呼吸器内科医

CPAP療法開始時のマスクインターフェイスについて 2018年 10月 09日

　マスクの合う・合わないに着目した珍しい研究です。


Ken Junyang Goh, et al.
Choosing the right mask for your Asian patient with sleep apnoea: A randomized, crossover trial of CPAP interfaces
Respirology, https://doi.org/10.1111/resp.13396

背景および目的：
　閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）治療は、CPAP療法のアドヒアランスが主要な鍵となる。マスクの忍容性は、アドヒアランスの重要な規定因子であるが、マスクインターフェイスの選択をガイドするエビデンスは不足している。

方法：
　われわれは、鼻マスク、鼻ピロー（nasal pillow）、口鼻マスクによるCPAP療法のアドヒアランスと効果をアセスメントするため、中等症から重症のOSAに対するCPAP療法においてマスクインターフェイスのランダム化クロスオーバー試験を実施した。口鼻マスクのアドヒアランスとの関連性を解析するために、患者背景、鼻閉塞症状評価（NOSE）スコア、頭部顔面測定も調べた。

結果：
　85人の患者が研究に組み込まれた（平均±標準偏差：46±12歳、平均BMI±標準偏差：29.9±5.6kg/m²、平均無呼吸低呼吸指数[AHI]±標準偏差53.6 ± 24.0イベント/時間)。鼻マスクのアドヒアランス（平均夜間使用時間：3.96 ± 2.26時間/晩) は、口鼻マスク（同：3.26 ± 2.18時間/晩、P<0.001）、鼻ピロー(同：3.48 ± 2.20時間/晩, P = 0.007)よりも良好だった。残存AHIは口鼻マスク（7.2±5.2）のほうが鼻マスク（4.0 ± 4.2, P < 0.001)、鼻ピロー(4.1 ± 3.3, P < 0.001)よりも高かった。
　22人（25.9％）の患者は、口鼻マスクがもっとも良好なアドヒアランスだった（残りの63人との比較：4.22 ± 2.14 vs 2.93 ± 2.12時間/晩, P = 0.016)。これらの患者は、NOSEスコアが低く(15点 ([範囲0–35点] vs 40点[範囲10–55点], P = 0.024)、下顎‐下唇点/両眼幅比が大きかった(31 ± 3% vs 28 ± 4%, P = 0.019)。（文献より引用）

結論：
　鼻マスクはCPAP療法の初期として好ましいインターフェイスである。鼻閉が少ない患者や、下顎-下唇の距離が顔面中央の幅と比べて大きい患者では、CPAPアドヒアランスは口鼻マスクのほうが良好かもしれない。

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本の紹介：Dr.イワケンのねころんで読める英語論文 2018年 09月 17日

　「ねころんで読める」シリーズはナースから医師まで幅広く読める、エンターテイメント性あふれる医学書です。藤井昌子先生の画力が面白さを倍増させてくれるので、買って損はないモノばかりです。そんなシリーズに、あの岩田健太郎先生が満を持して登場です。「ねころんで読める英語論文」。

発売日：2018年9月19日
単行本 ： 148ページ
価格 ： 3,300円 （税別）
出版社 ： メディカ出版
著者 ： 岩田健太郎先生

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　岩田健太郎先生は英語がペラペラだと思うのですが、私はMy name is Yu Kurahara, I'm 36 years old. くらいしか話せません。フィリピン人の英語教師とスカイプで話をしていた息子にも「お父さん発音下手くそ」と揶揄される始末です。

　私が尊敬するとある医師は、英語の発音はイマイチなのですが、海外の学会で堂々と話されます。なぜそんなに自信溢れる発表ができるのかと聞いたところ、「別に英語の発音なんてどうでもいいんや。度胸さえあれば何とか通じる」という返事が返ってきました。これは、『世界の果てまでイッテQ！』の出川イングリッシュと同じ論理で、彼は「滝」のことを「ドドドドウォーター」、「観覧車」のことを「クルクルボックス」と呼びました。それでも外国人と良好なコミュニケーションがとれていた。

　この本は、「そんなんでも構わんからとりあえず度胸をつけろ」と勇気をくれます。本の後半にもビビらないことが大事だと書かれています。至極同感できます。
　皆さんは、英語論文のAbstractをどこから読んでいますか？別に最初から読んでも間違いではないのですが、効率的に情報を得るためにはConclusionsから読むのがよい。Backgroundは読み手によっては不要な情報です。そして、論文の全体を読むときは、Abstractを手元に置きつつ対比させながら読んでいくスタイルがよい。こういうコツってなかなか医療従事者の中で継承されていきません。誰も教えてくれないし、教えようともしない。私も英語論文を読み始めて何年か経ってようやく分かってきたレベルです。

