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気管支喘息における患者自己申告の信頼性について

NEJMからの論文。

Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma
N Engl J Med 2011;365:119-26.


背景および方法:
 喘息患者におけるプロスペクティブスタディにおいて
 生理学的変化の経過をプラセボ効果と区別するのは難しい。
 われわれは、気管支拡張薬の効果をみるため
 二重盲検クロスオーバーパイロット試験において、
 46人を以下の如くランダムに割り付けた。
 アルブテロール吸入、プラセボ吸入、プラセボ、偽鍼、非介入群。
 4介入群を3から7日ごとにブロックデザイン割り付け、
 それぞれの患者に12回受診ブロック数で、少なくとも
 2ブロック以上施行するような割り付け方法とした。
 受診時に、呼吸機能検査を2時間ごとに繰り返し、
 maximum FEV1を測定し、患者の症状申告とともに記録した。

結果:
 スタディを完遂した39人の患者において、アルブテロールでは
 FEV1は20%上昇し、3つの他の介入群においては約7%だった(P<0.001)。
 しかしながら、患者報告での改善は
 アルブテロール吸入後(50%)、プラセボ吸入後(45%)も、
 シャム偽鍼後(46%)も変わらなかった。
 ただ、どの介入においても患者の主観的な症状改善は
 非介入群(21%)より有意によかった(P<0.001)。
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結論:
 プラセボ効果は臨床的に有意に存在するため
 研究デザインを行う場合に、患者申告などは特に
 信頼性に乏しい可能性がある。
 

by otowelt | 2011-07-14 06:16 | 気管支喘息・COPD

BUILD-3試験:IPFに対するボセンタンはIPF悪化までの時間に寄与しない

BUILD-3: A Randomized, Controlled Trial of Bosentan in
Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 92–99, 2011


昨年ATSで発表された、IPFの有名な試験の1つである。
少し難しい試験なので、日本語訳ではなく概要にする。

BUILD-3試験はネガティブスタディなので
そこまで詳細を覚えておく必要はないが、
IPFに対するボセンタンを検証したこの試験において
生存の改善がみられなかったという事実は
呼吸器内科医にとって重要である。

ボセンタンは、第II/III相試験のBUILD-1試験で
IPF悪化または死亡までの時間が延長し、QOLでの改善が示されていた。
BUILD-3試験では、外科肺生検で証明されATS/ERS statementに基づく
IPFの診断を受けた患者を登録してプラセボと比較した。

616人の患者が登録され、ボセンタン407人、プラセボ209人に
ランダムに割り付けられた。
プライマリエンドポイントであるIPF悪化までの時間
(a confirmed decrease from baseline in FVC > 10%
and DLCO>15%, or acute exacerbation of IPF)
について改善がみられなかった(HR 0.85;95%CI0.66–1.10; P=0.2110)。
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forest plotは、なんとなくボセンタン寄りな気もする…。
もし、出版バイアスがあるならメタアナリシスで
差が出るかもしれないが…。
その差があったとしても、いずれにしても
微々たる効果なのだろうと思うところはある。

by otowelt | 2011-07-11 14:47 | びまん性肺疾患

難治性喘息に声帯機能不全が関与する

Abnormal Vocal Cord Function in Difficult-to-Treat Asthma
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 50–56, 2011


背景:
 上気道の機能不全は、喘息を複雑にさせる要因となるかもしれないが
 永らくその疫学的因子については軽視されてきた。
 内視鏡を使用して声帯の動きを評価するのは現実的に難しく 
 臨床的に頻用できるものではない。

目的:
 新しい画像技術である320スライスダイナミックCTを用いて
 喉頭の動きを喘息患者において個々に調べる。

方法:
 喉頭320スライスCTにより、健常人においてまず
 この声帯評価の妥当性を評価した。その後のスタディにおいて
 46人の難治性喘息患者を組み込んだ。

結果:
 声帯機能不全を呼吸サイクルの間CTでの 声帯径と気管径の比率を
 用いて評価した。声帯機能不全は、46人中23人にみられた(50%)。
 9人(19%)が重度の機能不全であった(abnormal >50% of
 inspiration or expiration time)。
 画像からわかったことは、声帯機能不全そのものよりも、
 声帯可動性異常に特徴づけられる機能不全がこれらの要因と考えられる。
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結論:
 喉頭CTを用いた非侵襲性の喉頭運動評価によれば、
 難治性喘息の患者の半数が声帯機能不全に由来する。

by otowelt | 2011-07-11 06:54 | 気管支喘息・COPD

緑膿菌による人工呼吸器関連肺炎に対してネブライザーによるセフタジジム+アミカシンが有効

統計学的にどーのこーのは抜きにして、VAP治療において
呼気フィルター閉塞は重大な有害事象と思うのだが、
有効性は同等であると言っている論文。

Nebulized Ceftazidime and Amikacin in Ventilator-associated Pneumonia Caused by Pseudomonas aeruginosa
AJRCCM Vol 184. pp. 106-115, (2011)


