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実臨床におけるネーザルハイフローの使用

e0156318_21563989.jpg まだコンセンサスがなさそうなので、用語はネーザルハイフローにしています。実臨床でどういう風に使われているのか、私の持っているイメージと同じでした。

Jiro Ito, et al.
The clinical practice of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: A Japanese cross-sectional multicenter survey
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.02.002


背景:
 ネーザルハイフローは急性期ケアでよく用いられている酸素療法だが、実臨床ではデータが限られている。この研究の目的は、日本人の成人患者における同酸素療法について記述することである。

目的:
 日本の33施設における後ろ向きの横断的研究を2015年3月まで実施した。

結果:
 321人の患者が22病院から登録された(年齢中央値76歳、218人が男性、103人が女性、PF比中央値178mmHg)。挿管拒否(Do-not-intubate)ステータスは患者の37.4%にみられた。ネーザルハイフロー導入前、57.9%の患者が通常酸素療法を適用され、25.9%がNPPVを適用され、15.0%が挿管人工呼吸管理を適用されていた。もっともよくみられた適応疾患は、急性低酸素性呼吸不全(65.4%)で、術後呼吸補助(15.9%)、抜管後呼吸補助(11.2%)と続いた。急性低酸素性呼吸不全の原因は、間質性肺疾患、肺炎、心原性肺水腫が主だった。ネーザルハイフロー導入はICUやそれに準ずる場所でおこなわれており(60.7%)、一般病床で行われたのは36.1%だった。装着期間中央値は4日で、流量中央値は40L/分、FiO2中央値は50%だった。ネーザルハイフローは動脈血酸素分圧、動脈血二酸化炭素分圧、SpO2、呼吸数を改善させた。3分の2の患者が生存し、退院もしくは転院した。

結論:
 実臨床におけるネーザルハイフローの使用について記述した。


by otowelt | 2018-04-27 00:04 | 集中治療

重症COPDは好酸球数が多いと肺炎リスクが高い

e0156318_1633480.jpg あまり実感したことはありませんが・・・。好酸球数が多いCOPDというのは、本当にCOPDなのかという哲学的な問答も出てくる。

Signe Vedel-Krogh, et al.
Blood eosinophil count and risk of pneumonia hospitalisations in individuals with COPD
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00120-2018


背景:
 COPDにおける血中好酸球数は、増悪の頻度とステロイド反応性の高さに関連しているとされているが、頻回な増悪とICS使用は肺炎のリスクを高める。われわれは、重症COPDの患者では血中好酸球数が肺炎リスクと関連しているという仮説を立てた。

方法:
 Copenhagen General Population Studyから7180人のCOPD患者が登録され、643人が%1秒量50%未満だった。追跡期間中に、退院時診断名が肺炎とついているものを記録した。

結果:
 COPD患者のうち%1秒量が50%未満の患者のうち、0.34×109/Lの好酸球数にカットオフ値を設定すると、それより高い群は低い群と比較して肺炎の多変量補正罹患率比が2.17だった(95%信頼区間1.31–3.58)(性別、年齢、喫煙歴、BMI、教育水準、%1秒量で補正)。過去の肺炎歴、炎症性バイオマーカー(CRP、白血球数、フィブリノーゲン)、ICS使用でさらに補正すると1.81(95%信頼区間1.11-2.94)だった。臨床的にCOPDと診断された人(直近の増悪、10pack-years以上の喫煙歴、%1秒量<70%)では、同リスクは4.52(95%信頼区間2.11-9.72)だった。肺炎リスクは、%1秒量50%以上の症例では好酸球数によって差はみられなかった。

結論:
 COPDで%1秒量50%未満の場合、血中好酸球数0.34×109/L以上の群では肺炎による入院リスクが高かった。



by otowelt | 2018-04-26 00:35 | 気管支喘息・COPD

緑膿菌感染合併肺MAC症の臨床的特徴

e0156318_13334416.jpg 気管支拡張症がシビアな患者さんだと両感染症を合併することがよくありますね。

本間千絵ら.
緑膿菌感染合併肺Mycobacterium avium complex 症患者の臨床的特徴の検討
Kekkaku Vol. 93, No. 2 : 101-107, 2018


