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メタアナリシス;急性呼吸不全に対するネーザルハイフローは挿管率・死亡率に影響与えず

e0156318_13512197.jpg ネーザルハイフローに死亡率の改善効果はなく、挿管率にも有意差はないという帰結は、他のメタアナリシスでも同様です(Crit Care Med. 2017 Apr;45(4):e449-e456.)。
 ただ、CEHST誌のメタアナリシスでは挿管率は有意に減少させると報告されています(Chest. 2017 Apr;151(4):764-775. )。
 「どの患者をどこで使用するか」によって変わってくるので、まだ答えは出ていないようにも思います。

Lin SM, et al.
Does high-flow nasal cannula oxygen improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review and meta-analysis.
Respir Med. 2017 Oct;131:58-64.


背景:
 急性呼吸不全の患者に対して、ネーザルハイフロー(HFNC)の挿管率や死亡率に対する効果を評価すること。

方法:
 われわれは、PubMedなどの電子データベースを用いて信頼性のある研究を抽出した。通常酸素療法または非侵襲性換気との比較でHFNCを用いた比較試験を2人のレビュアーがデータを抽出し、研究の質を評価した。プライマリアウトカムは挿管率とした。セカンダリアウトカムには院内死亡率が含まれた。

結果:
 8つのランダム化比較試験が登録され、1818人が含まれた。プール解析では、挿管率に有意な差は認められなかった(オッズ比0.79; 95%信頼区間0.60-1.04; P = 0.09; I2 = 36%)。また、院内死亡率にも差はみられなかった(オッズ比0.89; 95%信頼区間0.62-127; P = 0.51; I2 = 47%)。

結論:
 急性呼吸不全に対するHFNCは通常の酸素療法や非侵襲性換気と比較して、挿管率を下げる傾向にはあるが、統計学的には有意とは言えなかった。今後大規模な臨床試験の実施が望まれる。


by otowelt | 2017-10-17 00:10 | 集中治療

リファンピシン単剤耐性結核に対する治療戦略

e0156318_9552565.jpg  RMR-TBに関しては、キードラッグのINHが使えるので、絶望的というわけではありません。

Park S, et al.
Treatment outcomes of rifampin-sparing treatment in patients with pulmonary tuberculosis with rifampin-mono-resistance or rifampin adverse events: A retrospective cohort analysis.
Respir Med. 2017 Oct;131:43-48.


背景:
 リファンピシン単剤耐性結核(RMR-TB)はまれである。原稿のガイドリアンでは、RMR-TBはMDR-TBとして治療されることが推奨されているが、そのエビデンスは不確かである、

方法:
 われわれは後ろ向きにRMR-TBの症例の臨床的特徴とアウトカムを抽出した。RMR-TBの臨床的特徴は、リファンピシンの服用が副作用で容認できなかった症例(RAE-TB)と比較した。

結果:
 44人のRMR-TB、29人のRAE-TB患者が登録された。RMR-TBは、アルコール使用者、肺結核の既往、重症肺結核像が多く、RAE-TBは高齢者、多数の合併症、肺外結核合併が多かった。
 治療ではフルオロキノロン(FQ)がもっともよく用いられた(RMR-TB:70.5%、RAE-TB:82.8%)。治療中央期間はRMR-TBで453日、RAE-TBで371日だった(p = 0.001)。治療成功率はそれぞれ87.2%、80.0%だった(p = 0.586)。
 治療レジメンによるRMR-TB群のサブ解析(スタンダードレジメン11人、スタンダードレジメン+FQ:12人、MDR-TBレジメン21人)では、MFR-TBレジメン使用者では重症の肺結核病巣だったが、治療成功率に差はなかった(85.7%, 91.7%, 85.0%)。治療期間に差異がみられた。
 2人の結核が再発した(スタンダードレジメン群33.3%)。

