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ペメトレキセドによる皮膚関連副作用として結膜炎や浮腫が多い

アリムタメンテナンスを20コースを超えて使用している患者さんがおられるが、
15コース目あたりで浮腫がひどくなってきたので、この論文は非常に納得がいく。

Skin Toxicities Compromise Prolonged Pemetrexed Treatment
Journal of Thoracic Oncology:
December 2011 - Volume 6 - Issue 12 - pp 2083-2089


背景:
 ペメトレキセドは、非小細胞肺癌治療に使用され、
 おしなべて良好な毒性プロファイルであるとされている。
 ペメトレキセドによる皮膚関連副作用:cutaneous adverse events (CAE)は
 たとえば、結膜炎を伴う浮腫や四肢浮腫、重度の液体貯留などが
 われわれのユニットで観察された。このスタディの目的はCAEのリスクファクターの
 頻度を評価するものである。
 
方法:
 ペメトレキセドによって治療された患者をプロスペクティブコホートにみた。
 質問票は患者と腫瘍内科医に回答された。
 
結果:
 107人の患者において4サイクルかそれ以上のペメトレキセドを使用された。
 CAEは37人(35%)において観察され、生存患者においては
 47人中21人(44%)に観察された。
 結膜炎は最も良く見られたCAEであり合計107人中27人(25%)、
 生存患者47人中21人(44%)にみられた。眼周囲浮腫は
 107人中16人(15%)でみられ、生存患者47人中14人(30%)でみられた。
 四肢浮腫は107人中14人(13%)でみられ、生存患者47人のうち12人
 (25%)でみられた。2症例のCAEがペメトレキセド治療に影響を与えた。
 年齢やBSA、、喫煙歴、PSによって差はみられなかった。
 CAEのある患者はより多くのペメトレキセドを使用していた
 (7 versus 5.5; p = 0.028)。単変量と多変量解析によって
 男女比は有意に差がみられた(p = 0.031): CAE群の48% (12/25)が女性、
 コントロール群の18% (4/18) が女性。

結論:
 ペメトレキセドによって結膜炎や眼周囲浮腫、四肢浮腫はよくみられる。
 女性はCAEの独立危険因子である。CAEはしばしば対処法が難しいが
 症状緩和的治療が妥当かもしれない。

by otowelt | 2011-11-17 06:20 | 肺癌・その他腫瘍

胸部レントゲンによる肺癌検診は、肺癌死亡率に寄与しない

Oken MM et al.
Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial.
JAMA. 2011 Nov 2;306(17):1865-73.


背景:
 胸部レントゲンを撮影することの肺癌スクリーニングの死亡率への寄与は
 明らかにされていない。
 
目的:
 胸部レントゲンを使用した肺癌スクリーニングの死亡率への寄与を
 調べるPLCO試験を評価する。
 PLCO:the Prostate, Lung, Colorectal, andOvarian (PLCO)
      Cancer Screening Trial
方法:
 PLCOは前立腺、肺、大腸、卵巣の4つのがんスクリーニングを対象と
 したもので、被験者は毎年スクリーニングを受ける群と、通常ケアを
 受ける群に割り付けられた。
 被験者の胸部レントゲンによる肺癌スクリーニングの死亡率の寄与を調べた。
 1993~2001年にかけて、55~74歳の154901人がランダムに割り付けられ、
 一方の群(77445人)には年1回の胸部レントゲン撮影による肺癌
 スクリーニング検査が4年間にわたって施行された。
 コントロール群(77456人)には通常ケアが行われた。
 プライマリアウトカムは肺癌死亡率、セカンダリアウトカムは肺癌罹患率と
 診断的検査処置による合併症、総死亡率とした。

結果:
 期間中の累積肺癌罹患率は、1万人・年当たり、胸部レントゲン検診群20.1、
 コントロール群19.2と、両群で有意な差は観察されなかった
 (累積肺癌罹患率比:1.05、95%CI:0.98~1.12)。
 同期間中の肺癌死亡数も、検診群1213人、コントロール群1230人と、
 両群で同等だった(肺癌死亡率比:0.99、95%CI:0.87~1.22)。

結論:
 胸部レントゲンによる年1回の肺癌検診は、通常のケアに比べて
 死亡率を減少させることはない。

by otowelt | 2011-11-16 06:29 | 肺癌・その他腫瘍

ICU死亡へのVAPの寄与は考えられているよりも多くないかもしれない

Maarten Bekaert, et al.
Attributable Mortality of Ventilator-Associated Pneumonia: A Reappraisal
Using Causal Analysis
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;184 1133-1139


