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持続的な気管チューブのカフ圧測定による管理は、胃内容物の誤嚥を防ぐことができる

Saad Nseir, et al.
Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients
Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1041–1047, 2011


背景:
 集中治療患者の気管チューブのカフの圧不足はよくみられるが、
 人工呼吸器関連肺炎(VAP)の原因として重要な
 口腔咽頭分泌物や胃内容物の細菌の微細な誤嚥(micro aspiration)の
 リスクファクターと考えられている。

目的:
 持続的に気管チューブカフ圧(Pcuff) を
 ICU入室患者に対してプロスペクティブに観察。
 合計122人の、少なくとも48時間の人工呼吸管理を要する
 患者を登録し、持続的にPcuffを観察する群(介入群, n=61)か
 従来のPcuffケア群(コントロール群, n=61)にランダムに割りつけた。

結果:
 プライマリアウトカムは、胃内容物の誤嚥とした。
 これは、ランダム化してから48時間後に
 採取した気道分泌物におけるペプシンの存在と定義した。
 セカンダリアウトカムは、VAP発症頻度、気管支細菌濃度、
 気管虚血性病変(tracheal ischemic lesions)とした。
 ペプシンは1205の分泌物検体で測定された。
 微細な誤嚥がみられた患者%は(18 vs. 46%; P=0.002;
 OR[95CI], 0.25 [0.11–0.59])で、気管吸引検体の細菌濃度は
 (mean6SD 1.6±2.4 vs. 3.1±3.7 log10 cfu/ml,P=0.014)
 であった。VAP発症は(9.8 vs. 26.2%; P=0.032; 0.30 [0.11–0.84])
 であった。いずれも介入群の方が有意に低かった。しかしながら、
 気管虚血性スコアは差はみられなかった。
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結論:
 持続的に気管チューブのカフ圧を測定して管理することは
 胃内容物の微細な誤嚥を集中治療患者において減らすことができる。

by otowelt | 2011-11-04 16:39 | 集中治療

Clostridium difficileの感染と保菌に関わるリスクファクター

Vivian G. Loo, et al.
Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization
N Engl J Med 2011;365:1693-703.


背景:
 Clostridium difficileは、医療関連下痢症の主たる原因で、
 症候がなくても保菌される場合がよくある。この研究の目的は
 医療関連C. difficile感染症ないしは保菌に関連する
 宿主・細菌因子を同定することにある。

方法:
 カナダにおける6施設で
 15ヵ月におよぶプロスペクティブ研究をおこなった。
 統計学患者情報、リスクファクター、交絡因子、週1回の検便・直腸スワブを収集。
 パルスフィールドゲル電気泳動(PFGE)によってC. difficile株の
 遺伝子型を同定した。また、CD toxin AおよびB血清抗体値を測定。

結果:
 4143人を登録した。医療関連C. difficile感染症は、117人(2.8%)
 保菌は123人(3.0%)であった。リスクファクターは、高齢、
 抗菌薬・プロトンポンプ阻害薬の使用であった。
 2ヵ月以内における入院、化学療法・プロトンポンプ阻害薬・ H2ブロッカー使用、
 toxin B抗体は、保菌と有意に関連していた。
 感染患者の62.7%、保菌患者の36.1%が北米PFGE 1 型(NAP1)株であった。

結論:
 医療関連C. difficile感染症および保菌は、それぞれ異なる
 宿主・細菌因子と関連していた。感染患者ではNAP1が優勢だったが、
 保菌例では他株を保菌している可能性が高かった。

by otowelt | 2011-11-04 13:34 | 感染症全般

慢性腰痛・再発性腰痛に対するヨガの効果

ヨガの慢性あるいは再発性腰痛に対する効果について。
ヨガ群において10人に1人近くが腰痛の悪化を訴えているが、
総じて疼痛緩和効果があると結論づけているもの。
こればかりは腰痛の原因によりけりだとは思うが・・・。

Helen E. Tilbrook, et al.
Yoga for Chronic Low Back Pain
A Randomized Trial
Ann Intern Med. 2011;155:569-578.


