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ATLANTIC試験:サードライン以降におけるデュルバルマブの有効性

e0156318_8124310.jpg このラインでの免疫チェックポイント阻害剤研究をよくぞ立案されたなと思います。

Garassino MC, et al.
Durvalumab as third-line or later treatment for advanced non-small-cell lung cancer (ATLANTIC): an open-label, single-arm, phase 2 study.
Lancet Oncol. 2018 Mar 12. pii: S1470-2045(18)30144-X. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30144-X. [Epub ahead of print]


背景:
 免疫チェックポイント阻害薬はEGFRやALKの遺伝子変異がみられない進行非小細胞肺癌(NSCLC)の新しい標準治療であるが、EGFRやALKに変異が診られる場合の臨床的効果は明らかでない。EGFR/ALK変異の状態や腫瘍PD-L1発現によって定義されたNSCLCの3コホートからデュルバルマブ(抗PD-L1抗体)の効果を評価した。

方法:
 ATLANTIC試験は第2相オープンラベルシングルアーム試験で、アジア、ヨーロッパ、北アメリカの139施設で行われた。適格患者は、少なくとも過去にプラチナ併用化学療法(あるいは適応があればTKI)を含む2レジメンで病勢進行となったNSCLC患者で、18歳以上のPS0-1でRECIST判定ができるものを対象とした。混合型小細胞癌例、過去に抗PD-1抗体・PD-L1抗体で治療された場合、過去に免疫治療薬によるグレード3以上の有害事象があったものは除外された。
 コホート1の患者群は腫瘍細胞PD-L1発現が少なくとも25%あるいは25%未満でEGFR遺伝子変異陽性あるいはALK遺伝子転座陽性のNSCLCとした。コホート2,3の患者群はいずれもEGFR遺伝子変異陰性あるいはALK遺伝子転座陰性のNSCLCで、コホート2はPD-L1発現が少なくとも25%あるいは25%未満の患者を含み、コホート3にはPD-L1発現が少なくとも90%の患者が含まれた。2週ごとにデュルバルマブ10m g/kgが12ヶ月まで投与された。12ヶ月完遂後の病勢増悪でも臨床的利益がありそうな患者群は再投与が許可された。
 プライマリエンドポイントは、PD-L1の発現のある(コホート1,2では25%以上、コホート3では90%以上)患者群での奏効割合とした。安全性は少なくともデュルバルマブが1回投与された患者で評価された。

結果:
 2014年2月から2015年12月まで444人の患者が登録されデュルバルマブが投与された。111人がコホート1、265人がコホート2、68人がコホート3に登録された。PD-L1発現が少なくとも25%以上ある患者群で、奏効率はコホート1で74人中9人(12.2%、95%信頼区間5.7-21.8)、コホート2で146人中24人(16.4%、95%信頼区間10.8-23.5)、コホート3では68人中21人(30.9%、95%信頼区間20.2-43.3)だった。グレード3/4の治療関連有害事象は全444人中40人(9%)にみられ、コホート1で5%、コホート2で8 %、コホート3で18%だった。最も頻度の高いグレード3/4の治療関連有害事象は肺臓炎(4人:1%)、γGTP上昇(4人)、下痢(3人)など。最も頻度の高い重大な有害事象は肺臓炎(5人:1%)、倦怠感(3人)、infusion reaction(3人)など。標準治療ガイドラインにより免疫関連有害事象は管理可能だった。

結論:
 進行NSCLCで複数の治療歴のある患者群において、デュルバルマブの臨床的効果や安全性プロファイルは他の抗PD-1/PD-L1抗体と同等だった。本研究の全コホートにおいて奏効が観察され、EGFR/ALK陰性(コホート2,3)のNSCLCの奏効率がEGFR/ALK陽性(コホート1)のNSCLCよりも高かった。腫瘍細胞のPD-L1発現が25%以上みられるEGFR陽性NSCLCに対してデュルバルマブの臨床的効果が期待されるが、EGFRならびにALK陽性非NSCLCでのデュルバルマブの更なる研究が望まれる。


by otowelt | 2018-03-30 00:53 | 肺癌・その他腫瘍

PRIMEセミナーのお知らせ

 当院では、今年もPRIMEセミナーを開催します。PRIMEセミナーは、若手医師のための呼吸器セミナーです。
 呼吸器臨床の最前線で診療する講師らと楽しく勉強しませんか?他では聞けない実臨床ですぐに使える講義内容となっています。