　無数の医学論文に目を通してきた岩田先生が「読むノウハウ」を一冊に濃縮させて書いておられるわけですから、今の若手医療従事者って心底羨ましいなぁと思います。研修医の頃にこういう本があれば、私ももうちょっとたくさん論文を読めていただろうに。英語論文って、最初はみんな苦労しますよね。通過儀礼みたいな感じで、しんどい。それを「ねころんで」体得できるのならば、これほどありがたいことはありません。

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燃焼式たばこと加熱式たばこの尿中物質比較 2018年 09月 13日

　個人レベルでは、燃焼式たばこを吸うよりは長期的にはマシだという立場は変えていません。もちろん、禁煙するのが一番ですが。
　たばこの敷居が低くなり（ゲートウェイ効果）、周囲の若者に悪影響を与える土壌を作るという批判はまっとうだと思いますし、賛成です。
　いずれにしても、現時点でリスク低減たばこ製品(MRTP: Modified Risk Tobacco Product)として認められていないのが加熱式たばこ。

Gale N, et al.
Changes in Biomarkers of Exposure on Switching From a Conventional Cigarette to Tobacco Heating Products: A Randomized, Controlled Study in Healthy Japanese Subjects.
Nicotine Tob Res. 2018 Jun 15. doi: 10.1093/ntr/nty104. [Epub ahead of print]

背景：
　喫煙は呼吸器疾患、心血管疾患、がんを含むあらゆるヒトの疾患の原因となっている。これはたばこの煙に含まれる様々な毒性物質が原因である。たばこからリスク低減たばこ製品(MRTP: Modified Risk Tobacco Product) にスイッチすることは、たばこによるリスクを減らす潜在的意義があることが支持されている。

方法：
　これは、通常の燃焼式たばこから加熱式たばこ（glo, iQOS）にスイッチすることによって、特定の物質の暴露がどのように変化するかしらべたものである。180人の日本人喫煙者が2日間燃焼式たばこを吸うベースライン期間を設けられ、それに引き続く5日間、喫煙を継続する群、gloにスイッチする群、iQOSにスイッチする群、禁煙する群にランダムに割り付けられた。ベースラインあるいはランダム化24時間後の尿検査が行われた。一酸化炭素は呼気で計測された。

尿中測定物質：
・total nicotine equivalents(TNeq; nicotine, cotinine, 3-hydroxycotinine, and their glucuronide conjugates)
・total 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanol(NNAL)
・total N-nitrosonornicotine (NNN); 3-hydroxypropylmercapturic acid (3-HPMA)
・3-hydroxy-1-methylpropylmercapturic acid (HMPMA)
・S-phenylmercapturic acid (S-PMA)
・monohydroxybutenyl-mercapturic acid (MHBMA)
・2-cyanoethylmercapturic acid(CEMA)
・4-aminobiphenyl (4-ABP)
・o-toluidine (o-Tol)
・2-aminonaphthalene(2-AN)
・1-hydroxypyrene (1-OHP)
・2-hydroxyethylmercapturic acid (HEMA)
・N-acetyl-S-(2-carbamoylethyl)cysteine(AAMA)
・N-acetyl-S-(2-hydroxy-2-carbamoylethyl)cysteine(GAMA)

結果：
　スイッチしてから5日後、尿中のニコチンを含む物質および呼気一酸化炭素は燃焼式たばこと比較してそれ以外の群で有意に減少していた（p<0.05）。多くの場合、gloと禁煙群で同等の減少を示した。（文献より引用）

結論：
　5日間のgloあるいはiQOSの使用は、従来の燃焼式たばこと比較して毒性物質の暴露を減少させた。

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細径アスピレーションキットは気胸治療に妥当な選択肢 2018年 09月 05日

　個人的には12Fr以下ではもう細径のイメージですが、この報告では10Frも通常群にカテゴライズされています。後ろ向き研究なので、疼痛の評価はおこなっておりません。

Takeda S, et al.
Study of the usefulness of small-bore aspiration catheters (Aspiration Kit®) for treating pneumothorax.
Respir Investig. 2018 Jul 20. pii: S2212-5345(18)30163-1. doi: 10.1016/j.resinv.2018.06.003.

