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第7回PRIMEセミナーのお知らせ

第7回PRIMEセミナーのお知らせ

 近畿中央胸部疾患センターでは、一年に一度呼吸器科医を目指す若手を対象としたセミナーを行っております。当院は呼吸器科だけで300床以上の病床数を有する、圧倒的な担当症例数と気管支鏡件数を誇る病院です。専門的な呼吸器診療のノウハウからEBMに基づく呼吸器疾患治療まで幅広く研鑽を積むことができる病院です。

[日時] 2014年7月21日(土)15:00~18:10
[場所] 近畿中央胸部疾患センター 大会議室
[対象] 卒後1〜6年目
[参加費] 無料

[プログラム] 総合司会 佐々木由美子
15:00 - 15:05 挨拶  (林 清二)
15:05 - 15:50 Oncology Emergencyの対応法  (安宅 信二)
15:50 - 16:30 意外と知られていない呼吸器の薬の使い方  (倉原 優)
                   休憩
16:45 - 17:25 非結核性抗酸菌症の治療戦略  (露口 一成)
17:30 - 18:10 そこが知りたい特発性間質性肺炎  (橘 和延)
18:30 - 19:30 座談会 (自由参加)

[お申し込み方法]
1)名前(ふりがな)  
2)施設名
3)卒後年数
4)交通手段(車の場合駐車券発行が必要になります)
5)連絡先(電話番号またはメールアドレス)
を記載の上、下記メールアドレス宛てにお申し込みください。

prime-entry@kch.hosp.go.jp セミナー係 倉原 優

なお、院内に宿泊施設(無料)がありますので、ご宿泊を希望されるかたは、ご連絡ください。セミナーの詳細は当院ホームページを参照ください。

by otowelt | 2014-05-14 00:27 | 呼吸器その他

メタアナリシス:気管支喘息に対するヨガの効果

e0156318_17344885.jpg ヨガの研究は最近多く報告されています。以前、がん患者に対するヨガが睡眠の質を良好にするという論文をご紹介しました。

・がん患者に対するヨガは睡眠の質を高める

気管支喘息に対する効果についてはQOLを向上させるというものが知られています(J Altern Complement Med. 2012 Aug;18(8):749-55.)。Ann Allergy Asthma Immunol.からメタアナリシスの報告です。

Cramer H, et al.
Yoga for asthma: a systematic review and meta-analysis.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Apr 10. pii: S1081-1206(14)00198-7.


背景:
 ヨガはしばしば喘息の患者に用いられているが、その効果については明らかでない。

目的:
 気管支喘息を軽減するためにヨガを用いることの効果と安全性についてシステマティックレビューおよびメタナアリシスを実施した。

方法:
 MEDLINE/PubMed, Scopus, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, PsycINFO, CAM-Quest, CAMbase, IndMEDを2014年1月まで調査した。気管支喘息のある患者に対するヨガを扱ったランダム化比較試験のうち、喘息コントロール、症状、QOL、呼吸機能検査のデータを有するものを抽出した。それぞれのアウトカムに対して標準化平均差(SMDs)あるいはリスク比(RRs)、95%信頼区間が算出された。バイアスリスクはCochraneツールを用いて解析された。

結果:
 824人の患者を含む14のランダム化比較試験を解析に組み込んだ。通常のケアと比較してヨガの効果については喘息コントロール(リスク比10.64; 95%信頼区間, 1.98 to 57.19; P = .006), 喘息症状(SMD, -0.37; 95%信頼区間 -0.55 to -0.19; P < .001), QOL(SMD, 0.86; 95%信頼区間 0.39 to 1.33; P < .001), PEFR(SMD, 0.49; 95%信頼区間 0.32 to 0.67; P < .001), 1秒率(SMD, 0.50; 95%信頼区間 0.24 to 0.75; P < .001)においてエビデンスが観察された。また、精神医学的介入と比較して、ヨガにはQOL(SMD, 0.61; 95%信頼区間 0.22 to 0.99; P = .002)、PEFR(SMD, 2.87; 95%信頼区間 0.14 to 5.60; P = .04)に対する効果が確認された。
 偽ヨガや呼吸運動と比較した場合のヨガの効果は明らかでなかった。
 ヨガによる重篤な有害事象はなかった。