目的:
 緑膿菌感染合併肺Mycobacterium avium complex(MAC)症の臨床的特徴を明らかにするため,後方視的に非緑膿菌感染合併肺MAC 症患者と比較検討を行った。

対象と方法:
 2012 年度から2015 年度までに当院に初診し,肺MAC 症と診断された患者322 人のうち緑膿菌感染合併患者41 人(12.7%)を対象とし,後方視的に非緑膿菌合併患者と臨床像を比較検討した。

結果:
 緑膿菌感染合併肺MAC 症患者は非合併肺MAC 症患者と比べ,統計的に有意に,より低いBody Mass Index(18.7±2.9,p<0.05),CT における病変がより広範囲(p<0.05)で,他一般細菌の同時検出が多くみられた(68.3%,p<0.05)。年齢(71.3±7.9),CT における下葉への拡がり(86.5%)やMAC 抗体陽性率(82.6%),他非結核性抗酸菌の検出(14.6%),クラリスロマイシン耐性(2 人,13.3%),死亡率(3 人,7.3%)について有意差はみられなかったが,緑膿菌感染合併肺MAC 症患者に多い傾向がみられた。

考察:
 肺MAC 症に緑膿菌感染を合併する場合,空洞の有無よりも病変の拡がりおよび,より低いBodyMass Index が関連した。緑膿菌感染合併肺MAC 症患者は一般細菌との混合感染,他非結核性抗酸菌の同時検出がより高頻度に認められ,緑膿菌検出は複数菌の混合感染の指標になる可能性,また予後もより悪い可能性が示唆された。


by otowelt | 2018-04-24 00:20 | 抗酸菌感染症

ポケット呼吸器診療2018について

 『ポケット呼吸器診療2018』について「細かいことだが、50p と171pの表(ABPAのもの)は重複。」というご意見をいただきました。ありがとうございます。
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 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症については、目次から調べるとき「アレルギー疾患」として調べる場合と「感染症」として調べる場合の2パターンが想定されます。そこで、どちらから検索しても必要な資料に辿りつけるよう、敢えて重複して記載させていただきました。
 
 毎年の改訂が必要かどうかについては、出版社と話し合いの上、今後の検討課題とさせてください。貴重なご意見をいただき、ありがとうございました。


by otowelt | 2018-04-23 00:08 | その他

IMPACT試験:COPDにおけるトリプル吸入療法は中等症あるいは重症COPD増悪を抑制

e0156318_1051535.jpg ATSでも発表される予定のIMPACT試験、Trelegy®エリプタのエビデンスです。日本でも数年以内に発売されるでしょう。
 トラフ1秒量のイメージとして、50mL以上は上乗せされる印象です。
 ICSが入ると、軽症とはいえ肺炎がやはりネックになりそうです。
 IMPACT試験ではICS/LABAがLAMA/LABAよりもCOPD増悪アウトカムが優れていたとされていますが、FLAME試験ではLAMA/LABAの方が優れていました。この理由として、FLAME試験ではintrinsicにICS/LABAが必要だった人が除外されてしまっており、ICS/LABAの有効性が下方修正されていたのではないかとのことです。

David A. Lipson, et al.
Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD
NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1713901


背景:
 COPDにおけるトリプル吸入療法(ICS、LAMA、LABA)の2剤使用と比較した臨床的利益は不透明である。

方法:
 10355人のCOPD患者を含むランダム化比較試験において、52週間の1日1回フルチカゾンフランカルボン酸(ICS)100μg+ウメクリジニウム(LAMA)62.5μg+ビランテロール(LABA)25μgのトリプル吸入療法を受けた群と、フルチカゾンフランカルボン酸+ビランテロールあるいはウメクリジニウム+ビランテロールの2剤治療を受けた群比較した。いずれにレジメンもエリプタで吸入した。プライマリアウトカムは、治療中の中等症あるいは重症のCOPD増悪年間発生率とした。

