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侵襲性肺アスペルギルス症(Invasive Pulmonary Aspergillosis;IPA)

●侵襲性肺アスペルギルス症の概略
 侵襲性肺アスペルギルス症(Invasive Pulmonary Aspergillosis;IPA)は
 血液疾患や移植後などの免疫抑制状態や、肺の構造破壊のある患者で
 発症しやすいと報告されている。
              AJRCCM 2006 ; 173 : 707―717.
 アスペルギルスによる肺感染症が起こるケースの90%は、
 ①好中球<500μl
 ②生理的な量以上のステロイド治療
 ③そのほかの免疫抑制剤(シクロスポリン等)投与中
 の3項目のうち2 項目以上を満たす場合と記載されている。
          Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th ed.
 IPAは、明らかな免疫抑制状態にない患者であっても
 特にCOPD をもつ症例で発症するとの指摘が近年増加してきている。
           Journal of postgraduate medicine 2003 ; 49 : 78―80.
           Clin Microbiol Infect 2005 ; 11 : 427―429.
           Can Respir J 2005 ; 12 : 199―204.

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●IPAのリスク
 ・遷延性好中球減少
 ・ステロイド治療中
 ・造血幹細胞移植レシピエント
 ・AIDS
 ・慢性肉芽腫症
                Med Mycol 2005; 43 Suppl 1:S247.
 固形癌患者ではアスペルギルス症を起こしにくいといわれている。
                Clin Infect Dis 2006; 43:577

●IPAの原因微生物
 Aspergillus fumigatus (56%)
 A. flavus (19%)
 A. terreus (16%)
 A. niger (8%)
 A. versicolor (1%)

●IPAの診断
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●IPAの画像所見
 IPA の典型的な画像所見としては、
 出血性梗塞と梗塞周囲の肺胞内出血が中央の浸潤影と周囲のスリガラス状陰影
 としてみられるHalo sign が有名。しかし、その一方で宿主の免疫状態などにより
 多彩な画像を呈することも知られている。
 具体的には、
 ・結節影94%(halo sign を伴うものが61%)
 ・浸潤影30%
 ・肺梗塞様の浸潤影27%
 ・空洞陰影20%
 ・Aircrescent sign 10%
            Chest 2002 ; 121 : 1988―1999.
 免疫状態に関連して、
 白血球数1,500/μl 以上で小葉から広がる肺炎類似像を呈し、
 白血球数1,500/μl 未満で結節影やhalo sign が主体となるとされている。
             Clin Infect Dis 2007 ; 44 : 373―379.
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●IPAの治療
・治療 (第一選択はボリコナゾール)
 ボリコナゾール 
  内服:1日目800mg分2 → 2日目以降400mg分2 
  注射:1日目6mg/kg 12時間ごと → 2日目以降 4mg/kg 12時間ごと
 アムホテリシンB 1.0~1.5mg/kg/日
 アムビゾーム 3.0~6.0mg/kg/日
 ミカファンギン150~300mg/日
・治療期間
 できれば10週間以上続けた上ですべての感染徴候が消失してから14日間


 IPA の治療薬としては、ボリコナゾールの優位性が示されている。
                NEJM 2002 ; 347 : 408―415.
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 日本における深在性真菌症の治療ガイドラインでは、VRCZを第一選択薬とし
 重症例・全身状態不良例ではキャンディン系+アゾール系、
 またはキャンディン系+ポリエン系の併用療法が考慮されるべきとされている。
                     深在性真菌症の診断・治療ガイドライン
文責"倉原優"

by otowelt | 2010-02-10 01:31 | レクチャー

ICSによるCOPD急性増悪減少は誇張されすぎかもしれない

COPD患者への吸入ステロイドは是か非か。

今週のCHESTの論文も、それほどでもないという結論にとどめている。
”それほどでもない”が、少しでも効果があるのであれば、
エエやないかと思うのはダメなのだろうか?
ICSによる肺炎リスクはやはりあるのだろうか?
まだ結論は出ないと考えてよいだろうか・・・。


COPDに対する吸入ステロイドは、呼吸器内科医の間でも議論の
わかれるところであった。それは、結果の異なる報告が複数あるためかもしれない。

2008年に、JAMAからICS療法は安定期COPD患者の全死因死亡リスクを低減せず、
肺炎リスクが有意に上昇するというメタ分析が報告された。これは11のRCT
(14426人)のメタ分析によるもので、2008年の論文で発表されている。
Inhaled Corticosteroids in Patients With Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease
JAMA. 2008 Nov 26;300(20):2407-16.


