満PAH患者では、死亡に関して年齢と肥満の有意な交互作用がみられた(ハザード比3.01, 95%信頼区間1.56-5.79, p=0.001)。（文献より引用）

結論：
全体的に、PAHにおいて肥満は死亡率と関連していなかった。ただ、若年層では交互作用が観察された。すなわち、肺移植待機になるような若年層では体重マネジメントが重要であるということが言える。

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新生児期の母乳栄養は、成人になっても咳嗽予防効果がある 2018年 06月 04日

　うーん、風邪っぽくないけど1週間咳が続くって、判断難しくないですか？

Kimberly D Gerhart, et al.
Protective effect of breastfeeding on recurrent cough in adulthood
Thorax 2018;0:1–7. doi:10.1136/thoraxjnl-2017-210841

背景：
　人生早期の母乳栄養は呼吸器感染症を予防するとされているが、成人における再発性咳嗽や他の呼吸器系アウトカムとの関連性はよく分かっていない。

方法：
　非選択的出生コホートにおいて、新生児に母乳栄養をおこなった例を抽出し、その期間を1ヶ月未満、1ヶ月以上4ヶ月未満、4ヶ月以上（延長母乳）に分けて解析した。再発性咳嗽は、22歳時、26歳時、32歳時において「前年の1週間以上続く2エピソード以上の非感冒性咳嗽」と定義された。共変量には、性別、人種、喫煙歴、母の喫煙歴、教育、年齢、喘息が含まれた。潜在的な交絡因子で補正して評価された。

結果：
　786人のうち、19％が1ヶ月未満の母乳栄養、50％が1ヶ月～4ヶ月の母乳栄養、31％が4ヶ月以上の母乳栄養だった。再発性咳嗽は、22歳時で17％、26歳時で15％、32歳時で16％だった。母乳栄養が長くなると、成人における再発性咳嗽のリスクが減った（補正オッズ比0.71、95％信頼区間0.56-0.89、p=0.004）。追加で、wheezeの有無、肺容量などを加えて解析したが、この結果に変化はみられなかった。

結論：
　喫煙歴やその他の呼吸器症状の有無にかかわらず、新生児期の長期の母乳栄養は再発性咳嗽のリスクを減らした。

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ATS2018閉幕：医学情報収集に対する私見 2018年 05月 24日

　ATS2018が閉幕しました。Facebookページでは、58のニュースをお届けしました。いかがだったでしょうか。

　若手医師の方々から、よく「倉原先生はどうやって情報を集めているのですか？」「倉原先生はどうやって医学論文を読んでいるのですか？」と聞かれます。簡単です。作業を簡略化しているだけです。私はもともと頭がよくない人間なので、インプットとアウトプットの間にできるだけ時間をかけないようにしています。

　私は、諸事情により休暇をとって海外に行くことはできません。そのかわり、学会参加者に負けない量の情報を収集しています。1つの情報源はTwitterです。そしてもう1つの情報源は参加医師です。数年前から、海外の信頼できる医師にインセンティブを支払って、国際学会の情報を収集しています。わずかなお金を支払って海外の学会に仮想参加できるなら、時間もお金もそのほうがリーズナブルです（臨場感はゼロですが・・・）。今後、学会情報を効率的に集めて医師向けに拡散するベンチャー企業が出てきてもおかしくないとすら思っています。

　また、医学論文を1つ1つ検索して読む時間がもったいないので、ある程度の水準のジャーナルに掲載された原著論文を週1回サーベイランスできるルーチン作業を実践しています。PubMedで検索式を代入するだけのアナログな手法ですが、これも作業を簡略化しているだけです。繰り返しますが、基本的に私は頭がよくないですから。要は、最小努力で最大情報量を集める意欲こそが情報収集のコツだということです。

　ATS2018では、多くの医師がTwitterを使用していました。実際、どういったセッションでどのくらいツイートがあったかというデータもあります（ATS2018ニュース33参照）。しかし、日本の学会ではSNS投稿はおろか、写真撮影はNGです。今年から、写真撮影に厳しいとされる天下のAACRですらもSNSでの情報拡散を一部容認しました。医師が情報収集ツールとしてSNSを使っている流れに便乗したわけです。SNSで拡散されるだけなら学会にメリットはありませんが、学会がマネースポットであるという企業向けの宣伝効果にもなりますし、学会の認知度も向上します。

　残念ながら、日本では旧態依然とした考えがまだ根強く、SNSの普及に異論を唱える人もいます。これからの時代、SNSは医師にとって必携の情報収集ツールだと確信しています。

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ATS2018ニュース配信中 2018年 05月 21日

Facebookページ（URL：Facebook「呼吸器内科医」https://www.facebook.com/pulmonarist）でATS2018のニュースを流しているため、ブログは少しお休みしています。

日本から情報収集しているため情報に偏りがあるかもしれませんが、呼吸器内科医の皆さんは是非チェックしてみてください。TwitterなどのSNS、委託している外国人医師の現地情報収集・ヒアリングに基づく速報です。このほうがトータルコストが少なく、豊富な情報が得られるためです。

＜5月23日更新分　ATS2018ニュース47～＞
■注目されていた演題

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・ICUにおける家族ケア介入：PARTNER研究（NEJM同時掲載）
・電子たばこはCOPDのリスク：PATH研究
・IPFに対する抗線維化薬は診断後すみやかに開始すべき：IPF診療医169人のアンケート
・アメリカにおけるARDS10年のあゆみ
・ATSウォーキングチャレンジ第1位は42万歩（笑）