背景：
　細径のアスピレーションキットは、通常のトロッカーカテーテルよりも疼痛が少ない。この研究の目的は、気胸の胸腔ドレナージに対して細径アスピレーションキットを用いることで低侵襲性が実現できるかどうかを調べることである。

方法：
　胸腔ドレナージを要する気胸で入院した70人の患者のベースラインの背景やデータを2011年4月～2017年2月まで後ろ向きに抽出した。患者はアスピレーションキット群と通常のトロッカーカテーテル群に層別化された。

細径：23人・・・全員8Fr 　通常：47人・・・20Frが29人、18Frが8人、16Frが4人、14Frが3人、24Frが1人、22Frが1人、10Frが1人

　プライマリエンドポイントは、胸腔ドレナージ治療失敗に関連する因子、およびベースラインの患者背景とデータの比較とした。

結果：
　抗凝固剤を内服している患者数、虚血性脳卒中の患者数、心房細動の患者数については両群で有意に差がみられた。入院期間、胸腔ドレナージ期間、皮下気腫、治療失敗のアウトカムには群間差は観察されなかった。ロジスティック回帰分析では、ベースラインの気胸重症度、気胸局在、気胸再発が、胸腔ドレナージ治療失敗と関連していたが、胸腔ドレナージカテーテルの種類は治療失敗とは有意に関連していなかった。（文献より引用）

結論：
　細径アスピレーションキットは、患者の疼痛を軽減し、なおかつ気胸に対する胸腔ドレナージに有効である。

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システマティックレビュー：自然気胸の再発率は32.1％ 2018年 08月 29日

　言われてみれば、確かにほとんどまとめた文献はありませんでしたね。

Steven Walker, et al.
Recurrence rates in primary spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00864-2018

背景：
　原発性自然気胸（PSP）の再発率は、文献によって大きく差があり、再発に影響を与える因子についてはデータが不足している。このシステマティックレビューの目的は、PSPの再発率とリスク因子を同定することである。

方法：
　PSPの再発について報告した研究のシステマティックレビューをおこなった。電子データベースから、英語文献のランダム化比較試験と観察研究を抽出した。PSP患者は、保存的マネジメント、穿刺脱気、胸腔ドレナージを行われた成人とした。アウトカムは気胸再発とした。2人の独立した研究者によって研究を抽出した。

結果：
　3607の研究が同定され、29が組み込まれた（13548人）。1年および全期間での再発率はそれぞれ29.0％（95％信頼区間20.9-37.0％）、32.1％（95％信頼区間27.0-37.2％）だった。女性のほうが再発率が高かった（オッズ比3.0、95％信頼区間1.24-7.41）。一方で、禁煙はリスクを低下させた（オッズ比0.26、95％信頼区間0.10-0.63）。ランダム効果メタアナリシスのI²は94％（p<0.0001）で、高い異質性が確認された。

結論：
　このシステマティックレビューでは、PSPの再発率は32％だった。特に初年度の再発が多かった。女性はリスクが高く、これは性別特異的な病理学的背景が影響しているものと思われる。

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若年気胸に対するS6a切除の重要性 2018年 08月 22日

　積極的にS6aを切除したほうが再発が少ない可能性があります。

Obuchi T, et al.
Pneumothorax in teenagers: reducing recurrence through resection of superior segment of lower lobe.
J Thorac Dis. 2018 Jun;10(6):3507-3511.

背景：
　若年患者における自然気胸は、再発率が高い。われわれは、後ろ向きに再発の原因や効果的な外科手術法を調べ、特に下葉S6aの切除が再発率軽減に有効かどうか調べた。

方法：
　2011年4月～2017年9月に、われわれは20歳以下の片側気胸患者126人（男性105人、女性7人、平均年齢17.2歳）に対し146の外科手術を適用した。肺尖部のブラ切除とS6aの切除をおこなった患者群（S6a群）と、通常の肺尖部ブラ切除を行い吸収性メッシュシート被覆をおこなった患者群（AB群）で再発率を比較した。

結果：
　S6a群とAB群ではS6a部位の再発数に明らかな差がみられた（0例 vs 8例、p=0.025）。しかし、総再発率という観点からみると2群に有意な差は観察されなかった(16.1% vs.18.6%)。初回手術の時点で、S6a検体56のうち55（98.2％）で、無症候性で非破裂ブラがみられた。（文献より引用）

結論：
　肺尖部に加えて、S6aも気胸再発の責任部位になることが多い。再発率を減らすため、われわれは初回手術でたとえ肉眼的に嚢胞が明らかでなくともS6a切除を並行することを支持する。

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閉塞性睡眠時無呼吸に対するゾピクロンの影響 2018年 07月 19日