日時:2018年5月12日(土)15:00-18:10
場所:近畿中央胸部疾患センター 研修棟
参加費:500円


<プログラム>
1.こんなときどうする?非結核性抗酸菌症
2.喀血のマネージメント~呼吸管理から気管支動脈塞栓術(BAE)まで~
3.非小細胞肺癌における免疫チェックポイント阻害剤の可能性について ~これからの治療戦略予想(私見Version)~
4.特発性間質性肺炎の急性憎悪 ~今昔物語~

【募集人数】40名 【対象】卒後2~6年目
【申し込み方法】お申し込みは下記メールアドレスにご連絡ください。
 prime-entry@kch.hosp.go.jp (PRIMEセミナー係 倉原優 宛)


by otowelt | 2018-03-29 00:10 | 呼吸器その他

広島県におけるレジオネラ集団発生事例調査報告

e0156318_2143291.jpg レジオネラでステロイドを使ってしまうかどうか、確かに悩みどころですね。

尾下豪人ら.
広島県東部におけるレジオネラ症集団発生事例の郵送調査報告
日呼吸誌, 7(2): 85-89, 2018


概要:
 2017年3月に発生した広島県三原市の温泉入浴施設を感染源とするレジオネラ症集団発生では58人の発症届出があった.我々は近隣病院に対して郵送調査を実施し,12病院からレジオネラ肺炎39例の臨床情報を得た.平均年齢は70.7歳で,31人が男性だった.29人が尿中抗原検査にて診断され,他検査で診断された症例より,診断に要した時間が短かった.過去の集団発生事例と比べて確定診断例が増加していた.治療では抗菌薬に加えて,主に低酸素血症をきたした症例では副腎皮質ステロイド薬が使用された.

<以下、考察より抜粋>
 レジオネラに有効なリファンピシンは、一般診療医にとって使い慣れない薬剤であるためか,使用症例がなかった.また,副腎皮質ステロイド薬については,奏効例の報告は散見されるものの,レジオネラ肺炎に対する有効性は明らかではない.市中肺炎全体においてもステロイド薬の是非は古くから議論されているテーマであり,いまだ結論は出ていないものの,少なくとも短期間の投与であれば有害事象を増加させることなく,抗菌薬治療期間や入院期間の短縮に寄与するといった効果が示唆されている.本調査では主に呼吸不全を呈する重症のレジオネラ肺炎に対して,ステロイド薬が頻用されている実態が明らかになった。




by otowelt | 2018-03-28 00:05 | 感染症全般

メタアナリシス:ED-SCLCに対するPCI

e0156318_8124310.jpg 日本の肺癌診療ガイドラインでは、ED-SCLCに対するPCIの意義は乏しいと結論づけられています。

Maeng CH, et al.
The Role of Prophylactic Cranial Irradiation in Patients with Extensive Stage Small Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis.
J Thorac Oncol. 2018 Mar 8. pii: S1556-0864(18)30180-1. doi: 10.1016/j.jtho.2018.02.024. [Epub ahead of print]


背景:
 進展型小細胞肺癌(ED-SCLC)に対する予防的全脳照射(PCI)の役割は、まだ議論の余地がある。この研究の目的はED-SCLC患者におけるPCIの影響を調べることである。

方法:
 システマティックレビューおよびメタアナリシスをおこなった。電子データベースから研究を抽出し、全生存期間(OS)をプライマリアウトカムとした。

結果:
 984人の患者が登録され、448人がPCI群、536人が非PCI群だった。PCIはOSを改善しなかった(ハザード比0.82; 95%信頼区間0.60 to 1.11; I2 = 77%; p = 0.19)。しかしながら、PCIによって1年生存率は上昇した(37.1% vs. 27.1%; リスク比0.87; 95%信頼区間0.80 to 0.95; I2 = 47%; p = 0.002)。また無増悪生存期間(PFS)もPCI群のほうが良好であった(ハザード比0.83、95%信頼区間0.80-0.98、I2 = 22%; p=0.03)。

