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重症COPD急性増悪を起こした患者において、CATスコアが4点以下の改善だと再増悪が多くなる

重症COPD急性増悪を起こした患者において、CATスコアが4点以下の改善だと再増悪が多くなる_e0156318_16153338.jpgCATスコアを定期的にとることで、分かることが増えるかもしれませんね。

Patricia García-Sidro, et al.
The CAT (COPD Assessment Test) questionnaire as a predictor of the evolution of severe COPD exacerbations
Respiratory Medicine, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2015.10.011


背景:
 COPD急性増悪は、疾患の進行と医療費の増大に影響を与えるため、その予後を評価する指標の確立が必要とされている。

方法:
 多施設共同前向き観察研究により、COPD急性増悪の患者に対するCOPDアセスメントスコア(CAT)の予後予測能を調べた。身体的および臨床的因子が解析された。すなわち、喫煙歴、過去1年の急性増悪歴、治療歴、ベースラインの呼吸困難感に程度、合併症、入院時血液検査(血算・動脈血液ガス分析・生化学)、入院24時間以内のCATスコア、入院3日目のCATスコア、退院時のCATスコア、3か月時のCATスコアである。

結果:
 106人の患者が評価された(男性91人)。平均年齢は71.1±9.8歳で、平均%1秒量は45.2±14.7%、入院時平均CATスコアは24.7±7.1点だった。退院後3ヶ月時において、治療失敗は38人(36.8%)にみられ、14人(13.2%)は入院を要さない急性増悪、22人(20.8%)は再入院を要する急性増悪を呈し、3人(2.8%)は経過中に死亡した。
 治療失敗を予測する3つの因子が同定された。入院時-退院時のCATスコアの改善が4点以下、ヘモグロビン低値、在宅酸素療法の3つである。

結論:
 重症COPD急性増悪を起こした患者において、入院時-退院時のCATスコア改善が4点以下だとその後新たな急性増悪を起こして再入院や死亡のリスクとなるかもしれない。


by otowelt | 2015-11-13 00:04 | 気管支喘息・COPD

ネットワークメタアナリシス:閉塞性睡眠時無呼吸に対するCPAP療法・口腔内装置の有効性

ネットワークメタアナリシス:閉塞性睡眠時無呼吸に対するCPAP療法・口腔内装置の有効性_e0156318_15441073.jpg 睡眠時無呼吸症候群はSASと呼ばれていましたが、実臨床で遭遇する患者さんはほとんどが閉塞性であるため、OSAという呼称が定着してきました。

Daniel J Bratton, et al.
Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis
The Lancet Respiratory Medicine DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00416-6


背景:
 日中の過眠は、閉塞性睡眠時無呼吸(OSA)の主たる症状であり、仕事の生産性、QOL、交通事故に影響を与えうる。われわれは、日中の過眠に対して2治療(CPAP療法、口腔内装置)の効果を定量化し、CPAP療法の反応性を予測する因子を同定することとした。

方法:
 2015年5月31日までのCPAP療法、口腔内装置、コントロール療法(プラセボ、無治療を含む)を比較したランダム化比較試験を検索し、ネットワークメタナリシスをこころみた(ランダム効果)。アウトカムにエプワース睡眠スケール(RSS)を用いた研究を対象とした。

結果:
 67試験、6873人がメタアナリシスに組み込まれた。コントロール療法と比較すると、CPAP療法はESSを2.5点(95%信頼区間2.0-2.9)低下させ、口腔内装置は1.7点(95%信頼区間1.1-2.3)低下させた。口腔内装置と比較すると、CPAP療法によってESSをさらに0.8点減らすことができる(95%信頼区間0.1-1.4、p=0.015)。しかしながら、CPAP療法を支持する研究には出版バイアスがみられ、これが結果に寄与した可能性がある。CPAP療法のアドヒアランスを高くすることで治療効果も大きくなるというエビデンスを支持するものではない。