結論:
 現時点でヨガは気管支喘息の患者に対するルーチンの介入は考慮できるものではない。ヨガは呼吸運動の補足的介入や代替的介入としての位置づけに考えてもよいかもしれない。


by otowelt | 2014-05-13 00:50 | 気管支喘息・COPD

抑うつは呼吸リハビリテーション完遂を妨げる

e0156318_1034325.jpg 抑うつと呼吸リハビリテーションの関連を報告した珍しい論文です。

Andrew M. Busch, et al.
Depressed Mood Predicts Pulmonary Rehabilitation Completion among Women, but not Men
Respiratory Medicine, in press.


背景:
 呼吸リハビリテーションを開始した患者の30%がこれを完遂するとされているが、抑うつ気分はリハビリ脱落と関連していると考えられている。抑うつはCOPD患者では男性よりも女性によくみられる症状であるが、COPDの女性についても研究がなされている。しかしながら、呼吸リハビリテーションについて性別特異的な予測因子を検討した報告はこれまでにない。

方法:
 外来で呼吸リハビリテーションを行った111人のCOPD患者を登録した。20以上のセッションに参加した患者について、"完遂者"とした。抑うつ症状はCES-Dを用いて評価された。ロジスティック回帰モデルによtって抑うつ気分が呼吸リハビリテーションの予測因子であるかどうか検証した。

結果:
 患者は95%が白人で、49.5%が女性、74%がGOLDステージ3以上だった。68%の患者が呼吸リハビリテーションを完遂した。ロジスティック回帰モデルでは、抑うつ気分が少ない場合に呼吸リハビリテーションの完遂と関連していた(補正オッズ比0.92, p = .002)。性別層別解析において、女性では抑うつ気分が少ない場合に呼吸リハビリテーション完遂と関連していたが、男性ではこの関連性は観察されなかった(女性:補正オッズ比0.91, p = .024、男性:補正オッズ比0.97, p = .45)。6分間歩行距離が長い場合、これも女性における呼吸リハビリテーション完遂の独立予測因子であった。

結論:
 抑うつ気分は女性における呼吸リハビリテーション完遂を予測する重要な因子である。実臨床において抑うつをスクリーニング・治療することを考慮すべきであろう。


by otowelt | 2014-05-12 00:23 | 呼吸器その他

IPFにおける6分間歩行距離は死亡を予測する独立因子

e0156318_14323371.jpg 今月サンディエゴで開かれるATSでは呼吸リハビリテーションや身体機能と呼吸器疾患を関連づけた演題が多いと聞いています。

Roland M. du Bois, et al.
6-minute walk distance is an independent predictor of mortality in patients with idiopathic pulmonary fibrosis
ERJ May 1, 2014 vol. 43 no. 5 1421-1429


背景:
 6分間歩行距離は特発性肺線維症(IPF)患者における死亡リスクと関連していると言われている(Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 1231–1237.、Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 659–664.)が、これまでIPF患者集団において独立した因子として検討されたことはなかった。

方法:
 Cox比例ハザードモデルにより、インターフェロンγ-1bの臨床試験(INSPIRE試験)に参加し24週完遂したIPF患者748人において、リスク因子と総死亡率の関連性を調べた。

結果:
 748人の平均年齢(±標準偏差)は66±7.6歳で、71.5%が男性だった。努力性肺活量(%予測値)の平均およびDLCO(%予測値)の平均はそれぞれ72.5±12.8%、47.5±9.2%であった。6分間歩行距離の平均(±標準偏差)は397±107mだった。86人(11.5%)が6分間歩行試験中に酸素投与を要した。観察期間中に79人が死亡した。
 多変量解析において、年齢、呼吸器系の増悪による入院、努力性肺活量(%予測値)、6分間歩行距離、努力性肺活量と6分間歩行距離の24週の変化のすべてが死亡を予測する独立因子であった。ベースラインの6分間歩行距離が250m未満の場合、死亡リスクが2倍に増加した(ハザード比2.12, 95%信頼区間1.15–3.92)。また24週での6分間歩行距離の50m超の短縮はおよそ死亡リスクを3倍に増加させた(ハザード比2.73; 95%信頼区間1.60–4.66)。
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結論:
 ベースラインの6分間歩行距離およびその変化はIPF患者の死亡を予測する独立因子である。