結論:
 ED-SCLCにおけるPCIは1年生存およびPFSの観点からは有用と言える。しかし、OSのアドバンテージは有意ではない。


by otowelt | 2018-03-27 00:29 | 肺癌・その他腫瘍

出版のお知らせ:ポケット呼吸器診療2018

 しつこくも2回目の宣伝ですが、毎年アップデート出版している「ポケット呼吸器診療2018」が2018年3月30日に発売されます。前回の2017年版から少しだけボリュームが増えました。2017版と同様に変更があった部分は青いアミをかけて、一目で分かるように工夫をこらしています。価格は、ギリギリ税込1,000円台を維持しました。

e0156318_8484882.jpg

発売日:2018年3月30日
単行本 : 221ページ
価格 : 1,944円 (税込)
出版社 : シーニュ
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科)
監修 : 林 清二 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター院長)

e0156318_13141310.jpgAmazonから予約/購入する 
e0156318_13141310.jpg出版社から購入する 

<2017年版→2018年版の主な変更点>
・喀血の項目を追加
・インフルエンザ治療薬にバロキサビルマルボキシル(ゾフルーザ®)追加
・成人肺炎診療ガイドライン2017のアップデートを反映
・SPA治療に空洞切開菌球除去術を追加
・ABPA治療にイトラコナゾール単独治療を追加
・肺クリプトコッカス症に一部追記
・ベナンバックス®の腎機能別用量を記載
・肺ノカルジア症の項目を追加
・結核治療薬にベダキリン(サチュロ®)を追加
・キードラッグが使用できないケースの結核治療について表作成
・リファマイシン系との相互作用でグレカプレビル/ピブレンタスビル(マヴィレット®)を追加
・喘息治療薬にアニュイティ®追加(ステップごとの該当用量についてはGSKに問い合わせ済)
・喘息治療薬にベンラリズマブ(ファセンラ®)追加
・気管支サーモプラスティの手技や費用などの情報を追加
・GOLD2018のアップデートを反映
・ERS/ATSのCOPD増悪ガイドラインのアップデートを反映
・ACOS(asthma-COPD overlap syndrome)からACO(asthma and COPD overlap)へ変更
・『喘息とCOPD のオーバーラップ 診断と治療の手引き2018』の情報を反映
・気管支拡張症に対する吸入アミノグリコシドおよび間欠的抗菌薬投与について追加
・クライオバイオプシーが使えるようになったことを追加
・Fleischner SocietyのUIP診断カテゴリーをアップデート:typical UIP、probable UIP、indeterminate for UIP、most consistent with non-IPF diagnosisの4群へ
・メトトレキサート(MTX)関連リンパ増殖性疾患について追加
・リンパ脈管筋腫症(LAM)の項目を追加
・肺癌の項目を大幅に変更(肺癌診療ガイドライン2017 年版刊行による)
・抗癌剤の禁忌・慎重投与にタフィンラー®、メキニスト®の情報を追加
・悪性胸膜中皮腫に対するオフェブ®、オプジーボ®について追加
・悪性胸膜中皮腫のTNM 分類をAJCC2017へ
・胸腺腫・胸腺癌の項目を追加
・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)のFive-Factor Scoreを追加
・年齢と腎機能によるエンドキサン®間欠的静注の用量調節を追加
・サルコイドーシスの寛解率・合併臓器の情報をアップデート
・Morisset らのデルファイ法による慢性過敏性肺炎(CHP)診断アルゴリズムを追加
・じん肺健康管理手帳交付の申請書類について追加
・じん肺管理区分フローチャートを追加
・じん肺の小陰影の読影、大陰影の読影、付加記号について追加
・珪肺症の分類を変更
・気胸の項目を追加
・閉塞性睡眠時無呼吸のauto CPAPについて追加
・肺高血圧症の診断と治療を大幅に追加
・肺血栓塞栓症の項目を追加


 このマニュアルは「できるだけコンパクトかつ有用な安い書籍」を目標にしていますが、限りなく最新の文献に基づいた疾患情報を提供できるよう心がけています。実臨床で使用することを最優先に、不要な贅肉を極限までこそぎ落としているつもりです。

 呼吸器を診療する医師のポケットに長く入れていただけるよう、これからも努力致しますので、よろしくお願い申し上げます。「こういった内容の方がよい」「こういった項目を入れて欲しい」などの叱咤激励もお待ちしております。