結論:
 OSA患者において日中の過眠を軽減するためにCPAP療法および口腔内装置のいずれも有効である。CPAP療法は口腔内装置と比較して効果的な治療法であり、重度のOSA患者であるほど治療効果は優れている。口腔内装置はCPAP療法が容認できない患者に対しては効果的な治療選択肢となる。


by otowelt | 2015-11-12 00:30 | 呼吸器その他

複雑性肺炎随伴性胸水の在院日数延長を予測する因子

複雑性肺炎随伴性胸水の在院日数延長を予測する因子_e0156318_14285339.jpg 肺炎随伴性胸水-膿胸では、どのタイミングで胸腔ドレナージを行えるかが重要です。

Junghyun Kim, et al.
Predictors of prolonged stay in patients with community-acquired pneumonia and complicated parapneumonic effusion
Respirology, Article first published online: 29 OCT 2015 DOI: 10.1111/resp.12658


背景および目的:
 市中肺炎(CAP)における複雑性肺炎随伴性胸水(CPE)の発症は、在院日数を延長させ死亡率を上昇させるかもしれない。われわれは、CPEコントロール目的に胸腔ドレナージを実施した患者の在院日数の延長にかかわる微生物学的および臨床的予測因子を同定することとした。

方法:
 これは胸腔ドレナージを要するCPE患者を組み込んだレトロスペクティブコホート研究である。2004年1月1日から2012年7月30日までの症例を登録した。在院日数によってグループを2分し、臨床所見、検査所見、微生物学的所見を比較した。

結果:
 158人のCPE患者が解析対象となった。130人(85%)が男性であり、平均年齢は62.8歳だった。平均在院日数は17.7±10.2日だった。胸腔ドレナージをおこなわれていた期間は平均9.6±6.7日だった。Streptococcus viridans (48.4%)が最もよくみられた病原菌だった。胸腔内線維素溶解療法は85人(53.8%)で実施されていた。また、追加で胸腔ドレナージを要したのは40人(25.3%)だった。多変量解析では、在院日数の延長は発熱(補正オッズ比3.42, P = 0.02), PaO2低下(補正オッズ比4.89, P = 0.007)、ヘモグロビン低下(補正オッズ比4.90, P = 0.003)、好中球分画の上昇(補正オッズ比3.83, P = 0.01)、CPEの病原菌同定(補正オッズ比4.14, P = 0.03)、胸腔ドレナージ反応性不良(補正オッズ比3.28, P = 0.03)と関連していた。

結論:
 胸腔ドレナージを要するCAP-CPE患者の在院日数の延長を予測する臨床・検査所見について知っておく必要があるだろう。


by otowelt | 2015-11-11 00:38 | 感染症全般

BELT研究:黒人喘息患者におけるICS/LABAはICS/LAMAより秀でているわけではない

BELT研究:黒人喘息患者におけるICS/LABAはICS/LAMAより秀でているわけではない_e0156318_946195.jpg JAMAからの報告です。Arg16Gly多型についても解析しています。


Michael E. Wechsler, et al.
Anticholinergic vs Long-Acting β-Agonist in Combination With Inhaled Corticosteroids in Black Adults With Asthma
The BELT Randomized Clinical Trial
JAMA. 2015;314(16):1720-1730.


背景:
 LABAの有効性と安全性にはまだ疑問がある。黒人に対するLABAのリスクは他の集団と異なる可能性がある。

目的:
 黒人の気管支喘息患者に対するICSの上乗せ効果として、LABAとチオトロピウムの効果・安全性を比較し、β2アドレナリン受容体(ADRB2)遺伝子のArg16Gly多型が治療反応性に関連しているかどうか調べた。

方法:
 2011年3月から2013年7月までに20施設において当該オープンラベル並行群間ランダム化試験を実施した。中等症から重症のアメリカ在住の黒人気管支喘息患者を登録した。
 NHLBIガイドラインにおけるステップ3あるいは4の併用療法(ICS+1日1回チオトロピウム[532人]あるいはICS+1日2回LABA[538人])を受けている患者の経過を18ヶ月まで追った。患者はベースライン時、1,6,12,18ヶ月時にジェノタイプの検査を受け、毎月質問票に答えた。
 プライマリアウトカムは全身性ステロイドを要する喘息発作を起こすまでの期間とした。セカンダリアウトカムはACQ、 Asthma Symptom Utility Index、喘息無症状日数質問票、1秒量、レスキュー使用、気管支喘息の悪化、有害事象とした。