背景:
 これまでのスタディでは、ヨガは慢性あるいは再発性腰痛の
 治療に対して効果があるかもしれないとされている。
 
目的:
 ヨガの効果を通常の慢性あるいは再発性腰痛の治療を比較する。

デザイン:
 Parallel-group, randomized, controlled trial using
 computergenerated randomization conducted from
 April 2007 to March 2010.
 アウトカムは、郵便アンケートによって実施

患者:
 313の慢性あるいは再発性腰痛をもつ成人。

介入および方法:
 ヨガ(n=156)、通常ケア(n=157)。
 全被験者は腰痛教育ブックレットを受ける。
 介入群は12クラスにわけられ、12人の講師によって
 3ヵ月以上ヨガプログラムをおこなうものとする。
 講師は、British Wheel of Yoga、Iyengar Yogaに所属。
 Roland–Morris Disability Questionnaire(RMDQ)スコアを
 3ヶ月後 (これをプライマリアウトカムとする), 6ヶ月後, 12ヶ月後
 (これをセカンダリアウトカムとする)にスコアリングした。
 同様に疼痛、疼痛に対する自己効果評価、一般的健康指標
 についても3点で観測(これもセカンダリアウトカムとした)。

結果:
 93人(60%)が最初の6セッションのうち少なくとも3セッションを
 受講し他のセッションも少なくとも3セッション受講した。
 ヨガ群は腰背部機能が通常ケア群よりも良好であった。
 補正平均RMDQスコアは3ヵ月時点でヨガ群が
 2.17点(95% CI,1.03 to 3.31点)低く、6ヵ月時では
 1.48点(CI, 0.33 to 2.62 点)、12ヵ月時では1.57点
 (CI, 0.42 to 2.71点)低かった。一般的健康指標としては
 両者に差はみられなかった。自己申告での評価は
 3,6ヵ月時はヨガ群の方が良好であったが、12ヵ月では同等であった。
 157の通常ケアを受けた人のうち2人、ヨガ群の156人のうち12人が
 副作用を訴え、多くは腰痛の悪化であった。
 (本文を読むと、通常ケアのうち1人が死亡している←なぜ???)
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結論:
 12週間にわたるヨガプログラムは、慢性あるいは再発性腰痛を
 通常のケアに比べて改善させる。

by otowelt | 2011-11-02 17:39 | 内科一般

自己免疫異常の特徴を有する間質性肺疾患はUIPパターンが多く予後不良

いわゆる、肺野先行型の膠原病肺というのも
このAIF-ILDの範疇に含めているのだろう。
実臨床においても、膠原病らしい印象はあっても
診断基準を満たさないILDの患者さんは少なくない。

Rekha Vij , et al.
Autoimmune-Featured Interstitial Lung Disease
A Distinct Entity
CHEST 2011; 140(5):1292–1299


背景:
 間質性肺疾患(ILD)を有する患者は、膠原病の診断基準を満たさないものの
 自己免疫異常の特徴がみられるかもしれない。われわれは
 自己免疫異常の特徴を有するILD(AIF-ILD)の頻度と特徴を
 特発性肺線維症(IPF)や膠原病がわかっているILD(CTD-ILD)と比べた。

方法:
 ILD患者で膠原病の診断基準をみたさなかったもので
 膠原病を示唆する症状や自己免疫プロセスを反映すると思われる血清テストから
 そうであると判断されるような場合、AIF-ILDと定義した。
 臨床的特徴、HRCT、肺生検についてIPFとCTD-ILDと比較した。
 生存はKaplan-Meier曲線を用いて解析した。

結果:
 ILD200人について質問票と血清テストを施行した。
 AIF-ILDは32%、IPF29%、CTD-ILD19%であった。
 年齢、性別、人種について差はみられた( P<.01)。AIF-ILDの
 62%においてUIPパターンがCTで観察された。AIF-ILDの31人において
 肺生検組織は81%がUIPパターンであり、6%がNSIPであった。
 AIF-ILDとIPF患者は生存は同等であり、CTD-ILDよりも悪かった( P<.01)。
 抗核抗体(ANA)のタイターが1:1280より上回るAIF-ILDは
 生存期間が長かった( P=.02)。
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結論:
 ILDにおける全身的な症状と血清検査でAIF-ILDは同定できるが
 AIF-ILDはCT・病理でUIPパターンがみられやすい。
 AIF-ILDの予後は不良であり、抗核抗体が1:1280より高ければ
 生存期間は長くなる。

by otowelt | 2011-11-02 11:37 | びまん性肺疾患

極度の肥満であってもICUでの死亡率は上昇しないが、人工呼吸器装着期間・在室日数は増加

過度な肥満でもアウトカムは悪化しなかった、という論文。
サブセットデータそのものでまた論文が書けそうな気がする。
"unbelievable" extreme obesity (BMI≧60) and
Outcomes in Critically Ill Patientsとか。