 VAP死亡の関与因子の模索がなされているが、研究によって
 ばらつきが多いため、しばしば議論の余地がある。
 このスタディは、大規模多施設コホート試験において、VAPの死亡への寄与要素の
 推定を、因果的推論:causal inference分野からの統計的方法で検討したものである。

 フランスの多施設データベースから、4479人の患者を抽出し、
 少なくとも2日間ICUに滞在しており、ICU入室48時間以内に
 挿管となった患者を登録している。

 結果的にVAPの死亡への関与は、30日目で約1%、60日目で1.5%程度であった。
 すなわち、考えられているよりもVAPの死亡がICU死亡に果たす寄与は大きくない。

by otowelt | 2011-11-16 06:00 | 集中治療

進行NSCLCに対するセレコキシブに生存上の利益はなし

セレコキシブの肺癌にもたらす効果を検討したもの。
COX-2酵素を阻害することで、癌細胞への
プロスタグランジンの量を減らすことができるため、
それが抗腫瘍効果をもたらすと考えられている。

Randomized, Placebo-Controlled Phase III Study of Docetaxel Plus Carboplatin With Celecoxib and Cyclooxygenase-2 Expression As a Biomarker for Patients With Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer: The NVALT-4 Study
JCO November 10, 2011 vol. 29 no. 32 4320-4326


方法:
 IIIB/IV期のNSCLCにおいて前治療歴のないPS0-2の患者における
 III相試験を施行。3週ごとのカルボプラチン+ドセタキセルを
 5サイクル施行した患者において、ランダムにセレコキシブ400mgと
 プラセボのいずれかに割付け(1日2回)。
 腫瘍細胞におけるCOX-2発現は、免疫組織化学的に同定した。
 プライマリエンドポイントはOSとした。

結果:
 2003年7月から2007年12月までの間561人の患者を登録した。
 毒性は軽く、心血管イベントの増加は観察されなかった。
 腫瘍の奏効はセレコキシブ群の38%にみられ、プラセボ群の30%に
 みられた(P = .08)。PFS中央値は、セレコキシブ群4.5ヵ月
 (95% CI, 4.0 to 4.8)で、プラセボ群で4.0ヵ月であった
 (95% CI, 3.6 to 4.9)(HR, 0.8; 95% CI, 0.6 to 1.1; P = .25)。
 OS中央値は8.2ヵ月(95% CI, 7.5 to 8.8)(両群)で、
 HR, 0.9; 95% CI, 0.6 to 1.2; P = .32であった。
 COX-2発現は、生存の独立予測因子とはならなかった。
 セレコキシブによる利益は、COX-2発現の低い患者に限定されるが
 予後予測因子としては有意ではない。 

結論:
 進行NSCLCにおいて、セレコキシブは生存上の利益はもたらさない。
 このスタディにおいて、COX-2発現は予測バイオマーカーとはならず
 化学療法に追加したとしても有意な予後価値はもたらさない。

by otowelt | 2011-11-13 22:42 | 肺癌・その他腫瘍

ドイツで発生したO104関連の溶血性尿毒素症候群の原因はモヤシ

ドイツで社会問題となった、
モヤシとO104の関連性についての論文。

U. Buchholz, et al.
German Outbreak of Escherichia coli O104:H4 Associated with Sprouts
N Engl J Med 2011; 365:1763-1770


背景:
 2011年5月ドイツにおいてE. coli:O104:H4 による
 HUSの大規模な発生があった。しかしながら、感染源は
 特定できなかった。

方法:
 感染源の特定を目的として、マッチさせた症例対照研究および
 レシピに基づくレストランのコホート研究、環境調査などの
 前向き調査を施行。

結果:
 症例対照研究において、HUS26人とコントロール81人を対象にした。
 疾患の集団発生は、単変量解析ではモヤシの摂取(マッチOR5.8、
 95%CI 1.2~29)であり、多変量解析ではモヤシとキュウリの
 摂取と関連。症例の25%がモヤシを、88%がキュウリを食した。
 レストランKの客10グループを対象にしたレシピに基づいた調査
 において、152人のうち、31人(20%)が出血性下痢ないしは
 毒素産生性大腸菌との関連のある下痢を発症。
 モヤシを食べた客は発症する確率が有意に高かった
 (RR 14.2,95% CI 2.6~∞)。取引関係がはっきりとした41人
 症例群は、ある生産者A によって起こっていることがわかった。