 最後に、シーニュの藤本浩喜様、監修を引き受けていただいた当院院長の林清二先生に心より感謝申し上げます。


by otowelt | 2018-03-25 00:03 | 呼吸器その他

メタアナリシス:結核性胸膜炎の診断に胸水中IL-27が有用

e0156318_9552565.jpg 結核性胸膜炎に対するインターロイキン-27(IL-27)の有効性については、すでにThoraxで報告されています(Thorax. 2018 Mar;73(3):240-247. )。診断能がずば抜けているので、実用化される可能性が高いです。

Liu Q, et al.
Diagnostic Accuracy of Interleukin-27 between Tuberculous Pleural Effusion and Malignant Pleural Effusion: A Meta-Analysis.
Respiration. 2018 Mar 14. doi: 10.1159/000486963. [Epub ahead of print]


背景:
 結核性胸膜炎の診断に胸水中IL-27濃度が有効とされている。悪性胸水と結核性胸膜炎を比較すると、IL-27は後者で有意に上昇することが示されている。これら疾患を鑑別することは治療選択の上で重要である。

目的:
 このメタアナリシスでは、結核性胸膜炎と悪性胸水を鑑別する上でIL-27が有用かどうか調べた。

方法:
 固定効果モデルを用いて、結核性胸膜炎に対するIL-27の診断能を悪性胸水と比較し、感度、特異度、陽性尤度比、陰性尤度比、診断オッズ比を算出した。

結果:
 7の症例対照研究から、550人の患者(結核性胸膜炎285人、悪性胸水265人)が登録された。結核性胸膜炎のIL-27の上昇は、悪性胸水との鑑別において感度93%(95%信頼区間90-96%)、特異度97%(94-98%)、陽性尤度比25.88(95%信頼区間13.84-48.39)、陰性尤度比0.07(95%信頼区間0.05-0.11)、診断オッズ比333.26(95%信頼区間146.10-760.19)だった。

結論:
 胸水中Il-27は結核性胸膜炎と悪性胸水の鑑別に有用である。
 

by otowelt | 2018-03-23 00:55 | 抗酸菌感染症

COPD患者ではフレイルが多い

e0156318_1633480.jpg 予想通りの結論です。

Alessandra Marengoni, et al.
The relationship between chronic obstructive pulmonary disease and frailty: a systematic review and meta-analysis of observational studies
CHEST DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.02.014


背景:
 フレイルは高齢者によくみられ、加齢に伴って身体的な筋力や精神的な活力が低下している虚弱化状態である。フレイルは、COPDなどの複数の慢性疾患の予後や治療アプローチに変化を与える。フレイルとCOPDの関連性はまだよくわかっていない。

目的:
 システマティックレビューおよびメタナアリシスにおいて、COPDとフレイル・プレフレイルの関連性を調べた。

方法:
 電子データベースから2002年1月以降の文献を調べ、2人の独立した研究者が文献の質を評価した。

結果:
 27研究(23つが横断研究、3つが縦断研究、1つが両方)が同定された。COPD患者におけるプレフレイルの状態は56%にみられた(95%信頼区間52-60%、I2=80%)。フレイルの状態は20%にみられた(85%信頼区間15-24%、I2=94.4%)。COPDのある人は、フレイルのリスクが高かった(オッズ比1.97、95%信頼区間1.53-2.53、I2=0%)。

結論:
 COPDではフレイルおよびプレフレイルの状態が多い。高齢者COPDではフレイルのリスクが倍増する。


by otowelt | 2018-03-21 00:04 | 気管支喘息・COPD

エコーガイド下中心静脈カテーテル挿入後のレントゲン写真撮影は必要か?

e0156318_21563989.jpg さりとて、なくならないと思います。

Jason Chui, et al.
Is Routine Chest X-ray After Ultrasound-Guided Central Venous Catheter Insertion Choosing Wisely? A population-based retrospective study of 6875 patients
CHEST DOI https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.02.017


背景:
 中心静脈カテーテル(CVC)をエコーガイド下で挿入した後、ルーチンのレントゲン撮影が推奨されている。われわれは、エコーガイド下CVC挿入後にレントゲン写真を撮影する意義を調べた。