by otowelt | 2014-05-10 11:10 | びまん性肺疾患

ベースラインのKL-6が高いIPF患者は急性増悪を起こしやすい

e0156318_10215894.jpg 広島大学からの報告です。実臨床に役立つ内容です。

Ohshimo S, et al.
Baseline KL-6 Predicts Increased Risk for Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Respiratory Medicine, in press.


背景:
 急性増悪は特発性肺線維症(IPF)の主要な死因である。しかしながら、急性増悪を予測する感度の高いバイオマーカーはほとんど知られていない。われわれの研究の目的は、IPF急性増悪においてKL-6とCCL18(CC-Chemokine Ligand 18)の予測能を検証することである。

方法:
 われわれはプロスペクティブに77人のIPF患者を同定し、血清KL-6およびCCL18をELISAを用いて測定した。ベースラインの血清値と急性増悪の発症との関連性を評価した。

結果:
 13人(17%)が急性増悪を経験した。ベースラインの血清KL-6値は有意に急性増悪を起こした患者で高かった(p<0.0001)。一方で血清CCL18は急性増悪と非急性増悪群で差はみられなかった(p=0.13)。KL-6のカットオフを1300 U/mLに設定した場合、急性増悪を予測する上での感度、特異度、正確度、陽性尤度比はそれぞれ92%, 61% , 66%, 2.36であった。またKaplan-Meier解析において、ベースラインの血清KL-6値が1300 U/mLを超える場合、急性増悪の発症は早期に観察された(p=0.002)。一方でCCL18は特に有意な結果は得られなかった(p=0.11)。多変量解析において、ベースラインの血清KL-6値は年齢、性別、喫煙歴、%肺活量によって補正後も独立予測因子として同定された。

結論:
 ベースラインのKL-6値はIPF急性増悪の発症を予測する感度の高い予測因子である。


by otowelt | 2014-05-09 00:05 | びまん性肺疾患

新生児の気胸に対して100%酸素投与は必要か?

e0156318_2210417.jpg 新生児のスタディですが、呼吸器内科医として知っておきたい話です。われわれ成人はともかくとして、赤ちゃんに対する酸素というのはナーバスになった方がよいとされています。新生児では網膜症との関連性が国家試験レベルの話として知られていますね。
 成人の分野では、「Oxygen is better.」「90% is good, 89% is not good.」の信奉が強いです。もちろんSpO2 80%台が長くことはよくありませんが、日本の医療現場では89%と90%の間に絶対的な差が存在するように感じます。これは10進法のパワーでしょうね。

Clark SD, et al.
Administration of 100% oxygen does not hasten resolution of symptomatic spontaneous pneumothorax in neonates.
J Perinatol. 2014 Apr 3. doi: 10.1038/jp.2014.55.


目的:
 新生児における有症状の軽度~中等度の自然気胸に対する100%酸素投与とパルスオキシメーターを指標として酸素投与の効果を比較すること。総じて新生児学における自然気胸には100%酸素治療が用いられていることが多いが、その効果に対するエビデンスは乏しい。

デザイン:
 83例の自然気胸に対するレトロスペクティブチャートレビュー。新生児は35週未満とし、胸腔ドレナージや人工呼吸を要する症例は除外した。

結果:
 気胸を発症した45人の新生児が登録された。在胎月齢、出生体重、Apgarスコア、性別、人種、気胸サイズやその部位などに差はみられなかった。100%酸素投与を受けた群は、有意に酸素投与期間や(21.3 vs 8 h, P<0.001)静脈内点滴投与期間が長く(48.6±29.9 vs 31.3± 18.8 h, P=0.03)、通常の哺乳にいたるまでの時間の延長(44.1±25.7 vs 29.5±18.8 h, P=0.03)が観察された。初回の哺乳、多呼吸の改善までの期間、在院日数に差はみられなかった。