結論:
 可能性の高い集団発生の原因物質としてモヤシが同定された。
 調査対象者本人が見落とす可能性のある食品を鑑別に入れる
 必要がある。

by otowelt | 2011-11-10 22:16 | 感染症全般

saddle pulmonary embolismのアウトカムは認識されているよりも良好である

サドル型の肺塞栓は、発症が急性か慢性かで
全くアウトカムが異なるような気がするのは
私だけだろうか?

Alejandro Sardi, et al.
Saddle pulmonary embolism: Is it as bad as it looks? A community
hospital experience
Crit Care Med 2011; 39:2413–2418


背景:
 サドル型の肺塞栓:saddle pulmonary embolismは
 巨大な血栓によって引き起こされ、急速な血行動態の不安定を
 惹起する。しかしながら、臨床所見やアウトカムにはばらつき
 がみられる。超音波による右心機能、CT血管造影、心筋酵素上昇
 に基づいて血栓溶解剤やカテーテル血栓除去を血行動態不安定な
 患者に使用することに疑問の声もある。
 
目的:
 saddle pulmonary embolismのアウトカムとマネジメント
 について、放射線学的所見やエコーの特徴とともに調べる。

結果:
 2004年6月1日から2009年2月28日まで
 レトロスペクティブに肺塞栓患者に対しておこなった 
 CT血管造影を評価した。2人の放射線科医により
 saddle pulmonary embolismを抽出し、
 the clot burden scoreを評価した。
 臨床情報、エコー、治療法、アウトカムについても
 診療録により抽出された。
 saddle pulmonary embolismは、680人のうち37人に
 認められた(5.4%, 95% CI 4% to 7%)。
 saddle pulmonary embolismの患者は、年齢中央値60歳で、
 41%が男性であった。主要な合併症は神経疾患(24%)、
 最近の外科手術(24%)、悪性疾患(22%)であった。
 低血圧が14%に認められ、遷延性のショックが8%にみられた。
 1人の患者が人工呼吸器を要した。エコーは27人(73%)の
 患者に行われた。右室の拡張と機能不全が78%に認められた。
 67%の患者で肺動脈収縮期圧の上昇がみられた。
 CT血管造影では、中央値31ポイントというclot burden scoreであった。
 右室左室径比は中央値で1.39であった。未分画ヘパリンは
 33人(87%)の患者に投与され、血栓溶解療法は4人(11%)に
 おこなわれた。入院日数中央値は9日であった。37人のsaddle
 pulmonary embolismのうち2人(5.4%)が
 死亡した(95%CI 0.7% to 18%)。
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結論:
 CT血管造影で同定されたsaddle pulmonary embolismの患者の
 ほとんどは標準マネジメントによく反応した。不吉な見た目では
 あるが、saddle pulmonary embolismはおおむね血行動態は
 安定しており、血栓溶解療法や他のインターベンションを要しない。

by otowelt | 2011-11-09 21:51 | 呼吸器その他

アジア人は非アジア人よりもNSCLCの化学療法に対する血液毒性頻度が多い

Hasegawa, Yoshikazu, et al.
Ethnic Difference in Hematological Toxicity in Patients with Non-small Cell Lung Cancer Treated with Chemotherapy: A Pooled Analysis on Asian versus Non-Asian in Phase II and III Clinical Trials
Journal of Thoracic Oncology: November 2011 - Volume 6 - Issue 11 - pp 1881-1888


背景:
 非小細胞肺癌(NSCLC)においては多くの臨床試験が行われている。
 毒性における人種差についてはまだ適切に試験されていない。

方法:
 PubMedを用いて、2000年1月から2009年12月までの
 NSCLCに対するランダム化第II相、III相試験を抽出し
 殺細胞性抗癌剤による血液毒性の人種差を調べた。
 人種は、アジア人、非アジア人に分類した。
 われわれは、NSCLCに対する治療として3治療レジメンを選出した。
 すなわち、シスプラチン+ゲムシタビン(CG)、シスプラチン+ビノレルビン(CV)、
 カルボプラチン+パクリタキセル(CP)である。

