呼吸器内科医

deflation cough 2017年 01月 31日

　肺活量を測定する際、肺を最大限に空っぽにする際生じる咳嗽のことをdeflation coughと呼びます。「deflation」というのは、空気を抜く、空っぽにする、という意味の単語です。これは努力性肺活量の測定時ではなく、通常の肺活量（VC）の測定時の後半に観察される咳嗽です。1720人の連続測定のうち、43人に認められるまれな現象です¹⁾。図. deflation coughのフローボリューム曲線¹⁾（文献より引用）

　このdeflation coughはGERとの関連性が指摘されています¹⁾。ただ、さほど稀な病態をは言えない酸逆流の存在診断において、deflation coughの陽性適中率は37.5％しかありません²⁾。しかしながら、陰性適中率は96.2％とされており、慢性咳嗽患者さんでdeflation coughがなかったらGERDは否定的と言ってもよいかもしれませんね。


（参考文献）
1) Lavorini F, et al. Respiratory expulsive efforts evoked by maximal lung emptying. Chest. 2011 Sep;140(3):690-6.
2) Lavorini F, et al. The Clinical Value of Deflation Cough in Chronic Coughers With Reflux Symptoms. Chest. 2016 Jun;149(6):1467-72.



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原発性肺癌のTNM分類（肺癌取扱い規約第8版） 2017年 01月 28日

　ウェブサイト上であまりテキスト化されていないので、参考にしてください。病期分類は少し見やすく改変しております。国内では、2017年1月からすでに第8版が使用されています。

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T-原発腫瘍
　TX：原発腫瘍の存在が判定できない、あるいは喀痰または気管支洗浄液細胞診でのみ陽性で画像診断や気管支鏡では観察できない
　T0：原発腫瘍を認めない
　Tis：上皮内癌（carcinoma in situ）：肺野型の場合は、充実成分径0cmかつ病変全体径≦3cm
　T1：腫瘍の充実成分径≦3cm、肺または臓側胸膜に覆われている、葉気管支より中枢への浸潤が気管支鏡上認められない（すなわち主気管支に及んでいない）
　　　T1mi：微小浸潤性腺癌：部分充実型を示し、充実成分径≦0.5cmかつ病変全体径≦3cm
　　　T1a：充実成分径≦1cmでかつTis・T1miには相当しない
　　　T1b：充実成分径＞1cmでかつ≦2cm
　　　T1c：充実成分径＞2cmでかつ≦3cm
　T2：充実成分径＞3cmでかつ≦5cm、または充実成分径≦3cmでも以下のいずれかであるもの
　・主気管支に及ぶが気管分岐部には及ばない
　・臓側胸膜に浸潤
　・肺門まで連続する部分的または一側全体の無気肺か閉塞性肺炎がある
　　　T2a：充実成分径＞3cmでかつ≦4cm
　　　T2b：充実成分径＞4cmでかつ≦5cm
　T3：充実成分径＞5cmでかつ≦7cm、または充実成分径≦5cmでも以下のいずれかであるもの
　・臓側胸膜、胸壁（superior sulcus tumorを含む）、横隔神経、心膜のいずれかに直接浸潤
　・同一葉内の不連続な副腫瘍結節
　T4：充実成分径＞7cm、または大きさを問わず横隔膜、縦隔、心臓、大血管、気管、反回神経、食道、椎体、気管分岐部への浸潤、あるいは同側の異なった肺葉内の副腫瘍結節

N-所属リンパ節
　NX：所属リンパ節評価不能
　N0：所属リンパ節転移なし
　N1：同側の気管支周囲かつ/または同側肺門、肺内リンパ節への転移で原発腫瘍の直接浸潤を含める
　N2：同側縦隔かつ/または気管分岐下リンパ節への転移
　N3：対側縦隔、対側肺門、同側あるいは対側の前斜角筋、鎖骨上窩リンパ節への転移