しかしながら、オランダのRCTでは中等度~重症のCOPDにおけるICSが
肺機能の低下を遅らせるとの結果が示された。
Effect of Fluticasone With and Without Salmeterol on Pulmonary Outcomes in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Trial
Ann Intern Med 2009; 151: 517-527


呼吸器学会からのCOPDガイドラインには以下の記述がみられる。
 %FEV1が50%未満のCOPDで増悪回数の多い症例では、吸入ステロイド療法が
 増悪の回数を減らし、患者QOLの悪化速度を抑制すると報告されている。
 COPDに対する吸入ステロイド薬の用量反応性の検討は少ない。これまでの大規
 模トライアルの報告では、高用量の吸入ステロイドが用いられている。



今週、CHESTに新しいメタ分析の報告が掲載されていたので特記しておく。

Inhaled Corticosteroids vs Placebo for Preventing COPD Exacerbations A Systematic Review and Metaregression of Randomized Controlled Trials
CHEST February 2010 vol. 137 no. 2 318-325


背景:
 吸入ステロイド (ICS) は、COPD急性増悪を減少させるといわれている。
 しかしながら、もともとの肺機能とICSによる急性増悪減少が
 どのように関連しているかはわかっていない。

方法:
 PubMed、EmBase、Cochrane Central Database of
 Controlled Trials databases (1988-2008)を解析し、
 ICSとプラセボによる効果の差を検証。
 これにより、risk ratio (RR)と95%CIを2群間で抽出。

結果:
 11試験、8164人の患者を抽出。
 ICSは急性増悪の減少と関連していた(RR, 0.82; 95% CI, 0.73-0.92)。
 しかしながら、有意な統計学的hetergeneityを認めるが、出版バイアスの根拠はなし。
 FEV1 < 50% の患者においては、ICSは有意な利益を持っていた
 (RR, 0.79; 95% CI, 0.69-0.89)。
 これも統計学的heterogeneityを認める。
 メタ回帰において、急性増悪リスク減少は、COPD重症度にかかわらず不変と
 考えられた。(一秒量解析による)

結論:
 現在言われているICSによるCOPD急性増悪減少は、誇張されすぎかもしれない。

by otowelt | 2010-02-08 22:57 | 気管支喘息・COPD

ICUにおける栄養療法の実際はガイドラインの推奨と差がある

Nutrition therapy in the critical care setting: What is “best achievable”
practice? An international multicenter observational study
Crit Care Med 2010; 38:395– 401


目的:ICUにおける栄養療法の実際を記録することと、EBMに基づく
  Critical Care Nutrition Clinical Practice Guidelinesによる
  ”最大の達成”を究明することである。

デザイン:international, prospective, observational, cohort study

セッティング:158の成人ICU、20ヶ国

患者:2946人の最低72時間以上人工呼吸管理された成人患者

介入:入院時から退院あるいは最大12日の栄養記録の抽出

結果:Clinical Practice Guideline recommendationsの中でも
  アドヒアランスの高いものもみられた。
 ・静脈栄養よりも経腸栄養を使用する傾向にあった
 ・血糖コントロール
 ・アルギニンの少ない製剤
 ・低カロリー非経腸栄養
 しかしながら、他の推奨項目では有意に推奨と実際とに差がみられた。
 ・経腸栄養開始までの平均時間:46.5時間(site average range, 8.2–149.1時間)
 ・胃内残存が多い患者の消化管蠕動薬の使用:58.7%(site average range, 0–100%)
 ・胃内残存が多い患者の小腸栄養:14.7%(site average range, 0%–100%)

 平均の栄養療法の妥当率は59%であった。(site average range, 20.5%–94.4%)
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結論:
 ガイドラインで推奨されている項目のうち、高いアドヒアランスを保っている項目も
 あったが、ICUの栄養療法のうち多くの推奨で実際との差がみられた。

by otowelt | 2010-02-05 09:19 | 集中治療

癌性心膜炎

癌性心膜炎_e0156318_2332246.jpg●癌性心膜炎
 癌性心膜炎は癌が心膜に浸潤もしくは播種した
 状態である。生存期間は6 ヵ月以内とされ、
 心タンポナーデ合併後の予後は
 きわめて不良である。

