呼吸器内科医

画像での予後悪化因子と肺Mycobacterium avium complex症 2014年 12月 26日

　前日に引き続き呼吸器学会誌から紹介です。

市木拓ら.
画像での予後悪化因子と肺Mycobacterium avium complex症
日呼吸誌, 3(6): 783-788, 2014

背景：
　空洞や気管支拡張像，病巣の拡がりが大などの予後悪化因子と考えられる画像所見を有する肺Mycobacterium avium complex症21例の胸部X線写真の経年的変化を検討した．

方法：
　2000 年1 月から2012 年6 月までの間，国立病院機構愛媛医療センターで肺MAC 症と診断され，5 年以上，胸部X 線写真の経過を観察できた症例は49 例あった．これらの症例は診断時には全例胸部CT も撮影されていた．そのうち，診断時の胸部画像所見として，空洞，気管支拡張像，病巣の拡がりが広いなどの予後悪化因子と考えられる所見のいずれかを有する症例は21 例あり，これらの症例を対象に後ろ向きに検討した.

結果：
　初診時と比較した胸部X 線写真の「悪化」例は，1 年後21 例中1 例（5％），3 年後19 例中7 例（37％），5 年後21 例中12 例（57％），7～12 年後の最終観察時には19例中15 例（79％）となっていた．
　入院歴があるものが多く，死亡例など経過不良例もみられた．治療による改善，軽度改善は1年後44％にみられたが以後漸減し，悪化例が増加していた．

結論：
　治療効果を維持するためには，長期治療が有効である可能性もあり，それを含めたさらなる方策が必要である．

悪性胸膜中皮腫に対する化学療法の治療効果判定におけるFDG-PET の有用性 2014年 12月 25日

　実臨床に即した報告だと思います。

寺田貴普ら.
悪性胸膜中皮腫に対する化学療法の治療効果判定におけるFDG-PET の有用性.
日呼吸誌, 3(6): 794-799, 2014

背景：
　悪性胸膜中皮腫（malignant pleural mesothelioma：MPM）の治療効果判定におけるFDG-PETの有用性を検討した．

方法：
　2007 年1 月より2010 年5 月までに兵庫医科大学呼吸器内科で加療を行った，MPM 50 症例（上皮型
44 例，肉腫型3 例，2 相型3 例）が対象。当該50症例のうち，CTによる効果判定（modified RECIST基準）にて，CT-SDであったMPM 38症例を対象とした．

結果：
　通常のCTによる効果判定（modified RECIST 基準）では，PR 7 例，SD 38 例，PD 5 例であった．そのCTによる効果判定で，SD として同一グループとされた38 症例は，PETによる治療効果判定（metabolic
response：MR）により，PET-PR 9 例，PET-SD 16 例，PET-PD 13 例に層別化され，病勢制御率（PET-PR＋SD）は65.8％であった.
　TTP中央値は，PET-PR 15.3ヶ月，PET-SD 17.6ヶ月，PET-PD 10.7ヶ月であり，統計学的に，PET-PD 群は，病勢が制御されたPET-PR＋SD 群（TTP 中央値：17.6ヶ月）と比較して有意に短かった（p＝0.0161）.

結論：
　PET判定が予後不良群の検出に有用であることが示唆された．

AKITAネブライザーシステムによるブデソニド吸入はステップ5の気管支喘息のステロイド減量効果を有する 2014年 12月 24日

　ネブライザーによる吸入ステロイド薬といえば、パルミコート®ですが、最新式のネブライザーシステムの話題です。

Claus Vogelmeier, et al.
Nebulised budesonide using a novel device in patients with oral steroiddependent asthma
ERJ December 10, 2014 ERJ-01520-2014

背景および方法：
　このステップ5の気管支喘息患者に対する第2/3相ランダム化プラセボ対照比較試験において、コンピューター制御のコンプレッサー吸入システム（AKITA）によるネブライザーブデソニド吸入の経口ステロイド減量に対する効果、安全性、忍容性を調べた。
　患者は18～65歳の経口ステロイド依存性喘息患者であり、18週間の治療にランダムに割り付けられた。治療は、2:1:1:1にAKITAによるブデソニド1mg吸入1日2回、同0.5mg1日2回、同プラセボ1日2回、オープンラベルのジェットネブライザーブデソニド吸入1mg1日2回の4群にランダムに割り付けられた。傾向ステロイドは14週目までに漸減された。
（AKITAネブライザーシステム）