M-遠隔転移
　M0：遠隔転移なし
　M1：遠隔転移がある
　　M1a：対側肺内の副腫瘍結節、胸膜または心膜の結節、悪性胸水（同側・対側）、悪性心嚢水
　　M1b：肺以外の一臓器への単発遠隔転移がある
　　M1c：肺以外の一臓器または多臓器への多発遠隔転移がある
　※M1は転移臓器によって以下のように記載する
　　肺　PUL　　骨髄　MAR　　骨　OSS　　胸膜　PLE　　リンパ節　LYM
　　肝　HEP　　腹膜　PER　　脳　BRA　　副腎　ADR　　皮膚　SKI　　その他　OTH

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（上記すべて肺癌取扱い規約第8版より引用[病期分類表は改変]）

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心臓喘息ではピークフロー値は低下しにくい？ 2017年 01月 27日

　心臓喘息、すなわち心不全が背景にある喘息様の症状では、ピークフロー値は喘息発作やCOPD急性増悪ほど低下しません。急性呼吸不全で受診した患者のピークフロー値を測定した小規模な前向き観察研究では、心不全の方がCOPD急性増悪より有意にピークフロー値が高いことが報告されています（224±82L/分 vs 108±49L/分, p<0.001）（図）¹⁾。もちろん健常者からみれば224L/分というのは結構低いですが・・・。図. COPD急性増悪と心不全のピークフロー値（文献¹⁾より引用）

　ピークフロー値の絶対値ではなく予測値からの乖離をみたほうがよいとする意見もあります²⁾。高齢者ではピークフロー値の予測値が低いためです。


（参考文献）
1) McNamara RM, et al. Utility of the peak expiratory flow rate in the differentiation of acute dyspnea. Cardiac vs pulmonary origin. Chest. 1992 Jan;101(1):129-32.
2) Pollack CV Jr. Utilization of the peak expiratory flow rate in evaluation of acute dyspnea of cardiac or pulmonary origin. Chest. 1993 Apr;103(4):1306-7.

トラネキサム酸は冠動脈手術後の出血リスクを減らす 2017年 01月 26日

　外傷以外の臨床試験は有益な情報になりますね。痙攣については留意が必要です。

Paul S. Myles, et al.
Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery
N Engl J Med 2017; 376:136-148

背景：
　トラネキサム酸は心臓手術を受けた患者の出血リスクを低下させるものの、これによってアウトカムが改善するかどうかはよく分かっていない。また、トラネキサム酸には血栓形成促進および痙攣誘発作用がある可能性がある。

方法：
　2×2factorial design試験で、冠動脈手術が予定されている周術期合併症のリスクがある患者を、アスピリンあるいはプラセボ、トラネキサム酸あるいはプラセボにランダムに割り付けた。
　この論文では、そのうちトラネキサム酸とプラセボとの比較の結果を報告する。プライマリアウトカムは、術後30日以内の死亡と血栓性合併症（非致死的心筋梗塞、脳卒中、肺塞栓症、腎不全、腸梗塞）の複合とした。

結果：
　4662人のうち、4631人が冠動脈手術を受け、アウトカムデータが得られた。2311人がトラネキサム酸群、2320人がプラセボ群に割り付けられた。
　プライマリアウトカムイベントは、トラネキサム酸群の386人（16.7%）とプラセボ群の420人（18.1%）に観察された（相対リスク0.92、95%信頼区間0.81-1.05、P＝0.22）。また、入院中の輸血総単位数は、トラネキサム酸群が4331単位、プラセボ群7994単位だった（P＜0.001）。再手術にいたった重大な出血または心タンポナーデは、トラネキサム酸群1.4%とプラセボ群2.8%に観察され（P＝0.001）、痙攣はそれぞれ0.7%と0.1%に観察された（Fisher の正確確率検定で P＝0.002）。

結論：
　冠動脈手術を受ける患者に対するトラネキサム酸は、プラセボと比較して出血のリスクが低かった。また、術後30日以内の死亡と血栓性合併症のリスクは高くならなかった。ただし、トラネキサム酸は術後痙攣の頻度が高かった。