●癌性心膜炎の治療戦略
 心嚢穿刺ドレナージがすべてである。
 しかし一時的な心嚢穿刺ドレナージのみの場合、
 半数に心嚢液が再貯留するとされている。
            J Thorac Cardiovasc Surg.1996;112:637-643.
 再貯留を防ぐ目的で心膜開窓術や心膜癒着術が施行されることもある。
 心嚢穿刺ドレナージ後の癒着剤の心嚢腔内投与が臨床現場ではしばしば
 施行されているが、薬剤注入を行うか否かの明確な判断基準はない。
              Int J Cardiol. 1987;16:155-160.
 癒着剤は、テトラサイクリン、ブレオマイシン、ドキシサイクリン、シスプラチン
 マイトマイシンC、thiotepa などが報告されている。
 しかしながら心膜癒着療法が予後改善を示した大規模試験がほとんどないのが
 現状である。
 JCOG9811では、原発性肺癌を対象としてbleomycin投与群と
 非投与群との比較試験が行われ、2 ヵ月間心嚢液無再貯留生存率が
 bleomycin 投与群で46% と非投与群29% に比べて良好であるものの
 有意差は認められなかった。
                 Br J Cancer. 2009;100:464-469.
癌性心膜炎_e0156318_23465344.jpg
●癌性心膜炎のドレナージによる予後改善効果
 心嚢穿刺ドレナージを行うことにより、平均3 ヵ月の延命が得られたとする報告
 が多い。しかし中には平均生存期間が約10~12 ヵ月と長期の報告も認められる。
文責"倉原優"

by otowelt | 2010-02-04 23:32 | レクチャー

慢性骨髄白血病の同胞間からの移植に際して、喫煙は全生存率を下げる


The effect of smoking on allogeneic transplant outcomes
Biol Blood Marrow Transplant 15:1277-1287, 2009


方法:
 国際血液・骨髄移植調査センターのデータを利用して、CML症例を対象
 とした非喫煙者(NS)と喫煙者(PCS:past or current smoker)の
 同種移植結果を比較。

 CMLの第一慢性期に2193例のNSと625例のPCSが、HLA一致の
 同胞または非血縁者ドナーからの移植を受けた。年10パック以内または
 1日1パック以下の喫煙歴がある者をlow dose smoking group、
 年10パック以上かつ1日1パック以上の喫煙歴がある者を
 high dose smoking groupと定義。

結果:
 同胞から移植を受けた患者を対象として多変量解析を行うと、
 再発リスクはNSよりもPCSの方が高率であった(RR=1.67、P=0.003)。
 5年間で痰変量解析するとhigh dose smoking group、NSのTRMは
 それぞれ50%、28%であった。また多変量解析を行うと再発率は
 1.57(P<0.001)であった。5年全生存率はNS 68%、
 low dose smoking group 62%、high dose smoking group 50%
 (P<0.001)であった。
 
結論:
 CMLの同胞間からの移植に際して、喫煙は全生存率を下げる。

by otowelt | 2010-02-04 13:11 | 呼吸器その他

リンパ腫様肉芽腫症 lymphomatoid granulomatosis

LYGは呼吸器内科医が知っておかねばならない疾患の1つ。

●リンパ腫様肉芽腫症(lymphomatoid granulomatosis)
 LYGは1972 年にLiebow らにより提唱された概念で、
 組織学的壊死を伴い血管中心性の多彩な細胞浸潤を特徴とするリンパ増殖性疾患。
             Hum Pathol 1972 ; 3 :457―558.
 1979 年にKatzensteinらがLYG 152 例の症例検討を行い、悪性リンパ腫や
 Wegener 肉芽腫症とは異なる独自の疾患としてLYG の多数例での実態を報告。
               Cancer 1979 ; 43 : 360―373.
 しかしながらKatzenstein も後に病変の一部に悪性リンパ腫の病巣がみられる
 ものをLYG-Lymphoma、純粋に多彩な細胞浸潤のみからなるものpure-LYGと
 呼ぶことを提唱した。pure-LYGは極めてまれであると考えられている。
              WB Saunders, 1997 ; 223―246.
 LYG の多くにEBウイルス感染が認められ、その局在がB 細胞であることやEB
 ウイルス陽性細胞数と組織学的なgrade が相関することが報告され、2001年
 新WHO分類では、びまん性大細胞B細胞リンパ腫に進展する可能性を持った
 EBウイルス 陽性B 細胞リンパ腫として独立することになった。
               Am J Surg Pathol 1998 ; 22 : 1093―1100.