結論:
 RMR-TB治療に対する、ファーストライン薬+フルオロキノロンはMDR-TBレジメンと同じくらい有効であった。RMR-TB患者ではより短縮した治療が可能かもしれない。


by otowelt | 2017-10-16 00:53 | 抗酸菌感染症

サルコイドーシス診断におけるクライオバイオプシーの有用性

e0156318_9551539.jpg やはり気胸の頻度が高いですね。

Aragaki-Nakahodo AA, et al.
The complimentary role of transbronchial lung cryobiopsy and endobronchial ultrasound fine needle aspiration in the diagnosis of sarcoidosis
Respir Med. 2017 Oct;131:65-69. doi:

目的:
 経気管支的肺クライオバイオプシー(TBLC)は、いろいろな間質性肺疾患(ILD)に有用とされる新しい手技である。非選択な集団に対して、TBLCをサルコイドーシスの診断に用いる有用性は不透明であり、気管支内超音波下針吸引(EBUS-FNA)の助けになるかもしれない。

方法:
 単施設教育病院において、、3年の間にサルコイドーシスを疑われた36人でEBUS-FNAおよびTBLCの診断精度を後ろ向きに調べた。胸部CTにおける放射線学的特徴の存在や分布と得られたEBUS-FNA・TBLC検体を比較検証した。合併症についても記録された。

結果:
 われわれのコホートの診断率は80.6%だった(36人中29人に病理学的な確定診断がついた)。これらのうち、18人はサルコイドーシスが疑われ、サルコイドーシス診断を示唆する気管支鏡検体が得られたものであった。病理診断がサルコイドーシスとついたものでは、EBUS-FNAあるいはTBLCの診断率はそれぞれ66.7%ずつだった。ただし、両者を組み合わせるとその精度は100%になった。気胸が11.1%に起こった。

結論: 
 TBLCはサルコイドーシスの診断において安全で、既存手技の手助けになりうる。


by otowelt | 2017-10-13 00:35 | 気管支鏡

気胸術後に対するPGAシート断端被覆の有用性

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宮原 栄治ら.
若年者自然気胸の術後再発とその予防法の検討―PGAシートによる断端被覆の有用性―
日本呼吸器外科学会雑誌Vol. 31 (2017) No. 6 p. 698-704


背景:
 胸腔鏡下ブラ切除術の術後再発率は開胸術と比較し高率で若年者において顕著である.

方法:
 再発予防のため切除断端・肺炎部を吸収性シート(酸化セルロース・ORCまたはポリグリコール酸・PGA)で被覆しその有効性を検討した.1986年から2015年まで施行した30歳未満の自然気胸初回手術397症例を,T群:腋窩開胸下肺縫縮術,V群:胸腔鏡下自動縫合器によるブラ切除術,O群・P群:胸腔鏡下ブラ切除およびORC(O群)・PGA(P群)によるブラ切除断端・肺尖部被覆,の4群に分けて術後再発率を検討した.

結果:
 T群(3.5%)に比較しV群(12.4%)は有意に高率であった.P群は1.2%でV群に比較し有意に低値であった.10歳台の再発率は15.4%であり20歳台に比較し有意に高値であった.10歳台ではP群34例に再発は認められなかった.

結論:
 若年者自然気胸の胸腔鏡下ブラ切除術においてPGAシート被覆は再発予防に有効であった.


by otowelt | 2017-10-12 00:37 | 呼吸器その他

気管支鏡による気胸の頻度:クライオイオプシーは従来の10倍

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 気管支鏡による気胸の合併頻度は国地域や試験デザインによってさまざまですが、おおむね0.3~1.7%程度と考えられています1)-4)。そのため、患者さんに気管支鏡の説明を行う際は「気管支鏡によって100人に1人くらいは肺がしぼむことがある」と言っています。日本の呼吸器診療に即したデータでは、経気管支肺生検を受けた患者さんの0.67%に気胸を合併すると報告されています5)。国外の報告よりは、やや少なめの印象です。

 びまん性肺疾患の診断においてクライオバイオプシーが普及するようになると、この気胸の頻度はかなり上昇すると予想されます。過去のまとまった報告を参照すると、概ね10%に起こると考えてよさそうです6)-8)。つまり、少なくとも10倍の発症頻度ということになります。

 CTガイド下生検より頻度は低いですが、頻度が1%程度だと思っていると足元をすくわれるので注意が必要ですね。また、クライオバイオプシーでは組織検体が大きいぶん、出血も多くなります。