　AKITAブデソニド(Activaero GmbH, Gemuenden, Germany)は、従来のネブライザー吸入ステロイドの効果と安全性プロファイルを融合した製品であり、コンピューターで制御され、コンプレッサー作動式の吸入治療が可能である。そのため、患者の呼吸に合わせた効率的な吸入治療が提供できる。

結果：
　199人の患者が治療を開始した。プラセボよりもAKITAブデソニド1mg群の方が臨床的安定を維持したまま経口ステロイドを50%以上減量できる頻度が多かった（62.5％ vs. 80％、差17.5%、95%信頼区間0.1–34.9%)、p=0.04)。ベースラインから18週目までの平均1秒量の改善は、AKITAブデソニド1mg群で239±460 mL（p<0.001）、同0.5mg群で126±345 mL（p=0.01）と有意な改善がみられたが、プラセボ93±419 mL（p=0.36）、従来のジェットネブライザー137±459 mL（p=0.18）では改善がみられなかった。また、AKITAブデソニド1mg群では喘息発作の頻度がプラセボやジェットネブライザーよりも低かった(7.5% vs. 17.5% vs. 22.5%)。すべての治療は忍容性が高かった。（文献より引用）

結論：
　経口ステロイド依存性喘息に対するAKITAによるブデソニド治療は、経口ステロイドの減量効果があり、呼吸機能の改善や喘息発作の軽減をもたらす。

IPF患者の肺癌周術期におけるピルフェニドンの有効性 2014年 12月 23日

　周術期のピルフェニドン使用の報告です。

Iwata T, et al.
Experience with perioperative pirfenidone for lung cancer surgery in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.
Surg Today. 2014 Nov 22. [Epub ahead of print]

目的：
　特発性肺線維症（IPF）は肺癌のリスクを増加させる進行性のびまん性肺疾患である。IPFの患者はときに肺癌の手術後に急性増悪によって致命的に陥ることがある。このレトロスペクティブ試験では、ピルフェニドンを周術期に用いることでIPF急性増悪を予防できるかどうか検証したものである。

方法：
　肺癌の周術期にピルフェニドン治療を受けた12人の肺癌合併IPF患者が登録された。ピルフェニドン投与を受けていない16人の肺癌合併IPF患者をコントロール群に設定して比較解析した。

結果：
　コントロール群と比較して、ピルフェニドン内服患者は術前呼吸機能検査が悪く、肺切除領域も限られていた。ピルフェニドン内服患者では血清KL-6が術前に有意に減っていた。ピルフェニドンによる重篤な合併症やIPFに関連した重篤なイベントはみられなかったが、6人のコントロール患者がIPF急性増悪を発症した(ピルフェニドン内服患者と比較、P = 0.0167)。IPFの切除標本の変化は、ピルフェニドン内服患者の方がより軽度であった(P = 0.021)。

結論：
　肺癌合併IPF患者の周術期ピルフェニドン治療は急性増悪に効果的である。

クリスマスBMJ：緩和ケア病棟の患者は週末・休日に亡くなりやすい？ 2014年 12月 21日

　クリスマスBMJですが、真面目な内容だと思います。過去にもブログで同様の論文を取り上げたことがあります。

・週末の在院は入院患者の死亡リスクを上昇？
・COPD急性増悪による死亡リスクは平日より週末の方が高い

Raymond Voltz, et al.
Silent night: retrospective database study assessing possibility of “weekend effect” in palliative care
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7370 (Published 16 December 2014)