●リンパ腫様肉芽腫症(lymphomatoid granulomatosis)の疫学
 40~60 歳の男性に多く、発熱、咳嗽、倦怠感、体重減少、呼吸困難
 などがみられる。肺に好発するが、他にも脳や腎臓にみられることもある。

●リンパ腫様肉芽腫症(lymphomatoid granulomatosis)の画像
 多くの症例において両側中下肺野優位に気管支血管束や
 小葉間隔壁に沿って径0.5cm~8cmの境界不明瞭な多発結節を認める。
 片側の結節影や両側びまん性網状影はまれで、40%に胸水が、
 25%に肺門リンパ節腫脹がみられる。
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 AJR 2000; 175:1335-1339によれば、以下の特徴を有する。
 peribronchovascular distribution of nodules
 coarse irregular opacities
 small thin-walled cysts
 conglomerating small nodules

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●リンパ腫様肉芽腫症(lymphomatoid granulomatosis)の病理 
 多彩な細胞浸潤、血管壁への細胞浸潤、およびリンパ球が浸潤している
 部位における壊死、の3 つLiebowは挙げている。
 細胞は小型リンパ球、形質細胞、大型異型リンパ球様細胞からなり、
 小型リンパ球の大半はT 細胞で、大型異型細胞はB細胞である。
 B細胞はEBウイルス陽性であり、新WHO分類ではLYG の病変を
 Lipford らのhistologic grading に基づいてgrade 1~3 に分類。
                Blood 1988 ; 72 : 1674―1681.
 LYG grade 3 病変では
 『大型異型細胞が多様な細胞を背景にして見られ、しばしば大きな
 凝固壊死が融合して見られる。diffuse large B-cell lymphoma の
 診断基準を満たす部位が小さい範囲でみられる例も稀にある。
 EBウイルス陽性細胞は通常は強拡大1 視野で20 個を越える数でみられる』
 としており、この記載が2004 年の肺腫瘍WHO 分類の基礎になっている。

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●リンパ腫様肉芽腫症(lymphomatoid granulomatosis)の治療・予後 
 14~27% は無治療で軽快するとの報告もある一方で、
 異型細胞の多いgrade 2,3では予後不良な経過を辿るとされている。
 生存期間中央値は14ヶ月、5 年生存率は約20%とも言われている。
 治療法は確立されておらず、その病状や病理学的grade に基づいて経過観察
 されることもあるが、悪性リンパ腫に準じた多剤化学療法が行われることもある。
 Grade 3 では積極的な多剤併用化学療法が推奨されているが、Grade1,2 では
 化学療法・免疫療法・経過観察など未だ一定の見解がない.
 EBウイルス感染との関連性からinterferon-α2b による治療や、
 B 細胞性リンパ増殖性疾患という特徴からCD20 を標的分子とするrituximab
 の有効性も報告されている。
                   Blood 1996 ; 87 : 4531―4537.

文責"倉原優"

by otowelt | 2010-02-03 12:23 | レクチャー

Mounier-Kuhn 症候群

●Mounier-Kuhn 症候群とは
Mounier-Kuhn 症候群は1932 年に報告された。
         Lyon Méd. 1932;150:106-109.
その後、1962 年にKatz ら によって「慢性気道感染を繰り返す著明に
気管及び気管支の拡張を呈する疾患」と定義された。
         Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1962;88:1084-1094.
病因として、病理組織学的検討から気道壁の弾性線維の欠損や委縮
筋層の菲薄化がみられたり、Ehler-Danlos 症候群やCutis laxaとの合併例が
報告されていることより、先天的な結合組織の異常が関連していたり
染色体異常や常染色体劣性遺伝の形式をとる可能性も示唆されている。
後天的にはBateson らの報告でMKS の75% 以上は29 歳以降に発症するとされ
慢性気道感染の関与が考えられるが、まだ不明確な点が多い。

●Mounier-Kuhn 症候群の診断
診断は胸部X 線、胸部CT、胸部MRI が有用である。
Katz らは気管支造影検査にて、成人の平均直径が気管で20.2±3.4 mm
右主気管支で16.0±2.6 mm、左主気管支で14.5±2.8 mm と報告しており
Himalstein らが平均値+3 SD 以上を示す場合にMKS と診断してもよいとしている。
         Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973;82:223-227.

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●Mounier-Kuhn 症候群の治療
基本的に気道分泌促進剤などの去痰剤、呼吸器感染症時の抗生剤の使用や
体位ドレナージなどの理学療法などの対症療法が主体であるが、
外科的治療も有効な場合がある。またクラリスロマイシンの少量長期投与が有
効であったとの報告もある。
         日本内科学会雑誌.1996;85:617-619.

文責"倉原優"

by otowelt | 2010-02-01 02:14 | レクチャー