背景:
 抗菌薬のネブライザーは、抗菌薬の肺組織濃度を高め
 迅速に細菌を殺すことができるとされている。

目的:
 セフタジジムのネブライザーとアミカシンのネブライザーについて
 緑膿菌による人工呼吸器関連肺炎に対する効果と安全性を評価する。

方法:
 40人の緑膿菌によるVAP患者において、ランダム化で行われた
 第II相試験である。20人がネブライザーのセフタジジム(15 mg/kg/3h)と
 ネブライザーのアミカシン(25 mg/kg/d)を受け、
 17人が静注におけるセフタジジム(90 mg/kg/d、持注)とアミカシン
 (15 mg/kg/d)を受けた。3人において感受性Iの株であったため
 アミカシンはシプロフロキサシン(400 mg/12h)に置き換えられた。

結果:
 抗菌薬投与から8日後において、
 ネブライザーと静注群では治療成功率に統計学的な差はみられず
 (70 vs. 55%)、治療失敗(15 vs. 30%)、重複感染(15 vs. 15%)
 も同等であった。CTにおける肺の含気改善についても同等であった
 (increase in gas volume, 159 ± 460 vs. 251 ± 583 ml;
 decrease in tissue volume, –58 [–77, 25] vs. –89 [–139, 5] ml)。
 ネブライザーによって、呼気フィルターの閉塞が3人の患者にみられた。
 閉塞は心肺停止を1人の患者にきたし、CPRにより完全に回復した。

結論:
 セフタジジムとアミカシンのネブライザーと静注は
 緑膿菌によるVAPで同等の効果がみられる。
 低感受性菌にもネブライザーは有効である。

by otowelt | 2011-07-10 16:33 | 感染症全般

HIV感染成人における潜在性結核の新レジメンの評価

NEJMから潜在性結核の論文。

New Regimens to Prevent Tuberculosis in Adults with HIV Infection
N Engl J Med 2011;365:11-20.


背景:
 HIV感染者の潜在性結核に対しての治療は有効とされているが、
 実際に治療を受けている例は世界的にも少ない。
 潜在性結核に対し、標準的なINH治療より強力で継続可能な
 3つの新レジメンを評価。

方法:
 HIV感染に対してHAARTを受けていない患者で、
 ツベルクリン反応が陽性である南アフリカの成人を
 1.リファペンチン(rifapentine)(900 mg)+イソニアジド(900 mg)
   週1回12週間投与群
 2.リファンピン(600 mg)+イソニアジド(900 mg)
   週2回12週間投与群
 3.イソニアジド(300 mg) 1日1回最長6年投与群
 4.イソニアジド(300 mg) 1日1回6ヵ月間投与群(コントロール群)
 のいずれかにランダムに割り付け。プライマリエンドポイントは
 結核未発症生存率。

結果:
 1148人が組み込まれた。年齢中央値30歳、CD4細胞数中央値は
 484 個/mm3 だった。活動性結核または死亡の発生率は
 リファペンチン+イソニアジド群では、100人年あたり3.1、
 リファンピン+イソニアジド群では100人年あたり2.9、
 イソニアジド継続群では100人年あたり2.7、
 コントロール群では100人年あたり3.6 であった(すべてP>0.05)。
 重篤な副作用は、イソニアジド継続群(100人年あたり18.4件)が
 他よりも高かった。結核菌分離株58株のうち、2株(3.4%)は
 多剤耐性だった。
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結論:
 HIV感染成人における潜在性結核について
 すべての二次予防レジメンが有効だった。
 イソニアジド+リファペンチンの3ヵ月投与、
 リファンピン+イソニアジドの3ヵ月投与、
 イソニアジドの継続投与のいずれにおいても
 イソニアジドの6ヵ月投与に対して優位性はみられなかった。

by otowelt | 2011-07-09 09:52 | 抗酸菌感染症

非小細胞肺癌の癌性髄膜炎に対する髄液中EGFR遺伝子変異測定の意義

癌性髄膜炎のときに髄液中のEGFR遺伝子変異を測定する
ケースがちらほら学会でも報告されているが、
先の内科学会で「細胞診陰性であってもEGFRを提出すべきか」という
議論になったことがあった。測定すべきcell lineが判然としなくても、
提出した方がよいのだろうか?