COPD患者の半数は吸入デバイスを誤って操作する 2017年 01月 25日

　先週紹介したMelzerらの報告では3分の2という結果でしたが、この報告では半数以上という結果です。「少なくとも半数の患者は誤操作をきたす」という事実は頭に刻み込んでよいかもしれません。

Mathieu Molimard, et al.
Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients
European Respiratory Journal 2016; DOI: 10.1183/13993003.01794-2016

背景：
　COPD急性増悪は吸入治療によって予防できる。しかし吸入手技不良・誤操作は薬剤到達に影響をおよぼし治療利益を最小化しうる。われわれは、実臨床における吸入デバイス手技とCOPD増悪との関連性を調べた。

方法：
　212人の総合診療医および50人の呼吸器科医が、2935人のCOPD患者の継続治療において3393のデバイス手技を評価した。誤操作は、デバイスの種類にかかわらず手技全体の50％に観察された。薬剤到達を阻害するクリティカルな誤操作は、ブリーズヘラー（876人）の15.4％、ディスカス（452人）の21.2％、ハンディヘラー（598人）の29.3％、pMDI（422人）の43.8％、レスピマット（625人）の46.9％、タービュヘイラー（420人）の32.1％にみられた。
　誤操作のない患者の入院や救急受診頻度は3.3％（95％信頼区間2.0-4.5）だったが、クリティカルな誤操作がある患者では6.9％（95％信頼区間5.2-8.5）だった（オッズ比1.86、95％信頼区間1.14-3.04、p<0.05）。

結論：
　吸入デバイスの誤操作は実臨床では少なく見積もられており、これはCOPD増悪と関連していた。COPDマネジメントの一環として吸入訓練が重要である。



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多剤耐性結核におけるベダキリン延長投与の忍容性 2017年 01月 24日

　MDRTBの治療薬として期待されているベダキリンの長期的安全性に関する報告です。

Lorenzo Guglielmetti, et al.
Long-term outcome and safety of prolonged bedaquiline treatment for multidrug-resistant tuberculosis
European Respiratory Journal 2016; DOI: 10.1183/13993003.01799-2016

背景：
　ベダキリンは最近承認された多剤耐性結核（MDRTB）の治療薬であり、24週間の投与が推奨されている。臨床試験外においてこの薬剤で治療された患者データは不足している。

方法：
　2011年1月から2013年12月31日までの間、MRTBの治療を受けた全患者を登録し、ベダキリンを30日以上投与された患者を多施設観察コホートに組み入れた。

結果：
　45人のMDRTB患者のうち、53％がフルオロキノロンとセカンドライン抗結核注射剤に耐性を示していた。また38％がこれらのいずれかに耐性を示していた。ベダキリン治療期間の中央値は361日で、33人（73％）が190日を超えてベダキリン延長投与を受けていた。総じて、36人（80％）の患者が良好なアウトカムであり、5人は追跡不能、3人は死亡、1人は治療失敗でベダキリン耐性を獲得した。再発は報告されなかった。重度および重篤な有害事象はそれぞれ患者の60％および18％で観察された。補正QT間隔（Fridericia法：QTcF）＞500msecが11％の患者に観察されたが、不整脈や有症状の心副作用は観察されなかった。QTcFの延長により3人の患者でベダキリンの中止があった。標準治療とベダキリン延長治療を受けた患者の間に、アウトカムも有害事象の頻度も差は有意差は観察されなかった。

結論：
　ベダキリン含有レジメンは大多数の患者において良好なアウトカムであった。ベダキリンの延長投与はこのコホートにおいて忍容性が良好だった。



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二次性胸水の中でも、両側胸水と漏出性胸水は死亡リスクが高い 2017年 01月 23日

　非悪性胸水を集めた大規模な研究です。

Steven P. Walker, et al.
Non-Malignant Pleural Effusions (NMPE): a prospective study of 356 consecutive unselected patients
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.12.014

