呼吸器内科医

気管支動脈蔓状血管腫 2010年 01月 31日

●気管支動脈蔓状血管腫とは
気管支動脈蔓状血管腫は、1976 年にBabo らによって初めて報告された
　　　ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1976 ;124 : 103―110
気管支動脈が著明に屈曲・蛇行・拡張し時にそれらが肺動静脈との異常吻合を
示す疾患である。気管支動脈蔓状血管腫は新生物としての血管腫の概念とは異なる。
疾患概念が明確化されておらず、また血管病変の量的・質的程度についても
定義されていない。本症は先天性気管支動脈形成異常による原発性と
気管支拡張症や結核等の炎症性既存病変に起因する続発性に大別される。

●気管支動脈蔓状血管腫の症状
本邦では原発性の34 例に対し詳細な検討を行っており、
それによると主訴は喀血がほとんどを占め、18～80 歳と幅広い年齢層で
見られ出血部位としては右側が25 症例を占めていた。

●気管支動脈蔓状血管腫の造影
気管支動脈蔓状血管腫は、本症に特徴的な気管支動脈の屈曲，蛇行，拡張を
確認することで診断される。本邦の40 例のうち、33 例は血管造影によって
診断されている。

●気管支動脈蔓状血管腫の気管支鏡所見
内視鏡所見は、原発性では正常粘膜に覆われた暗赤色や赤紫色の
半球性の隆起性病変を認めるとの報告がなされている。
　　　　　　日呼吸会誌2000 ; 38 : 403―407.
続発性における報告例は乏しく、内視鏡写真掲載は1 例のみで
正常粘膜におおわれた隆起性病変との程度しか記載されておらず、
さらにこれまでに経時変化を報告した論文もない。

●気管支動脈蔓状血管腫の治療
現在、本疾患に対する標準的治療は確立されていない。
過去の報告によるとBAE や肺葉切除・肺区域切除などが多く行われており
気管支動脈結紮術に関しても施行されている例がある。
BAE は侵襲は少ないが前脊髄動脈塞栓の危険と再開通の可能性が問題と
なる。さらに気管支動脈と肺動脈でのシャントが形成されていた場合
塞栓子が肺動脈まで流入し肺塞栓を合併する可能性もある。
葉切除は根治が期待できるが侵襲性と術後の呼吸機能の低下が問題となる。

文責"倉原優"

非侵襲的人工呼吸管理は、重症胸部外傷による低酸素血症において酸素療法に比べて挿管率を有意に減少 2010年 01月 31日

救急の外傷の現場で、ＮＩＰＰＶを使っているところが想像できないのだが･･･
ＪＡＴＥＣでは、Airway-Breathingに異常があれば
NIPPVではなくIPPVを推奨しているので、これが世に反映されるのは
もう少し先かもしれない。

Noninvasive Ventilation Reduces Intubation in Chest Trauma-Related Hypoxemia
A Randomized Clinical Trial
CHEST January 2010 vol. 137 no. 1 74-80

背景：
　非侵襲的人工呼吸管理(NIMV)ガイドラインでは、部分的麻酔でも低酸素が続く場合
　胸部外傷の患者にＣＰＡＰを用いることをすすめている。
　この推奨は、ランダム化試験がなかったため、エビデンスレベルＣとなっている。
　
方法：
　この試験は、single-center randomized clinical trialであり、
　9床のレベル１外傷ＩＣＵでおこなわれた。
　対象は受傷48時間以内に酸素療法が始まった患者で、
　Pao2/Fio2<200が8時間以上続くもの。患者は
　高流量酸素とＮＩＭＶに割り付けられた。
　プライマリエンドポイントは挿管の発生、セカンダリーエンドポイントは
　入院日数および生存率とした。

結果：　
　25人の患者が登録された段階で、ＮＩＭＶ患者群で有意に挿管頻度が少ないことが
　統計学的に明らかになったため、試験は中止された。
　(酸素群10人[40%] vs ＮＩＭＶ群3人 [12%], P = .02)
　多変量解析によれば、年齢、性別、慢性心不全の存在、ＡＰＡＣＨＥＩＩスコアが
　ＮＩＭＶにおける挿管のリスク因子であった。
　在院日数は、ＮＩＭＶ患者で少なかった (14 vs 21 days P = .001)。


結論：
　非侵襲的人工呼吸管理は、重症胸部外傷による低酸素において
　高流量酸素療法よりも挿管頻度を減らすことが可能である。

術後Noninvasive Ventilationレビュー 2010年 01月 31日

Anesthesiologより術後Noninvasive Ventilationの話がレビューされていた。
curativeとpreventiveの違いを強調している。