方法:
 集団ベース後ろ向きコホート研究において、2008年7月1日~2015年12月31日までに手術室でCVCを挿入された成人患者の記録を抽出した。気胸とカテーテル位置不良の頻度を調べた。ロジスティック回帰分析によって、これらの合併症の潜在的リスク因子を調べた。また経済的な影響についても調べた。

結果:
 18274人のCVC挿入患者のうち、6875人が登録された。気胸およびカテーテル位置不良の頻度はそれぞれ0.33%(95%信頼区間0.22-0.5)(23人)、1.91%(95%信頼区間1.61-2.26)(131人)。カテーテル挿入部位は、気胸およびカテーテル位置不良の主要な規定因子だった。特に左鎖骨下静脈からの挿入が気胸リスクが高く(オッズ比6.69、95%信頼区間2.45-18.28、p<0.001)、右内頚静脈以外の部位はカテーテル位置不良が多かった。胸部レントゲン写真による当施設のコストは年間10万5000ドル~18万3000ドルと推定された。

結論:
 エコーガイド下CVC挿入後の気胸およびカテーテル位置不良はまれな合併症であり、コストも高い。そのため、ルーチンの撮影は不要と考えられる。


by otowelt | 2018-03-19 00:55 | 集中治療

薬剤性好酸球性肺炎はダプトマイシンによるものが多く、急性・慢性の両病型をとりうる

e0156318_1872356.jpg ダプトマイシンによるEPは呼吸器内科医としておさえておきたいですね。

・ダプトマイシンによる好酸球性肺炎

Bartal C, et al.
Drug-induced eosinophilic pneumonia: A review of 196 case reports.
Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(4):e9688.


背景および目的:
 好酸球性肺炎(EP)は肺浸潤影と好酸球増多を伴う患者の重要な疾患である。EPは慢性経過か否かと薬剤によるものかどうかで分類ができる。1990年以降の症例報告を集め、薬剤に関連するEPならびに急性EP(AEP)と慢性EP(CEP)の差異について調べた。

方法:
 電子データベースで薬剤性EPあるいはPIE症候群と診断された報告を抽出した。

結果:
 196人の薬剤性EPの患者が同定された。主な原因はダプトマイシンによるEPだった。AEPは若年患者にみられ、性差はなかった。診断時の末梢血好酸球増多はCEPによくみられた(CEP:80%、AEP:20%)。放射線学的な異常はAEP・CEPともに同等だった。EP患者の多くがステロイド治療を受け、CEPでは再発が多くみられていた。

結論:
 薬剤性EPはAEP・CEPのいずれの病型もとりうる。両疾患がオーバーラップしていることもあり、同経路の機序が想定される。最も多い薬剤はダプトマイシンだった。


by otowelt | 2018-03-16 00:49 | びまん性肺疾患

小児ウイルス性喘鳴に対するマグネシウム静注は無効

e0156318_1154073.png 成人喘息に対しても有効性が疑問視されています(Respirology. 2016 May;21(4):668-73. )。

重症喘息発作に硫酸マグネシウムの静注は効く?

Pruikkonen H, et al.
Intravenous magnesium sulfate for acute wheezing in young children: a randomised double-blind trial.
Eur Respir J. 2018 Feb 7;51(2). pii: 1701579.


背景:
 硫酸マグネシウムは、比較的成人に近い小児の喘息発作に効果的と言われているが、4歳未満の小児における重症ウイルス性喘鳴に対する効果は検証されていない。

方法:
 この研究では、生後4ヶ月~4歳までの61人の小児を登録した。適格基準は、初期サルブタモール治療が無効だったRDAI6点以上の重度のウイルス性喘鳴がある児とした。患児は、20分かけて硫酸マグネシウム40mg/kgの点滴あるいは生理食塩水の点滴を投与される群にランダムに割り付けられた。プライマリアウトカムは、RDAIスコアのベースラインからの変化とした。

結果:
 RDAIスコアの平均変化は、マグネシウム群で4.7±2.6点、プラセボ群で4.2±4.2点の変化だった(群間差0.5, 95%信頼区間-1.3 to 2.3, p=0.594)。

結論:
 重症ウイルス性喘鳴の小児に対する硫酸マグネシウムは無効である。


by otowelt | 2018-03-15 00:42 | 気管支喘息・COPD