背景：
　非悪性の二次性胸水は有意に罹患と死亡に影響を与える疾患である。これらの非悪性胸水（NMPE）はよくみられ、うっ血性心不全（CHF）が最多原因とされている。これにもかかわらず、死亡リスクに関するデータや死亡に影響を与える因子についてはほとんどデータが存在しない。

方法：
　われわれは未診断胸水を呈した782人の連続患者を登録した（2008年3月～2015年3月）。NMPEであった356人をさらに解析した。胸水生化学所見、胸水細胞診、胸壁エコー、胸部レントゲン写真など。臨床的適応があれば、心電図、CT検査、放射線ガイド下生検、内科的胸腔鏡が実施された。患者は最低でも12ヶ月追跡され、2人の独立した呼吸器科医によって最終診断が決定された。

結果：
　上述したように、782人のうち356人（46％）がNMPEだった。これらの患者は平均年齢68±17歳で、69％が男性だった。心、腎、肝不全のある患者の1年死亡率はそれぞれ50％、46％、25％だった。両側胸水（ハザード比3.55、95％信頼区間2.22-5.68）、漏出性胸水（ハザード比2.78、95％信頼区間1.81-4.28）はNMPE患者における予後不良と関連していた。両側胸水のある患者の1年死亡率は57％、漏出性胸水のある患者の1年死亡率は43％だった。

結論：
　これはNMPE患者を収集した最も大規模なデータであり、臓器不全に続発した胸水は1年死亡率が著明に高いことを示している。加えて、両側胸水、漏出性胸水の存在は死亡のリスクであった。



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経皮的肺生検後の気胸を抑制するデバイス：BioSentry™ 2017年 01月 20日

　CTガイド下生検などの経皮的肺生検の後の気胸を予防するために開発されたBioSentry™の論文です。この製品についてはYouTubeに分かりやすい動画があります。写真. 動画より引用
https://www.youtube.com/watch?v=iR8xCk68IZo

　マッチした後の方で、コントロール群の気胸発生率と胸腔ドレーン挿入率の頻度が明らかに上昇しているのですが・・・。

Ahrar JU, et al.
Efficacy of a Self-expanding Tract Sealant Device in the Reduction of Pneumothorax and Chest Tube Placement Rates After Percutaneous Lung Biopsy: A Matched Controlled Study Using Propensity Score Analysis.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 Feb;40(2):270-276.

背景：
　経皮的肺生検後の気胸の発生率および胸腔ドレーン挿入率を減らすために自己拡張型穿刺孔被覆デバイス：BioSentry™を用いた研究を実施した。

方法：
　この後ろ向き研究では、318人のBioSentry™を受けた患者と1956人の受けていない患者を比較した。患者因子、病巣因子、手技特異的因子および気胸発生率、胸腔ドレーン挿入率が記録された。潜在的な選択バイアスを補正するため、患者は傾向スコアを用いて１：１にマッチされた。傾向スコアが0.02以下の絶対差であればマッチ妥当と考えた。

結果：
　マッチする前の時点で、気胸発生率および胸腔ドレーン挿入率はそれぞれコントロール群24.5％、13.1％、BioSentry™群21.1％、8.5％だった。傾向スコアを用いて、BioSentry™群の317人をマッチさせた。結果、気胸発生率(20.8 vs. 32.8%; p = 0.001)、胸腔ドレーン挿入率(8.2 vs. 20.8%; p < 0.0001)と有意にBioSentry™群で抑制できた。両治療ともに30例を超えて経験している術者に限っても同様の結果だった(気胸発生率：17.6 vs. 30.2%; p = 0.002、胸腔ドレーン挿入率：7.2 vs. 18%; p = 0.001)。

結論：
　自己拡張型穿刺孔被覆デバイス：BioSentry™は経皮的肺生検後の気胸発生率および胸腔ドレーン挿入率を有意に減少させる。特に後者の抑制に有効と考えられる。



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喘息診断例の33.1％は、現在喘息がない 2017年 01月 19日

　呼吸器科医必読であります。
　私は「気道可逆性検査」が日本全国どの病院でも信頼性がある検査と言えるのかどうか、疑問に感じています。検査をオーダーして満足しているドクターも多いはず。
　気道可逆性検査時のSABA吸入は誰がイニシアチブをとっていますか？検査技師？患者さん自身？そのSABA吸入は、本当にしっかりとできていますか？
　以前あるセミナーで「とりあえず、シュッシュっと噴霧すればいいんでしょうか？」と聞いてこられた検査技師さんがおられ、SABA吸入の手技なんて誰も教えてくれないとぼやいていました。

Shawn D. Aaron, et al.
Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma
JAMA. 2017;317(3):269-279.