Detection of Epithelial Growth Factor Receptor Mutations in Cerebrospinal Fluid from Patients with Lung Adenocarcinoma Suspected of Neoplastic Meningitis
Journal of Thoracic Oncology: July 2011 - Volume 6 - Issue 7 - pp 1215-1220


背景:
 癌性髄膜炎は、早期に診断する必要がある神経学的に厳しい合併症の1つである。
 肺癌におけるEGFR-TKI治療の予測マーカーであるEGFR遺伝子変異を
 髄液PCRで同定することは、髄膜炎治療に重要になるかもしれない。
 このスタディでは、癌性髄膜炎が疑われた患者において
 髄液中のEGFR遺伝子変異を同定し、これを原発ないしは転移巣の
 EGFRステータスと比較するためにおこなう。

方法:
 29人の肺腺癌患者で髄膜炎を疑われた患者に腰椎穿刺を施行した。
 髄液中EGFRステータスはダイレクトDNAシークエンスで施行された。
 原発ないし転移巣におけるEGFR変異は20症例で解析された。

結果:
 29人の患者のうち、EGFR変異が髄液中にみられたのが
 13人(45%)であった。髄液中CSF細胞診陰性であった16人のうち
 5人(31%)においてもEGFR変異はみられた。4人の患者において
 EGFR遺伝子変異は髄液陽性であったものの原発・転移巣で陰性であった。 
 逆に、EGFR遺伝子変異が原発・転移巣でみられたものの髄液中細胞診が
 陽性であるにもかかわらず髄液中EGFRが陰性だった患者が2人いた。

結論:
 非小細胞肺癌患者において、癌性髄膜炎時にEGFR遺伝子変異が
 髄液中に証明されることが示唆されるが、髄液中の細胞診が陰性であっても
 その可能性はある。

by otowelt | 2011-07-07 05:01 | 肺癌・その他腫瘍

肺癌化学療法後における間質性肺疾患の急性増悪はUIPパターンに起こりやすい

ILDのタイプでどれが一番急性増悪をきたしやすいかといえば、
呼吸器内科医は全員UIP/Pと答えると思うのだが、
それを検証した静岡がんセンターからの論文。

The Risk of Cytotoxic Chemotherapy-Related Exacerbation of Interstitial Lung Disease with Lung Cancer
Journal of Thoracic Oncology: July 2011 - Volume 6 - Issue 7 - pp 1242-1246


背景:
 どの間質性肺疾患(ILD)の型が、化学療法によるILD急性増悪をきたす
 ハイリスクとなるかはよくわかっていない。
 我々は、ILDのある肺癌患者においてILD急性増悪のリスクについて検証した。

方法:
 cytotoxicな化学療法を受けた109人のILDを有する肺癌患者を
 レトロスペクティブに検証。
 静岡がんセンター:2002年8月から2010年4月まで
 
結果:
 治療前CTにおいて、69人(63%)がUIPパターンと診断され
 40人(37%)がnon-UIPパターンと診断された。
 UIPパターンの患者は、cytotoxic化学療法関連ILD急性増悪を
 non-UIPパターンの患者に比べて高頻度に起こした
 (30 versus 8%, p = 0.005)。
 Grade5の肺毒性は、UIPパターンの9%、non-UIPパターンの3%。
 多変量解析において、70歳未満の年齢、CTにおけるUIPパターンは
 この急性増悪の独立危険因子であった。
 小細胞肺癌において、初回治療からのOSはUIPパターンにおいて
 non-UIPパターンより短い傾向にあった
 (median OS: 9 versus 16 months, p = 0.0475)。
 しかしながら、非小細胞肺癌においては統計学的な差はみられなかった
 (median OS: 12 versus 9 months, p = 0.2529)。

結論:
 肺癌患者における抗癌剤後のILD急性増悪は、non-UIPパターンよりは
 UIPパターンにおいて起こしやすい。そのため、UIPパターンを有する
 肺癌患者への化学療法は細心の注意を払うべきである。
 

by otowelt | 2011-07-06 13:20 | 肺癌・その他腫瘍

固形燃料の使用は結核発症と関連するかもしれない

単変量解析で差が出た論文。

Exposure to combustion of solid fuel and tuberculosis: a matched case–control study
Eur Respir J 2011; 38: 132–138


背景および方法:
 このスタディは、ベナン共和国においておこなわれた
 固形燃料の燃焼曝露と結核との関連を調べたものである。
 連続症例で、喀痰塗沫陽性であった結核患者で
 前治療歴がないものを登録した。近隣の人々から年齢、性別などを
 調整したコントール群を設定した。