結果:
 中等症あるいは重症のCOPD増悪はトリプル吸入療法群で0.91/年、フルチカゾンフランカルボン酸+ビランテロール群で1.07/年だった(率比0.85、95%信頼区間0.80-0.90、15%差、p<0.001)。ウメクリジニウム+ビランテロール群では1.21/年だった(率比0.75、95%信頼区間0.70-0.81、25%差、P<0.001)。
 入院を要する重症増悪の年間発生はトリプル吸入療法群で0.13であり、ウメクリジニウム+ビランテロール群で0.19(率比0.66、95%信頼区間0.56-0.78、34%差、p<0.001)だった。
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(中等症~重症COPD増悪:文献より引用)

 ウメクリジニウム+ビランテロール群と比較すると、肺炎はICSを使用した群で多かった。臨床医の診断した肺炎のリスクについても、ウメクリジニウム+ビランテロール群と比較するとトリプル吸入療法群の方が高かった (ハザード比1.53; 95%信頼区間1.22-1.92; P<0.001)。
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(肺炎の頻度:文献より引用)

結論:
 フルチカゾンフランカルボン酸+ウメクリジニウム+ビランテロールは、フルチカゾンフランカルボン酸+ビランテロールあるいはウメクリジニウム+ビランテロールと比較すると、中等症あるいは重症COPD増悪の頻度を低下させた。トリプル吸入療法は、ウメクリジニウム+ビランテロールと比較すると、COPDによる入院の頻度も低下させた。


by otowelt | 2018-04-22 00:09 | 気管支喘息・COPD

KEYNOTE-189試験:ペメトレキセド+プラチナ+ペムブロリズマブは化学療法単独よりOS・PFSを延長

e0156318_8124310.jpg 肺癌のマイルストーンとなるべき研究ですね。

Leena Gandhi, et al.
Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer
NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1801005


背景:
 本研究(KEYNOTE-189)は、転移性の非扁平上皮非小細胞肺癌(NSCLC)で、EGFR遺伝子変異あるいはALK遺伝子転座が陰性で、未治療のPS0-1の患者を対象に行われたものである。PD-L1の発現状況を評価したものの、値にかかわらず登録可能とした。

方法:
 日本を含む16ヶ国118施設で登録されたNSCLC患者616人を、化学療法+ペムブロリズマブ群(410人)と化学療法+プラセボ群(206人)に2:1でランダムに割り付けた。プライマリアウトカムを全生存期間(OS)および無増悪生存期間(PFS)とした。化学療法レジメンは、ペメトレキセド+プラチナ製剤とした。ペムブロリズマブ併用群では、ペムブロリズマブ200mg+ペメトレキセド500mg/m2(ビタミン併用)+シスプラチン75mg/m2あるいはカルボプラチン(AUC5)を3週間ごとに4回投与後、ペムブロリズマブ200mg+ペメトレキセド500mg/m2を3週ごとに投与し、病勢進行(PD)が観察されるまで継続した。プラセボ群でPDとなった場合、ペムブロリズマブ単剤投与へのクロスオーバーが認められた。

結果:
 患者背景は、ペムブロリズマブ併用群で男性がやや多かった(62.0% vs. 52.9%、P=0.04)以外は同様。ペムブロリズマブ併用群、プラセボ群でそれぞれ年齢中央値は65.0歳(34.0-84.0歳)、63.5歳(34.0-84.0歳)だった。喫煙歴のあるものはそれぞれ88.3%、87.9%だった。PD-L1の発現レベルは、1%以上は63.4%、62.1%、50%以上は32.2%、34.0%だった。プラチナ製剤については72.2%がカルボプラチンを選択されていた。
 2017年11月8日のデータカットオフ時点で、治療継続中の患者はペムブロリズマブ併用群が33.8%、プラセボ群が17.8%だった。プラセボ群でのペムブロリズマブ単剤投与へのクロスオーバー率は32.5%だった。
 10.5ヶ月(中央値)の追跡の結果、12ヶ月時点の全生存率はプラセボ群49.4%(95%信頼区間42.1-56.2%)、ペムブロリズマブ併用群69.2%(95%信頼区間64.1-73.8%)だった。OS中央値は、プラセボ群11.3ヶ月(95%信頼区間8.7-15.1ヶ月)、ペムブロリズマブ併用群は未到達。死亡リスクは51%と有意な減少がみられた(死亡ハザード比0.49、95%信頼区間0.38-0.64、P<0.001)。ペムブロリズマブ併用群の優越性は、PD-L1の発現率にかかわらず認められた。
 PFS中央値はプラセボ群4.9ヶ月(95%信頼区間4.7-5.5ヶ月)、ペムブロリズマブ併用群8.8ヶ月(95%信頼区間7.6-9.2ヶ月)と約2倍の延長が観察された(ハザード比0.52、95%信頼区間0.43-0.64、P<0.001)。
 グレード3以上の有害事象は、ペムブロリズマブ併用群で67.2%、プラセボ群で65.8%だった。有害事象による中止はそれぞれ13.8%、7.9%だった。最も多くみられたものは悪心、貧血、疲労など。免疫関連の有害事象はペムブロリズマブ併用群の22.7%で観察され、そのうちグレード3以上は8.9%、死亡は3人で全例が間質性肺炎によるものだった。