背景：
　喘息は慢性疾患だが、成人喘息の自然寛解率や診断の安定性はよくわかっていない。

方法：
　前向き多施設共同コホート研究がカナダの主要10地域で実施された。ランダムに電話し、過去5年以内に喘息と診断された成人患者を抽出した。長期経口ステロイドを用いている患者、スパイロメトリーを試験できない患者は除外された。どのように喘息診断にいたったのか調べるために診断医から情報を得た。
　1026人の被験者がスクリーニング基準を満たし、701人（68.3％）がこの研究への登録を受容した。全被験者は自宅ピークフロー値・症状モニタリング、スパイロメトリー、気道過敏性検査を受け、これらの被験者は喘息治療薬を4回の受診をかけて漸減されていった（図）。　フローチャートの如く、現在喘息がないと判断された患者の割合をプライマリアウトカムとした。（文献より引用）

結果：
　701人の被験者（平均年齢51±16歳、467人[67％]が女性）のうち、613人が試験を完遂した。喘息の存在が否定されたのは、613人の被験者のうち203人（33.1％、95%信頼区間29.4%-36.8%)だった。12人（2.0％）の被験者は重篤な循環呼吸器系障害があると報告された。
　追加12ヶ月の追跡により、最終的に181人（29.5％、95％信頼区間25.9-33.1％）が喘息のエビデンスなしと判断された。
　現在喘息がないと判断された被験者は、喘息があると判断された被験者と比較すると、初期診断で気流制限を評価されているケースが少なかった(43.8% vs 55.6%, 絶対差11.8%; 95%信頼区間2.1%-21.5%)。

※呼吸器科医として気になるのは次の表。もう少し診断率が高いと思っていたのだが・・・。
（文献より引用改変）

※現在の喘息の存在を示唆する因子の補正オッズ比（文献より引用改変）

結論：
　喘息と診断された成人のうち、現在喘息があると認定されなかった者は33.1％にのぼった。



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COPD患者に対する気管支鏡の安全性 2017年 01月 18日

　特に変わった結果はなさそうです。

Peter Grendelmeier, et al.
Flexible bronchoscopy with moderate sedation in COPD: a case–control study
International Journal of COPD 2017:12 177–187

背景：
　軟性気管支鏡は診断および治療目的での使用が増えている。われわれは、COPD患者において中等度の鎮静を併用した軟性気管支鏡の安全性を調べた。

方法：
　この研究は前向き縦断的症例対照単施設研究であり、1400人の連続患者を登録した。臨床的アセスメントおよび肺機能アセスメントののち、患者はCOPDあるいは非COPDに分類された。プライマリエンドポイントは合併症発生の複合アウトカムとした。

結果：
　合併症の頻度は両群同等であった。COPD患者は鼻あるいは経口エアウェイ挿入の頻度が高かったが、年齢、性別、手技時間で補正すると有意差は消失した。低血圧がもっともよくみられたCOPD患者の合併症だった。Sp₂ 90％以下の低酸素血症の発生も両群同等であった。しかしながら、COPD患者は平均および最低Sp₂が非COPD群よりも低かった。PtcCO₂の変化は両群ともに同等であったが、ピークPtcCO₂とPtcCO₂＞45mmHgの時間はCOPD群の方が高かった。患者報告アウトカムは両群同等だった。（文献より引用）

結論：
　COPDの有無を問わず、軟性気管支鏡は同等の安全性を有する。



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