Jenny L. Martino, et al.
Extreme Obesity and Outcomes in Critically Ill Patients
CHEST 2011; 140(5):1198–1206


背景:
 近年の文献によれば、集中治療を要する肥満患者では
 通常体重の患者に比べて臨床アウトカムを悪化させることはないとされている。
 しかしながら、極度の肥満(BMI≧40 kg/m 2 )については
 まだよくわかっていない。極度の肥満がICUの臨床アウトカムに
 影響を与えるかどうか考察した。

方法:
 われわれは、多施設共同の国際臨床試験を実施し
 2007年から2009年までに33ヶ国の355のICUにおいて調査をおこなった。
 18歳以上の成人で人工呼吸器を装着しICUに72時間をこえて入室
 したものを登録した。Cox比例ハザードモデルを用い、
 正常体重患者と過度な体重患者を
 人工呼吸装着期間、ICU在室日数、在院日数、60日死亡率について
 比較することとした。

結果:
 8813人の患者が解析され、3490人が正常体重(BMI18.5-24.9 kg/m 2 )、
 348人がBMI 40 to 49.9 kg/m 2、118人がBMI 50 to 59.9 kg/m 2、
 58人がBMI≧60 kg/m 2であった。補正なしの解析では
 極度の肥満は死亡率を改善した(OR for death, 0.77; 95% CI, 0.62-0.94)
 が、交絡因子で補正すると有意な差はみられなかった。
 しかしながら、生存者における補正後の解析では
 極度の肥満は人工呼吸器装着期間、ICU在室日数の延長を認めた。
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結論:
 極度の肥満は、正常体重と比べてICUのアウトカムを悪化させるものではないが
 BMI40を超える場合、人工呼吸器装着期間とICU在室日数の延長と
 関連がみられた。

by otowelt | 2011-11-02 11:13 | 集中治療

喘息を有する思春期女性は、抑うつの存在を考慮すべき

小児喘息についての話題。

Salma Bahreinian, et al.
Depression Is More Common in Girls With Nonatopic Asthma
CHEST 2011; 140(5):1138–1145


背景:
 喘息は小児において抑うつを合併するリスクを上昇させるかもしれない。
 喘息あるいはうつで苦しんでいる小児は、しばしば過体重となる。
 われわれは、抑うつがアトピー性・非アトピー性の喘息のある小児において
 みられやすいかどうか検証した。

方法:
 カナダで行われた試験における解析。
 11~14歳の小児で小児アレルギー医により喘息、アレルギー性鼻炎、
 アトピー性皮膚炎と診断されたものを登録した。
 カテゴリーを4つに分類:
 atopic asthma、nonatopic asthma、
 atopy-no asthma、no atopy or asthma。

抑うつ症状は、the Children’s
 Depression Inventory-Short Formにより調査。
 データは、ロジスティック回帰モデルを使用して
 喘息に対する小児の抑うつの尤度を解析した。

結果:
 431人の小児が登録され、136人が喘息、295人が喘息なしであった。
 補正すると、非アトピー非アレルギー性喘息の女性は抑うつ症状が
 健常女性の3倍であった(OR, 2.84; 95% CI, 1.00-8.10;
 OR, 3.47; 95% CI, 1.30-9.25, respectively)。
 女性の10cm腹囲が増加するにつれて、われわれのモデルでは
 39% から56%の抑うつ発症機会の増加を認めた。
 男性において、喘息あるいは腹囲は抑うつとは関連しなかった。

結論:
 われわれは、喘息合併の少女や過体重の少女をみたときに
 抑うつ症状がないかどうか観察し、合併している場合には
 治療すべきであると提案する。

by otowelt | 2011-11-02 05:40 | 気管支喘息・COPD