結果:
 初回の喘息発作までの期間は、LABA+ICSとチオトロピウム+ICSで有意な差はなかった(1人年あたりの平均回数0.42 vs 0.37、率比0.90[95%信頼区間0.73 to 1.11], P = .31)。12ヶ月時の1秒量についても有意な差はみられなかった(LABA+ICS群:0.003 L vs チオトロピウム+ICS群:−0.018 L、群間差0.020L[95%信頼区間−0.021 to 0.061], P = .33)。18ヶ月時についても同様だった(−0.053 L vs −0.078 L; 群間差0.025L [95%信頼区間−0.045 to 0.095], P = .49)。18ヶ月時のACQスコアにも差はなかった(ベースラインからのスコア変化LABA+ICS群:−0.68 vs チオトロピウム+ICS群:−0.72、群間差0.04 [95%信頼区間−0.18 to 0.27], P = .70)。他の患者報告アウトカムについても同様だった。
 ADRB2のArg16Glyは両治療群の反応性に関連性はなかった。

結論:
 ICSで治療された気管支喘息の黒人患者では、LABAを加えても喘息発作までの期間をチオトロピウムと比較して改善しなかった。これらの結果は、ADRB2のArg16Gly多型に影響を受けなかった。LABA+ICSがチオトロピウム+ICSよりも秀でているわけではないと考えられる。


by otowelt | 2015-11-10 00:01 | 気管支喘息・COPD

高齢者LD-SCLCに対する化学放射線治療は化学療法単独よりも生存期間を延長

高齢者LD-SCLCに対する化学放射線治療は化学療法単独よりも生存期間を延長_e0156318_12204311.jpg 高齢者でも放射線治療を併用したほうがOSが延長するという報告です。OSは逐次併用よりも同時併用の方がよいという結果ですが、3年生存率ではほとんど差がないようです(Kaplan-Meier曲線がクロス)。

Christopher D. Corso, et al.
Role of Chemoradiotherapy in Elderly Patients With Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer
JCO October 19, 2015


目的:
 大規模国内データベースを用いて、化学療法単独と化学放射線治療を受けた高齢者患者のアウトカムを比較すること。

方法:
 2003年から2011年までの間、国内癌データベースにおいて、化学療法単独および化学放射線治療を受けた病期I~IIIの70歳以上の限局型小細胞肺癌(LD-SCLC)患者が登録された。報告施設による階層混合効果ロジスティック回帰の上、治療選択に関連する因子を同定した。化学療法単独と化学放射線治療を受けた患者の全生存期間(OS)がlog-rank testおよびCox比例ハザード回帰によって比較された(傾向スコアマッチング)。

結果:
 8637人の患者のうち、3775人(43.5%)が化学療法単独で治療され、4862人(56.3%)が化学放射線治療を受けた。化学放射線療法を受けるオッズは、加齢、病期III、女性、合併症の存在によって低下していた(すべてP < .01)。単変量および多変量解析において、化学放射線治療は全生存期間の延長と関連していた(OS中央値15.6ヶ月 vs. 9.3ヶ月、3年生存率22% vs. 6.3%、log-rank P<0.001; Cox P<0.001)。
高齢者LD-SCLCに対する化学放射線治療は化学療法単独よりも生存期間を延長_e0156318_1226454.jpg
(文献より引用:OS[Figure 2A])

 傾向スコアでマッチさせた6856人について比較すると、化学放射線治療による生存的利益が得られた(ハザード比0.52、95%信頼区間0.50-0.55、P < .001)。診断から4ヶ月後に生存していた患者のサブセット解析では、放射線同時併用群が逐次併用群の生存期間を上回っていた(17.0ヶ月 vs. 15.4ヶ月、log-rank P = .01)。
高齢者LD-SCLCに対する化学放射線治療は化学療法単独よりも生存期間を延長_e0156318_12263220.jpg
(文献より引用:Figure 4)