(参考文献)
1) Stather DR, et al. Trainee impact on procedural complications: an analysis of 967 consecutive flexible bronchoscopy procedures in an interventional pulmonology practice. Respiration. 2013;85(5):422-8.
2) Tukey MH, et al. Population-based estimates of transbronchial lung biopsy utilization and complications. Respir Med. 2012 Nov;106(11):1559-65.
3) Colt HG, et al. Hospital charges attributable to bronchoscopy-related complications in outpatients. Respiration. 2001;68(1):67-72.
4) Sinha S, et al. Bronchoscopy in adults at a tertiary care centre: indications and complications. J Indian Med Assoc. 2004 Mar;102(3):152-4, 156.
5) Asano F, et al. Deaths and complications associated with respiratory endoscopy: a survey by the Japan Society for Respiratory Endoscopy in 2010. Respirology. 2012 Apr;17(3):478-85.
6) Iftikhar IH, et al. Transbronchial Lung Cryobiopsy and Video-assisted Thoracoscopic Lung Biopsy in the Diagnosis of Diffuse Parenchymal Lung Disease. A Meta-analysis of Diagnostic Test Accuracy. Ann Am Thorac Soc. 2017 Jul;14(7):1197-1211.
7) Sharp C, et al. Use of transbronchial cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung disease-a systematic review and cost analysis. QJM. 2017 Apr 1;110(4):207-214.
8) Johannson KA, et al. Diagnostic Yield and Complications of Transbronchial Lung Cryobiopsy for Interstitial Lung Disease. A Systematic Review and Metaanalysis. Ann Am Thorac Soc. 2016 Oct;13(10):1828-1838.



by otowelt | 2017-10-11 07:47

メタアナリシス:肺血栓塞栓症予防のためのIVCフィルター

e0156318_1015674.jpg IVCフィルターの永久留置については海外では長期的合併症が懸念されています。

Bikdeli B, et al.
Inferior Vena Cava Filters to Prevent Pulmonary Embolism: Systematic Review and Meta-Analysis.
J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 26;70(13):1587-97.


背景:
 下大静脈(IVC)フィルターは肺血栓塞栓症(PE)の予防に広く用いられている。しかしながら、その効果と安全性は長らく不確かである。

目的:
 IVCフィルターの効果と安全性に関するシステマティックレビューおよびメタアナリシスを立案した。

方法:
 PubMedなどの電子データベースから2016年10月3日まで、IVCフィルターのPE予防に関するランダム化比較試験あるいは前向き観察研究を抽出した。逆分散固定効果モデルを用いた。主要アウトカムは、その後の続発PE、PE関連死亡率、総死亡率、その後の続発深部静脈血栓症(DVT)とした。

結果:
 1986の試験のうち、11試験が適格基準を満たした(6つのランダム化比較試験、5つの前向き観察研究)。ランダム化比較試験のエビデンスの質は低~中だった。IVCフィルターを留置された患者は、その後のPEの発症が少なかったが(オッズ比0.50; 95%信頼区間0.33 to 0.75)、DVTは多かった(オッズ比1.70; 95%信頼区間1.17 to 2.48)。PE関連死亡率(オッズ比0.51; 95%信頼区間0.25 to 1.05)や総死亡率(オッズ比0.91; 95%信頼区間0.70 to 1.19)には影響はなかった。ランダム化比較試験の結果のみにしぼっても、同様の結果だった。
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(文献より引用)

結論:
 前向き比較試験が少なく限られたデータのエビデンスによるが、IVCフィルターはその後のPEリスクを減少させるが、DVTリスクは上昇させた。死亡リスクには有意な影響はなかった。


by otowelt | 2017-10-10 00:13 | 呼吸器その他

書籍の紹介:医学部に行きたいあなた、医学生のあなた、そしてその親が読むべき勉強の方法

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 今日は書籍の紹介です。岩田健太郎先生が執筆された、「医学部に行きたいあなた、医学生のあなた、そしてその親が読むべき勉強の方法」という本です。