目的：
　平日と週末・休日の緩和ケア病棟の患者の死亡率を比較すること。

デザイン：
　レトロスペクティブデータベース研究

セッティング：
　ドイツの緩和ケア病棟

参加者：
　1997年1月1日から2008年12月31日までに緩和ケア病棟に入院した全患者

アウトカム：
　平日か、週末・休日といったものが死亡率に与える影響をPoisson回帰モデルを用いて解析する。

結果：
　合計2565人の患者が入院し、1325人の死亡が記録された。死亡した患者のうち、448人（33.8％）は週末・休日に死亡していた。週末・休日の死亡率は、平日と比較して18％高かった(死亡率比1.18, 95%信頼区間1.05 to 1.32; P=0.005)。病室の占有率が日によって異なる結果が得られたため、これを補正して解析した。すると、その影響はやや減少したものの、それでもやはり週末・休日の死亡率比は高かった(1.14, 95％信頼区間1.02to1.28;P=0.025)。（文献より引用）

結論：
　緩和ケア病棟の患者は週末や休日に亡くなるリスクが高い。本研究はプロスペクティブ研究ではなく、この相関の原因は分からない。

クリスマスBMJ：外科医や麻酔科医が予測する手術・処置時間と実際の乖離 2014年 12月 20日

　クリスマス企画ながら、少し真面目なDiscussionでした。　

Elizabeth Travis, et al.
Operating theatre time, where does it all go? A prospective observational study
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7182 (Published 15 December 2014)

目的：
　外科医、麻酔科医が手術や処置にかかる時間を予測する精度を調べること。

デザイン：
　単施設プロスペクティブ観察研究

セッティング：
　人口37万人都市のレベル1外傷センターにおける形成外科、整形外科、一般外科手術室

参加者：
　92人の手術室スタッフ（外科指導医・研修医、麻酔科指導医・研修医）

介入：
　参加者はその手技がどのくらい時間を要するものか尋ねられた。これらのデータは実際にかかった時間と照らし合わした。

プライマリアウトカム：
　手術・処置に要する予測時間と実際に要した時間の差

結果：
　一般外科医は、処置を31分短く見積もっていた（95％信頼区間7.6-54.4）。これはすなわち、予測よりも平均28.7％長くかかったということを意味している。形成外科医は、処置を5分短く見積もっていた（95％信頼区間－12.4-22.4、予測よりも平均4.5％長かった）。整形外科医は、処置を1分長く見積もっていた(95％信頼区間−16.4-14.0、予測よりも平均1.1％短かった)。麻酔科医は、処置を35分短く見積もっていた（95％信頼区間21.7-48.7、予測よりも平均167.5％長かった）。これら4種類の平均時間はそれぞれ互いに有意に差があった。ただし、麻酔科医と一般外科医には有意な差は観察されなかった。（文献より引用）

結論：
　臨床医は処置に要する時間を予測できない。これは、手術室スケジュールの乱れを生む。この研究によれば、麻酔科医が最も不正確な予測をしているが、これは彼らが“麻酔時間”を考慮しているものと推察される。

クリスマスBMJ：Google翻訳を医療現場で用いるのは危険？ 2014年 12月 20日

　私も結核患者さんをたくさん診察しますので、中国人などのアジア圏の患者さんとは毎週のように接します。翻訳アプリを使って会話することもありますが、果たして会話が成立しているのか不明のことも・・・。

Sumant Patil, et al.
Use of Google Translate in medical communication: evaluation of accuracy
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7392 (Published 15 December 2014)

概要：
　双方の言葉が通じない状態での病院受診は、患者だけでなく医療従事者にとってもゆゆしき問題である。近年、機械による翻訳が可能になり、特に検索エンジンであるGoogleが提供する翻訳ソフト（Google翻訳）はわれわれにとって身近な存在である。