結論:
 未治療の転移性非扁平上皮NSCLCでEGFRまたはALK陰性の患者では、ペメトレキセド+プラチナ製剤による標準化学療法にペムブロリズマブを併用することで、化学療法単独に比べてOS、PFSの有意な延長が示された。


by otowelt | 2018-04-21 00:15 | 肺癌・その他腫瘍

出版のお知らせ:非呼吸器科医へささげる 呼吸器診療に恐怖を感じなくなる本

 2018年4月23日に「非呼吸器科医へささげる 呼吸器診療に恐怖を感じなくなる本」が発売されます。しかし、すでになぜかAmazonではもう発売されていました。

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発売日:2018年4月23日
単行本 : 202ページ
価格 : 3,400円 (税抜)
出版社 : 金芳堂
著者 : 倉原 優 (国立病院機構近畿中央胸部疾患センター内科)

e0156318_13141310.jpgAmazonから予約/購入する 
e0156318_13141310.jpg出版社から購入する 


 呼吸器内科にあまり関与することがない非呼吸器科医向けに書いたものですが、表紙の格式高さとはウラハラに、かなりハッチャけた読み物になっています。吸入薬はぶっちゃけどれがよいのか、肺癌の今の治療を簡単に書くとどうか、といった極めてベーシックなポイントを説明させていただいています。呼吸器内科に慣れているドクター向けの書籍ではありませんので、ご注意ください。

 なお、チョイ悪呼吸器内科医ドクターぱるもんと、婚活中の非呼吸器科医ひっこ先生が繰り広げるくだらないコントが結構な割合を占めております。関西人が書いた医学書ということで、ご海容いただきますようお願い申し上げます。



by otowelt | 2018-04-20 00:16 | 内科一般

COPDに対する太極拳は呼吸リハビリテーションと同等以上の効果

e0156318_23131240.jpg 太極拳と聞くと、どうしても医学的アウトカム改善には寄与しないだろうという先入観がはたらいてしまうので、凝り固まった考えをどうにかしないとだめですね。
 メタアナリシスでも有効とされています。

参照:メタアナリシス:COPDに対する太極拳は運動耐容能やQOLを改善

Michael I. Polkey, et al.
Tai Chi and Pulmonary Rehabilitation Compared for Treatment-Naive Patients With COPD
CHEST DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.01.053

背景:
 COPDにおいて呼吸リハビリテーションは機能的ステータスを改善するが、実施には特殊なスキルを要する。太極拳は、精神的治療と身体的運動の組み合わせで特段の準備を要さない、中国から世界に広まっているスポーツである。われわれは、太極拳が呼吸リハビリテーションと同等の効果(SGRQスコア±4点以内の差)にあると仮説を立てた。
 
方法:
 120人の気管支拡張薬を使用したことがないCOPD患者(平均1秒量1.11±0.42L[予測値の43.6%])を登録した。インダカテロール150μg1日1回を開始した2週間後に、通常の呼吸リハビリテーション(週3回)あるいは太極拳(週5回)を12週間おこなう群にランダムに割り付けた。プライマリエンドポイントは、運動介入からのSGRQスコアの変化とした。介入終了から12週間後のアウトカムも評価した。