 医学部受験や医師国家試験受験の具体的な勉強法を紹介している受験対策本ではなく、勉強とは、学ぶとは、頭がよいとは、一体どういうことかを岩田節で切った斬新な本です。

 ソフトモヒカンみたいな頭ですが、こう見えて私も一応医学部出身ですから「頭がよい」と田舎の親戚からよく言われます。しかし、私は自分が頭の良い人間などとは生まれて一度も感じたことがありません。中学校時代はヤンチャしていましたし、医学部も推薦入試で面接合格したようなものです。そんなもんだから、医学部に入学して周囲の同級生の圧倒的知識量に腰を抜かしました。ひええ、これが医学部受験戦争を勝ち抜いた連中か、と。

 岩田先生は「頭がよい」というのは、現在の自分を否定して、自分の知性の枠の外に飛び出し続けるという好奇心と、勇気を持ち続けるような態度を指すことである、と本書で書いておられます。無知の知が意識できる、好奇心を持って外に飛び出すことができる人間ということです。手前味噌ですが、私のブログはそれに似たスタートで始まったものです。私は知らないことをどんどんメモしていかないと頭にインプットできない阿呆で、その代替としてブログという手段を使っているに過ぎないのです。いや、だからといって自分が「頭がよい」と言いたいわけではありませんが。
 
 残念ながら、医師は年齢を重ねると頭が悪くなっていきます。私も昨日見た仮面ライダービルドのフルボトルが何の動物だったかすら思い出せないので、そろそろ下り坂を意識しています。脳のキャパシティが減ってくると、医学的知識もアップデートしなくなる。この本のタイトルだけ見ると、私のような下り坂の中高年のドクターは対象外のようですが、そういったくロマンスグレーの医師にこそ、この本を読んでいただきたい(岩田先生曰く、読めば彼らは憤慨するだろうとのことですが)。



by otowelt | 2017-10-06 00:42 | その他

バレニクリン・ブプロピオンはニコチン置換療法と比べ心血管系イベントや抑うつ・自傷のリスクを上昇せず

e0156318_23341270.jpg  禁煙外来の懸念が1つ払拭されそうですね。

Kotz D, et al.
Cardiovascular and neuropsychiatric risks of varenicline and bupropion in smokers with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax. 2017 Oct;72(10):905-911.


背景:
 バレニクリンとブプロピオンは、効果的な禁煙補助薬であるが、喫煙COPD患者における安全性には懸念がある。

目的:
 バレニクリンとブプロピオンが、喫煙COPD患者において心血管系および神経精神的な重篤な有害事象と関連しているかどうか調べること。

方法:
 後ろ向きコホート研究において、イギリス国内でCOPD患者14350人のデータベースを用いて調べた。われわれは、ニコチン置換療法(NRT)を受けたCOPD患者10426人、ブプロピオン治療を受けたCOPD患者350人、バレニクリン治療を受けたCOPD患者3574人を同定した(2007年1月~2012年6月)。心血管系(虚血性心疾患、脳卒中、心不全、末梢血管疾患、不整脈など)および神経精神系(抑うつ、自傷など)のイベント発症を6ヶ月まで追跡した。

結果:
 ブプロピオンもバレニクリンも、NRTと比較して上記有害事象のリスクを上昇させなかった。バレニクリンは有意に心不全リスク(ハザード比0.56, 95%信頼区間0.34 to 0.92)、抑うつリスク(ハザード比0.73, 95%信頼区間0.61 to 0.86)を減少させた。同様の結果は傾向スコア解析からも得られた。

結論:
 喫煙COPD患者において、バレニクリンおよびブプロピオンは、NRTと比較して心血管系イベント・抑うつや自傷のリスク増加とは関連していなかった。


by otowelt | 2017-10-05 00:19 | 呼吸器その他

癌患者における偶発的肺血栓塞栓症は外来治療が可能

e0156318_1015674.jpg 低分子ヘパリンは日本では肺血栓塞栓症に対して保険適用されません。
 Hestia基準が満たされれば、外来でPE治療も可能かもしれませんが、日本では一般的ではないですね(Am J Respir Crit Care Med. 2016 Oct 15;194(8):998-1006.)。

Banala SR, et al.
Discharge or admit? Emergency department management of incidental pulmonary embolism in patients with cancer: a retrospective study.
Int J Emerg Med. 2017 Dec;10(1):19.