結果:
 われわれは12のII相試験と38のIII相試験を抽出し、
 合計11271人の患者を登録した。これらのうち、14試験が人種を記載
 していた。Grade3/4の毒性はアジアのスタディで多く観察された。
 Grade3/4の好中球減少症のORはアジア人の方が非アジア人よりも
 高かった。レジメントごとには、CGレジメン(OR = 1.55–3.45, p < 0.001),
 CVレジメン(OR = 2.99–4.43, p < 0.001), CPレジメン
 (OR = 4.79–6.22, p < 0.001)であった。Grade 3/4の貧血についても
 アジア人に多い傾向がみられた。すなわち、
 CG (OR=3.10–3.27, p<0.001), CV (OR=1.99–2.43, p<0.001),
 CP (OR = 1.34–1.52, p < 0.001–0.004)。しかしながら、
 血小板減少に関しては差はみられなかった。

結論:
 NSCLCに対する化学療法による重度の血液毒性は
 アジア人患者の方が非アジア人(ほとんど白人)よりも多かった。

by otowelt | 2011-11-09 06:48 | 肺癌・その他腫瘍

糖尿病合併肺癌患者では糖尿病非合併肺癌患者よりも生存が長い

複数のスタディを用いた疫学の論文であるが、
糖尿病がある肺癌患者の方が生存が長いという報告。
ややこしくてあまり本文を読んでいないが、理由として
肺癌患者の死因の多くが転移性病変で死亡するが、
糖尿病があると転移しにくいのが一因ではないかとも筆者は述べている。

Peter Hatlen, et al.
Prolonged Survival in Patients with Lung Cancer with Diabetes Mellitus
J Thorac Oncol. 2011;6: 1810–1817


方法:
 Norwegian Cancer Registryにリンクさせた
 Nord-Trøndelag Health Study (HUNT study)、
 Pemetrexed Gemcitabine study、the Norwegian
 Lung Cancer Biobank registryから患者を登録した。
 糖尿病がある肺癌患者を糖尿病がない肺癌患者と生存の点で比較した。
 Kaplan-Meier法とCox回帰モデルを使用。

 レジストリ登録なので、糖尿病はアンケートの答えであったり
 血糖降下薬の投与であったり、スタディによってまちまちである。

結果:
 1677人の肺癌患者が登録された。
 1031人がHUNT試験、436人がPemetrexed Gemcitabine study、
 210人がthe Norwegian Lung Cancer Biobank registry。
 77人が糖尿病患者として登録された。
 糖尿病がある肺癌患者は糖尿病がない肺癌患者よりも生存が延長。
 (p=0.005)。1年、2年、3年生存率は、糖尿病あるなしでそれぞれ
 43% versus 28%,19% versus 11%, 3% versus 1%だった。
 年齢、性別、組織型、病期によって調整したCox回帰モデルでは
 糖尿病を有する肺癌患者の生存におけるハザード比は0.55
 (95% CI, 0.41– 0.75)であった。
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結論:
 糖尿病を有する肺癌患者は生存が延長する。
 

by otowelt | 2011-11-07 18:24 | 肺癌・その他腫瘍

呼吸器のコントラバーシー:妊婦気胸の治療法

月経随伴性気胸の患者が妊娠したあと、
どういうわけか28週目で気胸を再発してしまったという相談を最近受けた。
これに対して手術をすべきか、保存的に様子をみるべきかという
問題が起こったが、答えがないコントラバーシーだと思った。

「感染症のコントラバーシー」という訳本があるが、非常に素晴らしい。
日々出会う、エビデンスと実臨床との摩擦をうまい具合に記した書籍である。
呼吸器内科をしていても、コントラバーシーにはたくさん出会うことがある。
せっかくなので勉強したコントラバーシーを書き留めるようにしたいと考えた。
コントラバーシーは、基本的に答えがない。
答えがないからこそ、蓄積した症例や経験からある程度自分なりの答えを
持っておく必要があると考えている。


●妊婦気胸の治療法:胸腔ドレナージ vs 早期手術
妊婦に起こった気胸をどう対処するかというエビデンスはほとんどない。
そのため、総合病院でこういった事象が起こると意見が分かれる。
その理由は、個々の医師が考えるリスクとベネフィットの境界線が異なるからだ。