結論:
 新生児の気胸に対する100%酸素投与がパルスオキシメーターを指標とした酸素投与に勝る点はなかった。実際のところ、不必要な酸素治療が長引くことで新生児に害を与えるかもしれない。


by otowelt | 2014-05-08 00:49 | 呼吸器その他

医学論文嫌いを治そう その2

・多くの医師は凡人
 私は凡人です。ブログを毎日のように更新して、本も執筆して、凡人ということはないだろうとお思いの方もいらっしゃるかもしれませんが、おそらく呼吸器内科的な知識は中の中あたり、とかく文才があるわけでも教えることが上手というわけでもありません。本当にごくごく普通の呼吸器内科医なのです。

 英語論文は毎日1つ読んでいますが、「面白い話はないかなあ」とくだらない動機で論文を探しているだけで、別に1つの論文を奥深く読み込んでいるわけではないのです。そのため、私のような凡人でも毎日医学論文を読むことが可能であることをまず声を大にして言いたいと思います。


・「鼻毛が長いと気管支喘息になりにくい」
 今回出版した書籍「呼吸器科の薬の考え方、使い方」という本では、「鼻毛が長いと気管支喘息になりにくい」というとんでもない内容の医学論文をコラムとしてご紹介しました。


Ozturk AB, et al.
Does nasal hair (vibrissae) density affect the risk of developing asthma in patients with seasonal rhinitis?
Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(1):75-80.

 これは私が喘息のリスクについて調べている過程で見つけた医学論文です。たとえばPubMedで結論だけ読んでみましょう。


CONCLUSION:
 Our findings suggest that the amount of nasal hair providing a nose filtration function has a protective effect on the risk of developing asthma in seasonal rhinitis patients.

(鼻腔のフィルターとしての機能を果たす鼻毛の密度は、季節性アレルギー性鼻炎の患者において気管支喘息のリスクに対して保護的にはたらく。)

 こんな結論の医学論文を見たら、この研究グループは一体どんな臨床試験を行ったんだ!?とあなたは気にならないでしょうか。私ならワクワクしてAbstractのMethodsとResultsを読んでしまうでしょう。

 ―――私が医学論文を読む動機というのは、こういうことなんです。

 興味がある内容のものをつまみ食いして読んでいけばいい。逆を言えば、興味のないものは読まなくてよいと思います。時間の無駄です。世の中には私のように医学論文を和訳してオンラインにアップロードしている奇特な人間もいるわけで、そういった情報を参考にすればいいのです。個人が医学論文を読む場合、興味のある論文だけ読んでいけばいいと思っています。


・継続するためには最新号だけを読む
 私は基本的に月初めに掲載される医学雑誌の最新の論文を読んでいます。これは少年ジャンプの最新号を読むのと同じです。ただ、『ONE PIECE』を毎週読んでいないと、おそらく最新号を読んでもストーリーがわからないでしょう。そのため、最新号の論文を読んでも「最近のトレンド」が分かっていないとその論文が何を言わんとしているか、つかめないことがしばしばあります。たとえば一昨年~去年はスタチンやビタミンDが呼吸器系にどういった影響をもたらすかといった研究がブームでした。そういったベースを知らなければ、なぜその論文が書かれたのかという背景がいまいちつかめないでしょう。

 毎回最新号を読んでいると、いずれわかります。何がトレンドで何がブームなのか。そのうち、「ああこれは1年前のあの試験を別の観点から検証したものだな」とわかってくるようになります。

 たとえが少年ジャンプばかりで申し訳ないのですが(別に好きというわけではありません)、『ONE PIECE』だけでなくその他のジャンプマンガも読んでいる人もいるでしょう。ものすごく読みたいワケじゃないけど、惰性で読んでいるマンガもあるはずです。それは、医学論文も同じです。私は肺高血圧症の論文はどちらかというと避けています。循環器の知識が必要ですし、6分間歩行距離が完全にプライマリアウトカムを支配している世界だからなんとなく気に入らないのです。でも、最新号を読むときは結論だけはチェックしています。それは少年ジャンプをパラパラと流し読みするのと似ています。