Postoperative Noninvasive Ventilation
Anesthesiology 2010; 112:453– 61

BMI増加はARDS発症を増加させるが死亡率は増加させない 2010年 01月 30日

つまり、肥満が関連するARDSは予後がいいということの裏返しになるわけか。
当院に肥満のARDSがかなり続いた時期があったが、予後は何ともいえなかった。
そもそも肥満のARDSは、本来のDADとは異なるのではないだろうか。
気温が少し上がるだけで、Fが増えてP/F ratioもなんか低くなるし…。

Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome
Thorax 2010;65:44-50

背景：
　body mass index (BMI)とARDSの関係は知られていない。

方法：
　コホートスタディにおいて、ARDSのリスクを抽出。
　BMIは入室時に身長と体重から計算。
　患者はAECCの定義したARDSによって日々スクリーニングされ、
　60日死亡率を計算した。

結果：
　1795の患者のうち83人(5%)はBMI <18.5 kg/m2であり、627人(35%)
　はBMI 18.5–24.9、605人 (34%)はoverweight (BMI 25–29.9)
　364人 (20%) はobese (BMI 30–39.9) 116人(6%) は
　severely obese(BMI ≥40)であった。
　体重増加は若年(p<0.001）、糖尿病(p<0.0001)、高血糖 (p<0.0001)
　lower prevalence of direct pulmonary injury (p<0.0001)
　later development of ARDS (p = 0.01)と関連していた。
　パラメータとしてのBMIはARDS発症と有意に相関していた。
　(OR 1.24 per SD increase; 95% CI 1.11 to 1.39)
　同様に肥満（obesity）は正常体重に比べてこれも有意にARDSに相関
　(OR 1.66; 95% CI 1.21 to 2.28 for obese;
　 OR 1.78; 95% CI 1.12 to 2.92 for severely obese)。
　 ARDS患者において、BMI増加は入室日数の増加と関連していたが(p = 0.007)、
　死亡率とは関連性がなかった(OR 0.89 per SD increase; 95% CI 0.71 to 1.12)。

結論：
　BMIはARDS発症のリスクであり、入室日数を増加させる危険性があるが
　死亡率は上昇させない。

切除不能高齢者stageI-II NSCLC患者へのRT単独治療は妥当 2010年 01月 29日

高齢者やインオペの肺癌でRTをおこなうことは一般的であり、
うちの病院でも当然そうしている。
じゃあなぜこのような論文がAJRCCMに採用されたかというと、
I/II期非小細胞肺癌に対して、無治療と放射線療法のランダム化比較試験が
今までなかったためである。

Effectiveness of Radiation Therapy for Elderly
Patients with Unresected Stage I and II
Non–Small Cell Lung Cancer
Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 264–269, 2010

目的：
　放射線治療(RT)は、stage I -IIの手術不能なNSCLC患者に使用することが
　一般的である。
　放射線治療単独治療のアウトカムと放射線治療を受けなかった場合のアウトカム
　を比較することによって、この放射線治療の妥当性を検証。

患者：
　the Surveillance, Epidemiology and End Results(SEER) registry
　を用いることにより、6,065人の切除不能stageI-IIのNSCLC患者を抽出。
　年齢は65歳以上とした。
　
結果：
　全部でRTを受けたのは59％であった。
　OSは、RTを受けた患者の方が有意に高かった。(P＜ 0.0001 )
　RTは6ヶ月後のOSを改善した。
　Propensity score解析でもやはりOSを改善。(HR, 0.74; 95%CI, 0.70–0.78)

　Aはoverall suvival、Bはlung cancer specific suvival。

結論：
　RTは切除不能高齢stageI-II NSCLC患者で有意に生存を延長する。

ハロペリドールが必要なせん妄患者へクエチアピンを使用することの有益性 2010年 01月 28日

Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with
delirium: A prospective, multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled pilot study
Crit Care Med 2010; 38:419–427

目的：
　クエチアピン（セロクエル）とプラセボを比較することによって
　集中治療の現場でハロペリドール（セレネース）が必要な患者への
　せん妄の効果を検証する。

デザイン：
　Prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study

患者：　
　36のICU入室成人患者で検証。
　Intensive Care Delirium Screening Checklist score >4　の
　せん妄患者を対象としている。ただし、経腸栄養が可能で
　神経学的に合併症のない患者を対象とする。

介入：
　クエチアピン50mg12時間ごとあるいはプラセボに割り付け。
　クエチアピンはハロペリドールが前の24時間で1回以上投与された場合に
　24時間ごとに増量していく。
　せん妄が解消したと判断した場合、10日以上の治療、ICU退院
　を満たしたとき介入中止とする。