　著者らは、両親が英語を話せずに通訳もいない状態でGoogle翻訳によって意思疎通をはかった事例を報告した。この経験に基づき、著者らは今回の研究を思い立った。

　10の医学的文章を選択し、それをGoogle翻訳によって26言語に翻訳し、さらにネイティブスピーカーが再度英訳することで、実際の文章との乖離を調べた。

　その結果、260の翻訳文のうち、当初の英文がおおむね正確に翻訳されていたのは150（57.7％）で、110（42.3％）は誤訳されていた。特にアフリカの精度が最も低く（45％）、アジア（46％）もそれに次いで低かった。一方、ヨーロッパは60％以上と高い傾向がみられた。Google翻訳によって最も正確に翻訳されていた文章は、「あなたの夫は他人に臓器移植をすることができます（Your husband has the opportunity to donate his organs）」で、精度は88.5％だった。反面、最も低かったのは「あなたの子どもは元気ですよ（Your child has been fitting）」で精度は7.7％だった。これはスワヒリ語に翻訳すると「あなたの子どもは亡くなりました」という重大な誤訳にいたった事例もあった。

クリスマスBMJ：病院の待合室にはなぜ古い雑誌しか置いていないのか 2014年 12月 19日

　「古い雑誌は生き残った雑誌である」。そういうことです。それにしても1日1冊消える待合室ってどんなんやねん、と思ってしまいます。患者さんがこっそり持って帰ってるんでしょうけど。
　昨年のチョコレートの論文に似た感じですね。

・病棟に置いたチョコレートの生存期間中央値は51分

Bruce Arroll, et al.
An exploration of the basis for patient complaints about the oldness of magazines in practice waiting rooms: cohort study
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7262 (Published 11 December 2014)

目的：
　病院の待ち合い室にある雑誌のほとんどが古いという患者からの不満の根本を調査すること。

デザイン：
　コホート研究

セッティング：
　ニュージーランドのオークランドにおける一般診療待合室

対象：
　待ち合いにある山積みされた87冊の雑誌。非ゴシップ誌：タイム誌やエコノミスト誌、オーストラリア女性ウィークリー、ナショナルジオグラフィック、BBCヒストリーなど。ゴシップ誌：訴訟をおそれがあり明記しない。
　ゴシップは、表紙に5つ以上の有名人の写真が載っているものと定義され、10以上の写真が載っているものはもっともゴシップ性が高い雑誌と定義した。

介入：
　雑誌の裏表紙に番号を振り、待合室の雑誌の３つの山に置き、週に2回モニタリングする。

アウトカム：
　発刊2ヶ月以内の雑誌と発刊3～12ヶ月の雑誌について、雑誌全消失率を比較する。またゴシップ誌の消失率と非ゴシップ誌の消失率を比較。

結果：
　87の雑誌のうち82で表紙に日付が確認され、47は2ヶ月以内の新しい雑誌だった。新しい雑誌47のうち28（60％）、古い雑誌35のうち10（29％）が消失していた（P=0.002）。
　31日後、87のうち41（47%, 95%信頼区間37-58%）が消失。これは1日に1冊以上の雑誌が消失している計算になる。ゴシップ誌は27のうち26（96％）が消失したが、非ゴシップ誌（タイム誌やエコノミスト誌）は19のうちは1つも消失しなかった（P<0.001）。（文献より引用）

結論：
　病院の待合室には、主に古い雑誌が置かれている。この現象は古い雑誌が供給されているというよりも、新しい雑誌が消失していることと関連しているのではないだろうか。ゴシップ誌は非ゴシップ誌よりも消失しやすい傾向がある。コストの観点からは、古い非ゴシップ誌を待合室に供給することをおすすめする。

クリスマスBMJ：アイス・バケツ・チャレンジは世界的著名人に中等度の感染性を有する 2014年 12月 19日

　あまり意識したことはなかったのですが、ホーマー・シンプソンって原子力保安検査官だったんですね。

Michael Y Ni, et al.
Transmissibility of the Ice Bucket Challenge among globally influential celebrities: retrospective cohort study
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7185 (Published 16 December 2014)

目的：
　世界中の著名人で流行しているアイス・バケツ・チャレンジ（下記参照）の実態・リスク因子を同定すること。

・アイス・バケツ・チャレンジ（Wikipediaより）
　筋萎縮性側索硬化症 (ALS) の研究を支援するため、バケツに入った氷水を頭からかぶるか、またはアメリカALS協会（英語版）に寄付をする運動。2014年にアメリカ合衆国で始まり、フェイスブックなどのソーシャルメディアや、動画共有サイトのユーチューブなどを通して社会現象化し、他国にも広まっている。参加者の中には各界の著名人や政治家も含まれており、寄付金の増加やALSの認知度向上に貢献している。（Wikipediaより使用）