 指導医に「学会発表のためにしっかり調べておきなさい」と言われ、しぶしぶ昔の医学論文を検索して読むことがあると思いますが、これでは医学論文を読むことを継続できません。継続したいのであれば、最新号を読むべし。


・医学論文嫌いを治したい人は
 医学論文嫌いを克服したいと思っているものの、長年なおざりになっている人は、月初めに医学論文の最新号のAbstractの結論だけを読んでください。呼吸器内科医であれば、そうですね・・・European Respiratory Journal(ERJ)が読みやすいでしょう。American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine(AJRCCM)やCHESTは難しい内容もあり、どちらかというととっつきにくいので、シンプルなERJの方が読みやすいでしょう。
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 「Current Issue」というところをクリックしてください。すると、ズラリと雑誌のラインナップが表示されます。「Editorials」というのが最初にあると思いますが、これは編集部の意見や補足であって厳密には医学論文ではないので無視して下さい。「Original articles」と書かれたところから下がこの号のメインの論文です。
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 画像は4月号のものを表示していますが、最初に私の琴線に触れたのは「meat consumption(牛肉消費)」という単語です。牛肉の消費と呼吸機能の関係って一体どういうこと!?と、たったこれだけで論文を読みたい衝動に駆られてしまうのが今の私なのです。


・おわりに
 「医学論文嫌いを治そう」とコラムに銘打っておいてナンですが、「マンガ嫌いを治そう」としても、面白くないと思ってる人にマンガを強制したところで好きになるはずがありません。医学論文の世界を知ってもなお嫌いであれば、それはもう治しようのない領域でしょうから。

 よしんば医学論文を好きになったとしても、娯楽雑誌として読むことに異論を持つ上級医の方々もいらっしゃると思います。ただ、医学論文離れは若手医師やベテラン医師を問わず深刻です。まずは指導医が楽しんで医学論文を読むスタンスを持つことで、若手医師もそれに追従してくるかもしれません。

 ―――それでもなお医学論文が嫌いな医師は、別に読む必要はないと思います。医学の勉強は、医学論文が全てではありませんから。


by otowelt | 2014-05-06 09:59 | レクチャー

医学論文嫌いを治そう その1

・はじめに
 若手医師、特に研修医にとって医学論文が恐怖そのものだと言う人は少なくありません。これは抄読会という魔の行事の順番が研修医に当てられるためです。上級医からは「医学論文を読め」と言わ続け、しぶしぶ読んでいくうちに医学論文が大嫌いになってしまった人は数知れず。今でも、数ページにわたる英語の羅列を目の当たりにすると、めまいが・・・なんて人もいるでしょう。


・医学雑誌は娯楽雑誌の1つである
 以前にもどこかのコラムで書いたと思いますが、医学論文を掲載している医学雑誌は娯楽雑誌です。マンガが好きな人が読む週刊少年ジャンプ、ファッションが好きな人が読むCanCamと基本的には同じです。
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 そう、医学を趣味とする人が読む、ただの雑誌であるはずなのです。そのため、決して強制されて読むものではないと私は考えています。

 研修医を抄読会に参加させることで医学論文の価値を教育するということは重要かもしれませんが、医学論文を読みたくないと思っている研修医を強制的に抄読会に参加させることは、医学論文を読む原動力の萌出を踏みにじることになりかねません。そのため、医学論文に興味のない研修医に対しては医学論文がいかに面白いかを教育する方がまだマシです。