結果:
 SGRQスコアの介入群間差は、-0.48点(95%信頼区間―3.6~2.6、p=0.76)で臨床的に意義のある差はなかった。介入終了12週間後、SGRQスコアの群間差は4.5点(95%信頼区間1.9~7.0、p<0.001)で太極拳のほうが望ましい結果だった。この効果は6分間歩行距離にも観察されたが、1秒量には観察されなかった。
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(文献より引用)

結論:
 COPDにおける太極拳は呼吸リハビリテーションと同等のSGRQスコア改善効果を示した。介入終了から12週間が経過すると、太極拳の方が臨床的に有意なSGRQスコア改善効果を示した。太極拳は呼吸リハビリテーションの代替として適切である。

感想:
 週3回と週5回ではかなり差があるように思うのですが、どうでしょう。論文に動画が5つもアップされており、ものすごい筆者のバイアスが入っていそうな印象が・・・。シャム太極拳なんてできないので、評価が難しいところです。
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(文献ビデオより引用)

 果たして、インダカテロール治療は必要だったのでしょうか。GOLD3期のCOPDに対して運動療法だけというわけにはいかないんでしょうね。


by otowelt | 2018-04-19 00:43 | 気管支喘息・COPD

重症IPFに対するニンテダニブは拡散能低下を抑制

e0156318_16214955.jpg そこまで大きな期待はできないかな、という印象です。

Harari S, et al.
A Real-Life Multicenter National Study on Nintedanib in Severe Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
Respiration. 2018 Mar 27. doi: 10.1159/000487711. [Epub ahead of print]

背景:
 軽症から中等症のIPF患者には、現在ピルフェニドンとニンテダニブという2つの治療オプションが有用である。より重症な患者に対するこれら2治療の効果は不足している。

目的:
 国内の多施設共同後ろ向き研究をおこない、重症IPF患者の治療におけるニンテダニブの影響を調べた。

方法:
 登録患者は重症IPF患者で、ニンテダニブ開始前後少なくとも6ヶ月データが追跡できたものを対象とした。この研究の目的は、治療前後の肺機能の減少を比較することである。ニンテダニブ治療6ヶ月後の生存を調べた。

結果:
 ニンテダニブ開始時の%努力性肺活量が50%以下で%DLCOが35%以下の41人のIPF患者が登録された。6ヶ月時点で、DLCOの減少(絶対値、%予測値ともに)は治療前と比べて有意に軽減していた(DLCO絶対値:6ヶ月前5.48 mmol/min/kPa、治療開始時4.50 mmol/min/kPa、6ヶ月後5.03 mmol/min/kPa, p = 0.03; %DLCO:6ヶ月前32.73%, 治療開始時26.54%, 6ヶ月後29.23%, respectively, p = 0.04)。他の機能的パラメータでは、有意な利益的効果は観察されなかった。

結論:
 重症IPF患者に対するニンテダニブの使用は、DLCOの絶対値および%予測値の減少を軽減するが、努力性肺活量や他の肺機能パラメータには影響を与えなかった。


by otowelt | 2018-04-18 00:14 | びまん性肺疾患

書籍の紹介:呼吸器疾患の薬物療法を極める

 帝京大学医学部内科学講座 呼吸器・アレルギー学 長瀬洋之教授が編集された「呼吸器疾患の薬物療法を極める」が出版されました。私も1項目書かせていただきました。
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発売日:2018年4月14日
単行本 : 312ページ
価格 : 6,500円 (税抜)
出版社 : 文光堂

e0156318_13141310.jpgAmazonから購入する 

 かなりレベルの高いクリニカルクエスチョンがまとめられており、呼吸器内科専門医にとって満足できる一冊に仕上がっているのではないでしょうか。いずれも素晴らしい項目ですが、特に三浦由紀子先生・齋藤武文先生の「抗線維化薬の臨床試験適応外症例への有効性」がニッチかつハイクオリティな内容で、目からウロコが落ちました。


by otowelt | 2018-04-17 00:06 | 呼吸器その他