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＜5月22日更新分　ATS2018ニュース35～46＞
■注目されていた演題

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・ニンテダニブのINPULSIS試験＋TOMORROW試験のプール解析
・メポリズマブのオマリズマブからのスイッチング：OSMO試験
・難治性肺MAC症に対するALISの上乗せ効果：CONVERT研究
・heterogeneous emphysemaに対するZypher：LIBERATE研究（AJRCCM同時掲載）
・ATS/ERS/JRS/ALATのIPF臨床プラクティスガイドライン2018策定（2011年からの改訂）

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＜5月22日更新分　ATS2018ニュース23～34＞　
■注目されていた演題

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・ステロイド依存性喘息に対するデュピルマブの第3相試験：LIBERTY ASTHMA VENTURE研究（NEJM同時掲載）
・コントロール不良喘息に対するデュピルマブの第3相試験LIBERTY ASTHMA QUEST研究（NEJM同時掲載）
・TRILOGY試験＋TRINITY試験＋TRIBUTE試験のプール解析

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＜5月21日更新分　ATS2018ニュース1～22＞
■注目されていた演題

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・ARDSに対するEOLIA研究
・IPFに対するPBI-4050＋ニンテダニブ
・IPFにおける遺伝子組み換え型ヒト・ペントラキシン-2タンパク質製剤（JAMA同時掲載）
・IPFに対するオートタキシン阻害剤GLPG1690：FLORA研究（Lancet Respiratory Medicine同時掲載）
・IMPACT研究（すでにNEJM掲載）
・COPDのトリプル吸入療法からのde-escalation：SUNSET研究（AJRCCM同時掲載）
・低中所得国におけるqSOFAの有効性（JAMA同時掲載）
・重症喘息に対するTralokinumab：STRATOS 1、２研究（Lancet Respiratory Medicine同時掲載）
・メポリズマブの長期追跡：COLUMBA研究

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50％ブドウ糖液の術中注入は自然気胸再発予防に有効 2018年 05月 08日

　タルクのように副作用が目立たないのであれば、ルーチンでおこなってもよい処置なのかもしれません。

Tsuboshima K, et al.
Pleural Coating by 50% Glucose Solution Reduces Postoperative Recurrence of Spontaneous Pneumothorax.
Ann Thorac Surg. 2018 Mar 22. pii: S0003-4975(18)30369-2. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.040. [Epub ahead of print]

背景：
　胸腔鏡下手術（VATS）は、自然気胸の標準的処置であるが、吸収性被覆材を臓側胸膜に適用しても術後再発はよくみられるものである。近年、高濃度のブドウ糖液の胸腔への注入が、術後エアリークや術後自然気胸再発の予防に有効であることが示されている。そのため、術中に50mLの50％ブドウ糖を被覆材の上に胸腔内投与することで、術後自然気胸再発の予防をこころみた。これは後ろ向き研究であり、患者背景はheterogeneousである。そのため、傾向スコアマッチによって患者背景を補正して評価した。

方法：
　2010年1月から2017年12月までにVATSを受けた376人が評価された。50％ブドウ糖を注入したのは106人で、それ以外の270人は注入されていない。術後の自然気胸再発を予測する因子を解析した。

結果：
　単変量解析では、25歳以上、喫煙歴の存在、対側肺の手術歴がないこと、50％ブドウ糖液を注入することが術後の再発を予防する因子として同定された。傾向スコアマッチによるCox回帰分析およびIPTW法では、50％ブドウ糖液の注入は術後再発を予防する因子であった。

結論：
　術中の50％ブドウ糖液の胸腔内注入は、自然気胸の術後再発を減少させる。

エリスロマイシンによる胸膜癒着術 2018年 05月 07日

　タルクやピシバニールのように肺の炎症を惹起する可能性のある癒着剤を避けて、近年では自己血、50％ブドウ糖が使われることが増えています。エリスロマイシンはどうでしょうか、ミノサイクリンと同様の印象ですが・・・。

Zhai CC, et al.
Erythromycin poudrage versus erythromycin slurry in the treatment of refractory spontaneous pneumothorax.
J Thorac Dis. 2018 Feb;10(2):757-765.

背景：
　高い再発率の難治性（再発性あるいは遷延性）自然気胸は、持続的胸腔ドレナージあるいは何かしらの介入を要する。胸膜癒着術は高い効果と安全性がある再発性自然気胸の治療であるが、胸腔内エリスロマインの効果、安全性、投与法はまだよくわかっていない。

方法：
　再発性自然気胸に対して、胸腔鏡による胸膜癒着剤の散布と胸腔ドレナージを通じた胸膜癒着剤懸濁液の注入を比較した。57人の再発性自然気胸患者が登録され、そのうち30人が胸腔鏡散布、27人が懸濁液注入を受けた。胸膜癒着の反応性、合併症、再発率が比較された。

結果：
　胸腔鏡散布群の24人（80％）および懸濁液注入群の16人（59.26％）が5日以内に胸膜癒着の成功を得た（p=0.087）。エリスロマイシンを胸腔鏡で散布した方が、胸腔ドレナージ期間が短かった（6.23±3.04日 vs 10.67±9.81日）（p=0.032）。試験期間中、気胸の再発に統計学的有意差はなかった。よくみられた有害事象として、発熱と胸痛があったが、両群ともに差はなかった。

結論：
　エリスロマイシンは再発性気胸のマネジメントに有効かつ安全な胸膜癒着剤である。どちらも安全だが、エリスロマイシンを胸腔鏡で散布したほうが、懸濁液を注入するより有効である。