結論:
 高齢者LD-SCLCにおいて、最近の化学放射線治療は化学療法単独と比較して生存的利益が得られるだろう。毒性に忍容性があれば高齢者LD-SCLCの治療選択として化学放射線治療が選択されるべきと考える。


by otowelt | 2015-11-09 00:04 | 肺癌・その他腫瘍

肺嚢胞は成人の7.6%に存在する

肺嚢胞は成人の7.6%に存在する_e0156318_10495259.jpg 呼吸器内科医にとって、非常に面白い論文です。

Tetsuro Araki, et al.
Pulmonary cysts identified on chest CT: are they part of aging change or of clinical significance?
Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207653


目的:
 人口ベースコホートにおける肺嚢胞の頻度と自然経過を調べ、被験者の背景と呼吸機能に関連したCT上の嚢胞の特徴を記述すること。

方法:
 Framingham Heart Study (FHS)において、2633人の被験者(平均年齢59.3歳、50%が女性)のCT検査が評価され、肺嚢胞の頻度やその画像的特徴を調べた。これらの所見は、被験者の背景、呼吸機能検査、CT所見とは関連のない気腫の存在と照らし合わされた。過去のCT検査(インターバル中央値6.1年)とも比較された。

結果:
 肺嚢胞は2633人中200人(7.6%)にみられた(95%信頼区間6.6~8.7%)。40歳よりも若い被験者では観察されず、肺嚢胞の頻度は加齢とともに増えていった。
肺嚢胞は成人の7.6%に存在する_e0156318_10471693.jpg
(文献より引用:Figure3)

 少なくとも5つ以上の多発性の嚢胞は全被験者の0.9%にみられた。肺嚢胞のある被験者は、BMIが有意に低かった(p<0.001)。肺嚢胞は下葉末梢に孤立性にみられることが多く、時間を経ても変化することはほとんどなかった。肺嚢胞は呼吸機能に影響を与えなかったが(p=0.07–0.6)、DLCOには影響を与えた(p=0.03)。また、喫煙歴(p=0.1–0.9)や気腫(p=0.7)とは関連性がなかった。

結論:
 胸部CT検査における肺嚢胞は、肺の加齢性変化をみているかもしれず、40歳以上の成人に無症候性に起こる。またBMIやDLCOの低下と関連性があった。多発性の肺嚢胞をみた場合、嚢胞性肺疾患の可能性を評価する必要があるかもしれない。


by otowelt | 2015-11-06 00:36 | 呼吸器その他

患者が用いる呼吸器症状の表現の感度・特異度

患者が用いる呼吸器症状の表現の感度・特異度_e0156318_1139191.jpg 患者さんの主観に特化した論文は面白いですね。

Chang AS, et al.
Prospective Use of Descriptors of Dyspnea to Diagnose Common Respiratory Diseases.
Chest. 2015 Oct 1;148(4):895-902.


背景:
 患者が自分の呼吸の不快感を表現するのは難しいかもしれないが、ほとんどの患者は経験上リストから選択することはできるだろう。この研究の主目的は、コモンな呼吸器疾患患者や難治性の呼吸困難感のある患者が呼吸不快感を表現する感度と特異度を調べることである。

方法:
 外来患者は15の呼吸器困難感に関する症状に対して「はい」「いいえ」で回答した。その後、最も現在の症状に近い3つの症状を選択してもらい、Hospital Anxiety Depression Scale-Anxiety subscale(病院不安うつスケール-不安サブスケール)を完遂した。その記述の感度、特異度、適中率を調べた。

結果:
 「呼吸努力感:"Work/effort"」に関する3つの記述がCOPD患者(68人)、呼吸筋疲労(11人)、不応性呼吸困難感(17人)の患者でよくみられる症状であった。
●COPD:I feel out of breath、My breathing requires effort、I cannot get enough air in
●呼吸筋疲労:I feel out of breath、My breathing requires effort、My breathing requires work
●不応性呼吸困難感(COPD13人、非COPD4人):I feel out of breath、My breathing requires work、My breathing requires effort
また、「胸がつまる感じ:"My chest feels tight"」は気管支喘息患者(22人)でよくみられ、感度38%、特異度88、陽性適中率40%、陰性適中率87%だった。間質性肺疾患患者(8人)では、「呼吸が浅い感じ:"My breathing is shallow"」で感度33%、特異度84%、陽性適中率13%、陰性適中率95%だった。恐怖感などの主観的な感情表現は、不安スコアが高い群でより多く報告される記述であった。