デザイン：
　レトロスペクティブコホート研究

セッティング：
　ソーシャルメディア(YouTube, Facebook, Twitter, Instagram)

対象：
　デイヴィッド・ベッカム、クリスティアーノ・ロナウド、ベネディクト・カンバーバッチ、ステファン・ホーキング、マーク・ザッカーバーグ、オプラ・ウィンフリー、ホーマー・シンプソン（アニメキャラクター）、カーミット（セサミストリートに出てくるカエル）が当該症例として設定。また、そのほか著名なアイス・バケツ・チャレンジャーに接触し、5リレーまで追跡し合計99人をコホートに登録した。

アウトカム：
　Basic reproductive number(R0)。ある集団にある感染症を有する患者が入ってきたとき、1人が平均何人にうつすかをあらわす指標。R0が１未満であれば感染はなくなり、R0が1なら常に同じ数の感染者が維持され、R0が1を超えれば感染は拡大する。

結果：
　われわれの調査の結果、平均R0は1.43だった（95％信頼区間1.23-1.65）。また、次のバケツ・リレー受諾までのインターバルは平均2.1日（中央値1日）だった。ホーマー・シンプソンとカーミットはテレビキャラクターであり、そのパーソナリティがよくわからなかったため、回帰モデルには組み込まなかった。参加者の純資産（常用対数）の高さは、バケツ・リレーの伝播と相関していた（オッズ比1.63、95％信頼区間1.06-2.50）。（文献より引用）

　ただし、Facebookの「いいね！」の数や、ツイッターのフォロワーの数とは関連性はなかった。
　R0はパンデミックA/H1N1 2009インフルエンザウイルスと同等の感染性を有することがわかり、MERSコロナウイルスよりは高い感染性を有していた。麻疹や天然痘ほどの感染力はなかった。
　本研究では重篤な合併症はなかったが、過去にアイス・バケツ・チャレンジによって頭部外傷などの有害事象が報告されており、死亡した例も存在する。

結論：
　アイス・バケツ・チャレンジは世界的著名人の集団において中等度の感染性を有し、パンデミックA/H1N1 2009インフルエンザウイルスと同等の範疇である。純資産の多い著名人に広まりやすい傾向にあり、社会的な影響を反映している側面もあるだろう。

クリスマスBMJ：子供向けアニメ映画では主要キャラクターの死亡リスクが高い 2014年 12月 19日

　確かに子供向けアニメ映画ではよく死にます。特に戦闘モノの映画なんかでは。

Ian Colman, et al.
CARTOONS KILL: casualties in animated recreational theater in an objective observational new study of kids’ introduction to loss of life
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7184 (Published 16 December 2014)

目的：
　子供向けのアニメ映画と成人向けの映画において、主要キャラクターのスクリーン上の死亡リスクについて検証する。

デザイン：
　最初のスクリーン上の死亡までの時間を、Kaplan-Meier法で比較解析。

セッティング：
　著者のテレビ。ポップコーンの有無は問わない。

参加者：
　45の子供向けアニメ映画と90の成人向け映画の主要キャラクター。

アウトカム：
　最初にスクリーンで死亡がみられるまでの時間。

結果：
　子供向けアニメ映画の死亡原因として多かったのは、アニマルアタック（動物による）11.1％、落下11.1％だった。成人向け映画では銃による死亡が14.4％と多かった。
　子供向けアニメ映画の主要キャラクターは、成人向けものもと比較して死亡リスクが有意に高かった(ハザード比2.52, 95%信頼区間1.30 to 4.90)。また、主要キャラクターのスクリーン上の殺人行為についても成人映画よりも子供映画の方がリスクが高かった(ハザード比2.78, 95％信頼区間1.02 to 7.58)。（文献より引用）

結論：
　無害と思われがちな映画だが、実は子供向けアニメ映画では死亡・殺人がありふれている。