　睡眠薬ゼッタイダメ！というのは極論なのかもしれません。

Sophie G. Carter, et al.
Effects of 1-month of zopiclone on OSA severity & symptoms: A randomised controlled trial
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00149-2018

背景：
　閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）に対する睡眠薬の使用は、安全性の懸念から禁忌とされている。近年の研究では、夜間の睡眠薬1剤の使用は、幾人かにおいて低酸素血症を悪化させるが、その他の被験者ではOSA重症度を軽減することが示されている。しかしながら、より長期の臨床試験でのデータは不足している。この研究の目的は、1ヶ月のゾピクロン使用の影響を調べることである。

方法：
　1ヶ月間におよぶランダム化二重盲検並行群間試験である。69人が、覚醒閾値を評価するための喉頭蓋カテーテルを用いた夜間生理学的スクリーニングを受けた。その後、30人（平均AHI22±11）がポリソムノグラフィ（ベースライン）を受け、さらにゾピクロン7.5mg内服あるいはプラセボ内服の条件下で2回（初日、30日目）の検査を受けた。

結果：
　ベースラインから30日目までのAHI変化は、ゾピクロンとプラセボ群で差はみられなかった(−5.9±10.2 vs. −2.4±5.5, p=0.24)。同様に、低酸素血症、翌日の眠気、ドライビングシミュレーターパフォーマンスにも有意差はなかった。

結論：
　1ヶ月のゾピクロン投与は、低酸素血症を起こすことなく、OSA重症度や眠気を悪化させなかった。

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連絡 2018年 07月 04日

7月4日～9日まで、夏季休暇のためブログをお休みさせていただきます。

オンラインジャーナル：呼吸臨床 2018年 07月 02日

本日は呼吸臨床というジャーナルの紹介です。オンラインを主体に更新されている、珍しい雑誌ですが、呼吸器内科医は必読です。

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ジャーナル名：呼吸臨床（略称：呼臨）
英語誌名：Japanese Open Journal of Respiratory Medicine (Abbr. Jpn Open J Respir Med)
ウェブサイト：https://kokyurinsho.com/

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「本誌は呼吸器領域にかかわるドクター、医療従事者のためのpeer-reviewのあるオンラインジャーナルです。投稿論文はフルオープン、依頼原稿については会員限定（登録無料）の論文を掲載致します。
　PCだけでなくスマホやタブレットからも論文を読める環境を提供し、より多くのドクターが論文にアクセスできるよう，インターネットを通して紙媒体の雑誌では届けられなかった読者層・地域にも日本語医学論文をお届けできるよう、そして日本の医学の発展につながるジャーナルにしたいと考えています。」

　私もスマホのホーム画面に常駐させて、よくチェックしているジャーナルです。登録は無料ですから、是非ご覧になってください。

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重症閉塞性睡眠時無呼吸は肝硬度に影響を与える 2018年 06月 26日

　睡眠時無呼吸を早期に発見して早期に介入すべしということですね。

Wojciech Trzepizur, et al.
Increased liver stiffness in patients with severe sleep apnoea and metabolic comorbidities
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00601-2018

背景：
　この研究の目標は、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と肝硬度測定（LSM）（非アルコール性脂肪肝における肝線維化の制度の高い非侵襲的スクリーニングツール）の重症度の関連性を調べることである。

方法：
　147人のメタボリックシンドローム（MS）基準を最低1つ満たした患者を登録し、OSA疑いのものにはポリソムノグラフィを実施した。LSMは、FibroScanを用いて評価した。有意な肝疾患はLSM≧7.3kPa、進行性肝線維化はLSM≧9.36Paと規定した。
　OSAの重症度は、AHIが5～15を軽症、15～30を中等症、30以上を重症とした。

結果：
　23人の患者がLSMが不確実であり、除外された。124人のうち、34人（27.4％）が軽症OSA、38人（30.6％）が中等症OSA、52人（42.0％）が重症OSAを有していると判断された。LSMは、18人（14.5％）において7.3～9.6kPaであり、15人（12.1％）は9.6kPa以上だった。OSA重症度とLSMには用量反応関係が観察された(p=0.004)。年齢、性別、MS、インスリン抵抗性で補正すると、重症OSAはLSM≧7.3kPaのリスク（オッズ比7.17、95％信頼区間2.51-20.50）、およびLSM≧9.6kPa以上のリスク（オッズ比4.73、95％信頼区間1.25-17.88）上昇と関連していた。（文献より引用：Figure 2）

結論：
　MSの患者において、重症OSAは独立して肝硬度上昇に寄与していた。これは、この集団において有意に肝疾患が多く予後不良リスクが高いことを示唆する。

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