背景:
 入院と早期抗凝固療法は肺血栓塞栓症(PE)で救急部を受診した患者の標準的治療である。しかしながら、偶発的に発見されたPEの治療戦略は明らかになっていない。特に過凝固の状態に陥りやすい癌患者での戦略も不明である。

方法:
 われわれは、単施設において後ろ向きに癌患者の偶発的PE症例を救急部のデータから抽出し、外来治療低分子ヘパリンを用いた外来治療の妥当性を検証した。患者は、癌の病期診断におけるルーチンの造影CTで偶発的にPEが見つかったものを対象とした。生存データは救急部受診の30日後、90日後に調べた。

結果:
 193人の患者が登録され、135人(70%)が外来治療を受け、58人(30%)が入院した。30日生存率は全体で92%であり、外来治療患者では99%、入院患者では76%だった。ほぼ全員(189人:98%)が抗凝固療法を受け、そのうち170人(90%)が低分子ヘパリンを投与された。サドル型のPEは30日死亡率が高かった(43%が死亡: vs lobar PE 11%、segmental PE 6%、subsegmental PE 5%)。多変量解析では、Charlsonインデックス(年齢補正)、低酸素血症、偶発的PEの部位(サドル型)が30日死亡リスクを有意に上昇させる因子であった。年齢、合併症、人種、癌の病期、頻脈、低酸素血症、偶発的PEの部位(サドル型)は入院と有意に関連していた。

結論:
 癌患者における偶発的PEは、症例を選択すれば低分子ヘパリンで外来治療が可能である。不必要な入院を回避することで、院内感染、死亡、コストを軽減することができるかもしれない。


by otowelt | 2017-10-04 00:40 | 呼吸器その他

SUMMIT試験サブ解析:心血管系リスクの高いCOPD患者に対する吸入薬は安全

e0156318_1633480.jpg 有名なコホートにおける、CVDリスクが高いCOPD患者のサブ解析です。

Brook RD, et al.
Cardiovascular outcomes with an inhaled beta2-agonist/corticosteroid in patients with COPD at high cardiovascular risk.
Heart. 2017 Oct;103(19):1536-1542.


目的:
 心血管系疾患(CVD)およびCOPDはしばしば共存する。われわれは、COPDでCVDリスクが高い患者における吸入COPD治療がCVDアウトカムの効果を検証した。

方法:
 多施設共同ランダム化二重盲検プラセボ対照試験であるSUMMIT試験の被験者である中等症COPD患者16485人を対象とした。治療中のCVDイベント複合(CVD死、心筋梗塞、脳卒中、不安定狭心症、一過性脳虚血発作)と主治医報告によるCVD有害事象の発生を記録した。患者は4群あり、1日1回のプラセボ吸入群(4111人)、長時間作用性β2刺激薬(LABA)吸入群(ビランテロール25μg、4118人)、吸入ステロイド薬(ICS)群(フルチカゾンフランカルボン酸エステル100μg、4135人)、ICS/LABA合剤群(4121人)の内訳である。

結果:
 患者は中高年に多く、平均年齢65±8歳、男性が75人だった。明らかなCVDが存在していたのは66%だった。CVD複合エンドポイントは688人にみられた(突然死35%、ACS37%、脳卒中あるいはTIA23%)。治療群とプラセボ群では有意な差はみられなかった(LABA:ハザード比0.99、95%信頼区間0.75-1.14、ICS:ハザード比0.90、95%信頼区間0.72-1.11、ICS/LABA:ハザード比0.93、95%信頼区間0.75-1.14)。動悸や不整脈などの有害事象も両群同等だった。

結論:
 CVDリスクの高い中等症COPD患者において、LABA、ICS、ICS/LABA治療は安全性プロファイルが高く、CVDアウトカムに直結しない。


by otowelt | 2017-10-03 00:19 | 気管支喘息・COPD