 基礎研究に興味のない人間にいきなり電気泳動の実験を強制しても余計に基礎研究が嫌いになるだけです。


・他の娯楽雑誌との違い
 医学雑誌が他の娯楽雑誌と異なる点は、「頭を使う」という点に尽きると思います。まず英語で書かれているので、英語を理解できるだけのインテリジェンスが必要になります。そして、書かれている内容を理解するだけの最低限の医学的知識が必要になります。ファッション雑誌であるCanCamも最低限の日本語知識とファッション知識が必要になりますが、書かれている内容はあくまで読者を楽しませるためのアトラクティブな内容であり、医学雑誌のように医学的知見を淡々と掲載するものとは性質を異にします。私も、少年ジャンプとNew England Journal of Medicineの雑誌が2つ目の前に置いてあったら、迷わず少年ジャンプを手に取って、『ONE PIECE』を読み始めるでしょう。気楽に読めるという点ではやはりアトラクティブに構成した娯楽色の濃い雑誌の方がよいわけです。

 ただ、医学雑誌を読む人間というのは医学に興味があって医師を志した人間がほとんどですので、医学論文を娯楽雑誌たらしめるだけの素地はあるのです。

 ではどのように医学論文を娯楽雑誌のように感じることができるのでしょうか。次回お話してみたいと思います。


by otowelt | 2014-05-04 00:44 | レクチャー

家族性IPFと孤発性IPFの臨床的特徴の比較

e0156318_21341355.jpg IPFに関連する遺伝子としてMUC5Bは有名ですが、MUC5Bの転写開始点の上流にあるSNP(rs35705950)が関与しているのではないかと考えられています。

ATS2013+JAMA:MUC5Bと特発性肺線維症の関連 

 私の知る限りでは、家族性と孤発性を厳密に分類するポイントはゲノムレベルでは解明されていません。

Ravaglia C, et al.
Features and outcome of familial idiopathic pulmonary fibrosis.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2014 Apr 18;31(1):28-36.


背景:
 特発性肺線維症(IPF)は多くの例で孤発性に発症するものだが、ときに家族性に発症することがある。孤発性のIPFの臨床的特徴はよく定義されているが、家族性IPFの臨床所見、合併症、アウトカムなどについては定義されていない。このレトロスペクティブの研究では、家族性IPFの連続例の臨床パラメータや生存期間について調べた。

方法:
 2005年1月から2011年12月までの間、われわれの施設において30人の家族性IPFと診断された患者を登録し、そのうち7人が親子関係にあった。非家族性IPFの127人の患者と臨床的特徴などを比較検討した。

結果:
 家族性IPF患者と非家族性IPF患者の間に臨床症状やアウトカムに差は見られなかったが、家族性IPFは女性に多くみられ、発症が若年性であった(平均発症年齢57.8歳 vs 74.2歳、p<0,001)。急性増悪やIPFの進行、肺癌については、家族性IPF患者の方の死因として多く観察された(p=0.005)。

結論:
 臨床症状や身体所見から家族性IPFは孤発性IPFと鑑別困難であるが、家族性IPFは比較的若年発症であると考えられた。


by otowelt | 2014-05-02 00:10 | びまん性肺疾患

ジオトリフ発売

 2014年5月7日にジオトリフ(アファチニブ)が発売されます。1日40mgから開始しますが、下痢をはじめとした副作用によっては20mgにして減量投与することが可能です。下痢はほぼ必発のようですので、ロペミン(ロペラミド)などを併用する方が望ましいそうです。

【販売名】
 ジオトリフ錠20mg(20mg1錠)
 ジオトリフ錠30mg(30mg1錠)
 ジオトリフ錠40mg(40mg1錠)
 ジオトリフ錠50mg(50mg1錠)

【成分名】
 アファチニブマレイン酸塩

【薬価】
20mg1錠 5840.70円
30mg1錠 8547.40円
40mg1錠 11198.50円
50mg1錠 12760.00円

【効能・効果】
 EGFR遺伝子変異陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌

【用法・用量】
通常、成人にはアファチニブとして1日1回40mgを空腹時に経口投与する。なお、患者の状態により適宜増減するが、1日1回50mgまで増量できる。

 メーカーから適正使用ガイドが入手できますので、参考にしてください。
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by otowelt | 2014-05-01 00:41 | 肺癌・その他腫瘍