結果：
　クエチアピンはせん妄初回解消までの期間と有意に相関。
　[1.0day　IQR, 0.5–3.0) vs.4.5 days (IQR, 2.0 –7.0; p ＝.001)]
　また、せん妄期間そのものも短縮した。
　[36hours (IQR, 12–87) vs. 120 hrs (IQR, 60–195; p ＝.006)]
　Sedation-Agitation Scale score ≧5　を満たす時間も少なかった。
　[6 hours (IQR, 0–38) vs.36 hrs (IQR, 11–66; p ＝.02)]
　死亡率に関してはクエチアピン11%、プラセボ17％。
　ICU在室日数は16日と同等。
　QTｃ延長や錐体外路症状は両群とも同等。


結論：
　ハロペリドールを用いたせん妄管理にクエチアピンを使用することは
　せん妄短縮、退院・リハビリにとって有益である。

術中Bair Huggerは術後感染を減らす 2010年 01月 27日

Active warming systems to maintain perioperative normothermia in hip replacement surgery: a therapeutic aid or a vector of infection?
Journal of Hospital Infection (2009) 73, 58-63

背景：
　大きな手術の経過で適切な体温を維持するために、信頼性の高い様々な
　体温調節システムが企画、開発されている。特に高齢患者と衰弱した患者では
　大きな問題となる、重症化の恐れのある合併症の発症を回避するには、
　体温調節は不可欠である。Bair Huggerブランケットは優れた有効性が実証されて
　いるがし、一部の報告では、こうした器材の使用によって院内感染症、特に
　手術創感染症のリスクが増加する可能性が示唆されている。

方法：
　変形性関節症患者に実施したセメントレス股関節インプラント30例で、術中に
　Bair Huggerブランケットを使用した場合と使用しない場合における手術室内の
　空気細菌汚染レベルを定量化した。
　非使用中および手術中の手術室で、手術台周辺の種々の区域および患者体表面
　からサンプルを採取した。

結果：
　Bair Huggerには院内感染のリスクはなく、その一方で整形外科の手術時の
　低体温がもたらす恐れのある極めて重篤な合併症の予防に有用であることが示された。
　術後6か月間の患者のモニタリングにより、その後の院内感染の発生が
　抑制されることも判明した。

結論：
　術中Bair Huggerは術後SSIを減らす。

Crohn病に対するメトロニダゾールあるいはクロファジミン療法は有効 2010年 01月 25日

Crohn病の治療は、以下の通り。
中等症以上でなければ、5-ASA（5-アミノサルチル）製剤
（ペンタサ®､大腸型ではサラゾピリン®でもOK）が第一選択薬となっている。
中等症以上であれば、経口ステロイド（プレドニゾロン40mg/日程度）を投与する｡
メトロニダゾール（フラジール®）1日750mgやシプロフロキサシン（シプロキサン®）
1日400mg～800mgを試みる方法もある。
当然ステロイド離脱困難例や長期例にはアザチオプリンなど免疫抑制剤が使用される。
それでも寛解に至らぬ場合はインフリキシマブを考慮する。

Crohn病にそもそもなぜ抗菌薬の議論が出るのかというと
Mycobacterium avium subspecies paratuberculosisの
関与が疑われているからである。
このMAP菌は、牛などの家畜にヨーネ病と呼ばれるCrohn病と
類似の病気を起こすことが知られている菌である。

ただ、
Two-year combination antibiotic therapy with clarithromycin, rifabutin, and clofazimine for Crohn's disease.
Gastroenterology. 2007 Jun;132(7):2313-9. Epub 2007 Mar 21.
では最初の16週に限って、クラリスロマイシン、リファブチン、クロファジミンの
併用が効果があるとされたのみであったが、p=0.054と効果がある傾向はあると
考えられた。

クロファジミンはHansen病治療で使われる薬剤として有名である。
Hansen病は、DDS、リファンピシン、クロファジミンによる多剤併用療法が
推奨されており、6か月から2年間続けることで完治するとされている。
そんなクロファジミンとメトロニダゾールを使用することによって
Crohn病を治療しようという試みがCIDから発表された。

Long‐Term Antibiotic Treatment for Crohn's Disease: Systematic Review and Meta‐Analysis of Placebo‐Controlled Trials.
Clinical Infectious Diseases 2010;50:473–480

背景：
　Crohn病における長期抗菌薬療法について検討。

方法：
　メタ分析によって検討。
　最低でも3ヶ月間、プラセボと比較しておこなわれた。
　アウトカムは、活動期における寛解、非活動期における再発とした。
　
結果：
　16の臨床試験で13の治療レジメンが865患者においておこなわれた。
　平均治療期間は6ヶ月(range, 3–24 months)であった。
　3つの試験でメトロニダゾールの有益性が判明した（OR 3.54 (95%CI1.94–6.47)。
　同様にクロファジミンとの併用ではOR　2.86 (95% CI, 1.67–4.88)。
　抗結核薬はまったく効果がみられなかった (3 trials; OR, 0.58; 95% CI, 0.29–1.18)
　クラリスロマイシンはheterogeneous。
　
結論：
　ニトロメダゾールあるいはクロファジミンによる長期療法は
　Crohn病患者に効果的である。