結論:
 満足のいく診断感度・特異度ではないが、「胸がつまる感じ」は気管支喘息に、「呼吸が浅い」は間質性肺疾患に独特の症状であった。感情的な表現は不安スコアの高い患者でよくみられた。


by otowelt | 2015-11-05 00:08 | 呼吸器その他

EBUS-TBNAの技術的側面:CHESTガイドラインおよびエキスパートパネルレポート

 EBUS-TBNAの手技的な側面に関するサマリーです。

Momen M. Wahidi, et al.
Technical Aspects of Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration: CHEST Guideline and Expert Panel Report
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.15-1216


推奨サマリーを以下に記載します。

1.EBUS-TBNAを受ける患者では、中等度ないし深い鎮静を行うことがすすめられる(Grade 2C)。
2.EBUS-TBNAを受ける患者では、超音波上の特徴によって悪性および良性の診断が予測できるが、診断のためには組織採取を行うべきである(Ungraded)。
3.EBUS-TBNAを受ける患者では、吸引を有無にかかわらず組織検体の採取をおこなってよいかもしれない(Ungraded)。
4.EBUS-TBNAを受ける患者では、21ないし22G針のいずれの使用もすすめられる(Grade 1C)。
5.肺癌を疑われた患者において迅速細胞診を行わずにEBUS-TBNAを実施する場合、検体採取部位ごとに少なくとも3回の穿刺を行うべきである(Ungraded)。
6.診断のためにEBUS-TBNAを受ける患者では、迅速細胞診の有無にかかわらず組織検体の採取をおこなってよいとすすめられる(Grade 1C)
7.診断のためあるいは肺癌の病期分類のためにEBUS-TBNAを受ける患者では、分子学的な評価のために追加で組織を採取することがすすめられる(Grade 1C)
8.EBUS-TBNAの手技を訓練する場合、低あるいは高信頼性のシミュレーション訓練を組み込むべきである(Grade 2C)。
9.EBUS-TBNAの手技を評価する場合、客観的指標としてEBUSスキルアセスメントテストを用いることがすすめられる(Ungaraded)。
10.縦隔または肺門リンパ節腫大を伴うサルコイドーシスを疑われた患者では、EBUS-TBNAを診断に用いることがすすめられる(Grade 1C)。
11.リンパ節検体を要する縦隔または肺門リンパ節腫大を伴う結核を疑われた患者では、EBUS-TBNAを診断に用いることがすすめられる(Grade 1C)。
12.悪性リンパ腫が疑われた患者では、EBUS-TBNAは最も低侵襲の初期診断手技としてすすめられる(Ungraded)。


by otowelt | 2015-11-04 00:54 | 気管支鏡

ミノサイクリンによる気管支変色

 気管支鏡中に気管支が黒く見えることを「Black bronchoscopy:黒色気管支鏡」なんて呼ぶことがあるとかないとか。私の知る限りは煤(すす)による変色と悪性黒色腫の転移くらいしかありません。

・Black bronchoscopy:黒色気管支鏡所見

 慶應義塾大学から、ミノサイクリンによる気管支変色の報告がありました。ふと疑問に思ったのですが、ACTHでも色素沈着するのでしょうか。

Takanori Asakura, et al.
Blue-black Trachea as a Result of Minocycline-induced Hyperpigmentation
Am J Respir Crit Care Med. First published online 01 Oct 2015 as DOI: 10.1164/rccm.201508-1527IM


概要:
 61歳の女性が皮膚、耳、爪の青黒色の変色を訴えて来院した。この色の変化は過去3年かけてゆっくり進行してきたものらしい。5年前、彼女はMycobacterium abscessusと診断され、長期にわたり抗菌薬を投与されてきた。それにはミノサイクリン(100mg1日2回)も含まれていた。
 上記所見以外にも、気管支鏡において気道内の変色がみられた。ミノサイクリンの投与を中止すると、6か月後には色素沈着は軽快していた。


by otowelt | 2015-11-02 00:31 | 気管支鏡