●胸腔ドレナージ
 胸腔ドレナージをおこないつつ分娩を先行し、分娩後に必要であれば
 手術を行う方が安全だという報告が優勢。
 British Thoracic Society自然気胸治療ガイドライン2010でも
 保存治療を優先してもよいとある。
Lal A, et al. Pneumothorax and pregnancy. Chest 2007; 132: 1044-8.
 しかしながら、特にドレナージ単独が長期になると感染のリスクが高まる。
 たとえばドレナージ期間が4週間を超過する場合や、明らかな感染徴候が出た
 場合は、速やかな帝王切開を考慮すべきとの意見もある。
竹内幸康ら,妊娠36週時に発症した自然気胸の1手術例.日呼外会誌2009; 23: 594-7.
 エアリークを早期に止める方法としてはドレーン内への自己血注入も
 考慮してもよいかもしれない。ミノマイシンやピシバニールは妊婦への
 安全性の観点からすすめられない。
黄英哲.妊娠中に発症した自然気胸3例.日臨外会誌2008; 69: 2822-6.
 12週の保存治療で出産後4日目に呼吸器外科的手術が可能だったという
 報告例もある。
今清水恒太ら, 妊娠第25週に発症し,12週間の保存的治療を続けた自然気胸の1例. 日呼外会誌2011; 25:626-629.

●早期手術
 長期にエアリークが続く場合や再発例では、
 産科医と呼吸器外科医のタッグのもと早期に手術すべきであるという意見もあり、
 最終的なメリットは手術にあると考える呼吸器外科医も多い。
 ただ、塩酸リトドリンの投与をおこなう必要性が出るリスクは高まる。
・足立広幸ら,妊娠第21週に胸腔鏡下手術を施行した自然気胸の1例.日呼外会誌2009; 23: 833-7.
・篠原博彦ら,妊娠37週にて手術した自然気胸の1例.日呼外会誌2005; 19: 94-7.

 硬膜外麻酔による手術であれば全身麻酔を避けることができるため
 手術を行う場合にはこれも選択肢となりうるかもしれない。
野田雅史ら,外科的治療を施行した超高齢者(80歳以上)難治性続発性気胸の検討.日呼外会誌2008; 22: 129-34.

文責"倉原優"

by otowelt | 2011-11-07 05:33 | コントラバーシー

嚢胞性線維症におけるivacaftorの効果

CFにおけるCTFR活性の話。

B.W. Ramsey, et al.
A CFTR Potentiator in Patients with Cystic Fibrosis and the G551D Mutation
N Engl J Med 2011; 365 : 1663-72


背景:
 嚢胞性線維症で、機能欠損を反映する
 嚢胞性線維症膜コンダクタンス制御因子(CFTR)蛋白活性を
 高めることが、将来的に治療法となるかもしれない。

方法:
 嚢胞性線維症で、G551D-CFTRの変異を1つ以上もつ
 12 歳以上の患者を対象としたランダム化二重盲検プラセボ対照
 臨床試験で、CFTR 増強薬であるivacaftor:VX-770を評価。
 患者をivacaftor150mgを12時間ごとに投与する群84人と
 プラセボ群83人にランダム割り付け、48週間投与した。
 プライマリエンドポイントは、%FEV1のベースラインから
 24週までの平均変化量の推定。

結果:
 %FEV1 のベースラインから24 週までの変化量は
 ivacaftor群のほうがプラセボ群より10.6%point大きかった
 (P<0.001)。肺機能に対する効果は2週までにみられ、
 有意な治療効果は投与後48週まで維持可能であった。
 ivacaftor群はプラセボ群よりも、肺疾患増悪リスクが
 投与後48週時点で55%低かった(P<0.001)。
 また、ivacaftor群ではプラセボ群と比べて
 質問票(改訂版)における呼吸器症状分野のスコアが、48週時
 8.6ポイント高かった(P<0.001)。体重は、ivacaftor群で
 平均2.7kg多く増加(P<0.001)。ivacaftor群で、
 CFTR 活性の指標である汗中の塩化物濃度の48週までの変化量は
 プラセボ群と比較して-48.1mmol/L だった(P<0.001)。
 有害事象は同等であった。

結論:
 嚢胞性線維症におけるivacaftorの投与は
 呼吸機能検査、疾患増悪リスク、呼吸器症状、
 汗中塩化物濃度に改善がみられた。

by otowelt | 2011-11-06 18:22 | びまん性肺疾患