肺癌治療におけるALK阻害薬の可能性 2010年 01月 24日

EML4-ALKがＥＧＦＲに次ぐ遺伝子のキーワードに
なるかと思っていたので少し注目していた。

●EML4-ALKとは
喫煙歴を持つ肺腺癌患者にEML4遺伝子の半分とALK遺伝子の半分が
融合する染色体異常で生じたEML4-ALK遺伝子によって、癌化が起こる
可能性があることがわかっている。
ALKはEGFRと同様にチロシンキナーゼを作る遺伝子の一種だが、
そのキナーゼ活性を司る領域がEML4と融合することで、
強い癌化能を有する活性型チロシンキナーゼになっている。
EML4遺伝子とALK遺伝子はどちらも2番染色体短腕上の近いところに、
互いに反対向きに存在している。従って上記のEML4-ALKが作られるためには、
2番染色体短腕上の短い領域が逆位になる必要がある。


＜日経メディカルオンラインより＞
2番染色体短腕にあるALK(anaplastic lymphoma kinase)遺伝子に変異がある非小細胞肺癌患者において、ALK阻害剤の1つであるPF-02341066は、顕著な抗腫瘍効果を示すことがフェーズ1試験で確認された。この成果は、1月11日から14日まで米コロナード市で開催されたAACR-IASLC Joint Conference on Molecular Origins of Lung Cancerで、University of Colorado のD. Ross Camidge氏らが報告した。

　同研究グループは、c-MetおよびALK受容体チロシンキナーゼに対する経口阻害剤であるPF-02341066のフェーズ1試験を行ってきた。これまでにALK陽性肺癌患者31人が登録されており、患者の65％が2レジメン以上の前治療を受けていた。部分奏効が19人、完全奏効が1人に認められ、奏効率は65％だった。治療期間の中央値は24週。PF-02341066(250mg、1日2回) による有害事象は全般に軽度で、主な有害事象は消化器症状と視覚障害と報告されている。

　Camidge氏は、「この結果は、同じ非小細胞肺癌でも遺伝的に異なる疾患が存在することを示しており、それらの疾患では遺伝子異常に特異的な薬剤によって、かなりの利益を得ることができるだろう」とコメントし、遺伝子検査を用いた個別化治療の可能性を指摘した。成果の一部は昨年の米国臨床腫瘍学会(ASCO)で発表されているが、最新データがAACR-IASLC Joint Conference on Molecular Origins of Lung Cancerで報告された。これらの結果を受けて、ALK陽性肺癌患者を対象に、PF-02341066と標準治療を比較するフェーズ3試験が開始されている。

抗Clostridium difficile トキシンモノクローナル抗体は有用 2010年 01月 21日

Treatment with Monoclonal Antibodies against Clostridium difficile Toxins
NEJM Volume 362:197-205 January 21, 2010

背景：
　Clostridium difficile の感染率、重症度、再発率の上昇を抑制するには
　新しい治療法が必要である。

方法：
　C. difficile のトキシン A（CDA1）とトキシン B（CDB1）に対する
　2 種類の完全ヒトモノクローナル中和抗体に関する試験である。
　症候性の C. difficile 感染がみられメトロニダゾールまたはバンコマイシンの
　投与を受けている患者に対し、これらの抗体をそれぞれ
　10 mg/kg 体重の用量で同時に単回静注した。
　プライマリエンドポイントは、モノクローナル抗体またはプラセボの投与後
　84 日以内に臨床検査で確認された感染の再発とした．

結果：
　登録した 200 例（モノクローナル抗体群 101 例、プラセボ群 99 例）に
　おける C. difficile 感染の再発率は、抗体群のほうが低かった
　（7% 対 25%，95%信頼区間 7～29，P＜0.001）。
　流行株 BI/NAP1/027 の感染患者における再発率は
　抗体群 8%，プラセボ群 32%であった（P＝0.06）。
　複数回の C. difficile 感染歴のある患者における再発率は
　それぞれ 7%と 38%であった（P＝0.006）。
　入院患者の初回入院の平均期間には、抗体群とプラセボ群のあいだに
　有意差はなかった（それぞれ 9.5 日と 9.4 日）。

結論：
　抗 C. difficile トキシンモノクローナル抗体を抗菌薬に追加すると
　C. difficile 感染の再発が有意に減少。