結果:
 合計200人の新規塗沫陽性患者、400人の近隣の人々が登録された。
 単変量解析において、調理に用いる固形燃料(OR 1.7, 95% CI 1.1–2.8)、
 既喫煙歴(OR 5.5,95% CI3.1–9.8)、男性(OR 10.5, 95% CI 1.6–71.1)、
 日常的アルコール飲酒(OR 2.3,95% CI 1.2–4.2)、過去5年間における
 家族内結核(OR 30.5, 95%CI 10.8–85.8)は有意に結核と関連していた。
 多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、調理における固形燃料の使用は
 結核と統計学的に有意ではなかったが、関連する傾向にあった
 (adjusted OR 1.4, 95% CI 0.7–2.7)。

結論:
 固形燃料の使用は、結核発症と関連している可能性がある。

by otowelt | 2011-07-06 05:53 | 抗酸菌感染症

CRP4.8で、感度・特異度90%以上で肺炎と喘息・COPDの鑑別が可能

CRP4.8で区切ると、感度・特異度90%くらいで肺炎と喘息・COPDの
区別ができるんだよ!なんて研修医に教えるには
少々スタディの質が粗い気がするが・・・。

Procalcitonin and C-Reactive Protein in Hospitalized Adult Patients With Community-Acquired Pneumonia or Exacerbation of Asthma or COPD
CHEST 2011; 139(6):1410–1418


背景:
 呼吸器疾患における抗菌薬の過度の投与はよくみられ、
 これによって耐性菌が増え院内感染を助長している。
 細菌感染を同定するバイオマーカーがあれば、抗菌薬処方が
 減らせるかもしれない。われわれは、CRPを肺炎と喘息・COPDの急性増悪の
 鑑別にしようできないか検討した。

方法:
 市中肺炎と診断された患者、喘息あるいはCOPD急性増悪と
 診断された患者が登録された。臨床的データなどが採取された。
 プロカルシトニン、CRPが測定された。

結果:
 62人の肺炎、96人の喘息、161人のCOPD患者が登録された。
 血清プロカルシトニン、CRPは強く相関しており
 (Spearman rank correlation coeffi cient [rs] =0.56, P< .001)、
 肺炎患者においてプロカルシトニンとCRPが有意に増加していた
 (median [interquartile range] 1.27 ng/mL [2.36], 191 mg/L [159])
 喘息では(0.03 ng/mL [0.04], 9 mg/L [21])、
 COPDでは(0.05 ng/mL [0.06], 16 mg/L [34])であった。
 肺炎と喘息・COPDの急性増悪と区別するための
 ROC曲線下面積(95% CI)は、プロカルシトニン、CRPでそれぞれ
 0.93 (0.88-0.98) 、0.96 (0.93-1.00)であった。
 CRPが>48 mg/Lのとき、感度91%(95% CI, 80%-97%)、
 特異度93% (95% CI, 86%-98%)で肺炎と喘息・COPDを区別できる。
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結論:
 プロカルシトニンとCRPは肺炎と喘息・COPD増悪とを区別するために
 有用である。CRPレベルを参考にすることで、抗菌薬処方を減らすことが
 できるかもしれない。

by otowelt | 2011-07-05 23:44 | 感染症全般

成人癌患者において非PICC中心静脈カテーテルはBSIを増加させる

現場では肘静脈からグローションカテーテルを
挿入することが多いため、BSI発生率については
なんとなくPICCのほうが多いような気もしている。

Catheter-associated bloodstream infection incidence and risk factors in adults with cancer: a prospective cohort study
Journal of Hospital Infection (2011) 78, 26-30


背景:
 中心静脈カテーテル関連血流感染症(CABSI)は
 癌患者の合併症を著しく増加させる。中心静脈カテーテルが
 必用である血液・腫瘍部門の成人患者を対象として
 プロスペクティブコホート観察研究を実施。

方法:
 CABSI発生率とリスク因子の評価を施行。
 中心静脈カテーテル挿入は、インターベンショナルラジオロジー
 専門施設の熟練した技師が超音波ガイド下で挿入。
 患者727人の合計1127の中心静脈カテーテルを
 51514ライン・日にわたって評価した。
 
結果:
 CABSI発生率は1000ライン・日あたり2.50件。
 CABSI に関連する因子は、中心静脈カテーテルタイプ
 (PICCと比較して、非トンネル型はHR3.50、P <0.0001、
 トンネル型ラインはHR1.77、P=0.011。中~高悪性度
 血液悪性腫瘍もリスクが高くHR3.17、P = 0.0007であり、
 食道癌、結腸癌、直腸癌は低リスクだった。
 中~高悪性度血液悪性腫瘍の患者において、PICCと比較して、
 非トンネル型でCABSIリスクが有意に多く(HR3.9、P<0.001)、
 右側に挿入した場合のほうがリスクが高かった(HR1.62、P=0.047)。

結論:
 成人癌患者に対してCABSI発生率は非PICCカテーテルで
 上昇する可能性がある。

by otowelt | 2011-07-05 06:52 | 感染症全般