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EBUS-TBNA時のリンパ節の所見による転移の同定

e0156318_9511053.jpg 非常に参考になりました。

山口 牧子ら.
肺癌N因子診断における超音波気管支鏡下生検時の超音波画像所見の有用性
気管支学40 巻 (2018) 2 号 p. 111-116


背景:
 超音波気管支鏡下針生検(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration;EBUS-TBNA)は,肺癌のリンパ節病期診断において有用な検査であるが,穿刺可能なリンパ節には制限がある.既報に超音波画像の形態的特徴が良悪性の鑑別に有用であるとする報告がいくつかあるが,報告によって所見は異なる.本研究の目的はEBUS-TBNAにおける超音波画像の形態的特徴の中でリンパ節転移の有無を予測するために,より有用な所見を同定し,穿刺すべきリンパ節および穿刺不要なリンパ節を明確にすることである.

方法:
 肺癌のリンパ節病期診断のためにEBUS-TBNAを施行された患者を対象とした.超音波画像を以下の6項目に分類した.(1)大きさ:短径10 mm未満/以上,(2)形状:正円/楕円,(3)辺縁:明瞭/不明瞭,(4)内部エコー像の均一性:均一/不均一,(5)central hilar structure(CHS:中央の門様構造)の有無,(6)coagulation necrosis sign(CNS:凝固壊死)の有無.穿刺後,病理結果と比較検討した.

結果:
 78症例91個のリンパ節を後方視的に検討した.リンパ節転移の正診率は内部エコー像不均一,CHSなしがそれぞれ81.3%,84.6%と高く,多変量解析でも独立した予測因子であった.この2項目をともに満たすリンパ節の95.0%(57/60)が悪性であり,いずれか一方のみを満たすリンパ節の56.5%(13/23)が悪性であった.

結論:
 肺癌のリンパ節病期診断における超音波画像の形態的特徴の中で,内部エコー像不均一とCHSなしがリンパ節転移を予測するために有用な所見であった.



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by otowelt | 2018-05-31 00:29 | 気管支鏡

肺非結核性抗酸菌症と肺アスペルギルス症の合併例の臨床的検討

e0156318_13334416.jpg  なにげにセカンドオーサーは私です。筆頭著者の内藤先生は、短期間で当院でたくさん論文を書いていかれた、秀才です。

Naitou M, et al.
Prognosis of chronic pulmonary aspergillosis in patients with pulmonary non-tuberculous mycobacterial disease
Respiratory Investigation, DOI: https://doi.org/10.1016/j.resinv.2018.04.002


背景:
 肺非結核性抗酸菌症(PNTM)は、慢性肺アスペルギルス症(CPA)のリスク因子として知られている。しかしながら、この関連について焦点を当てた研究はほとんどない。この研究では、PNTM患者におけるCPAの臨床経過と予後予測因子を調べた。

方法:
 近畿中央胸部疾患センターにおいて2010~2015年に62人のPNTMの既往があるCPA患者を登録した。合併症、起因菌、放射線学的所見、アウトカムを調べた。

結果:
 患者の年齢中央値は69.5歳で、追跡機関中央値は4.2年だった。よくみられた基礎疾患は、PNTMとCPAを除くと陳旧性肺結核、COPD、間質性肺炎だった。もっとも多かったNTMはMycobacterium avium complex(MAC)だった(37人:59.7%)。M. kansasiiは20人(32.3%)だった。1年生存率は83%で、5年生存率は61%だった。CPA診断時の全身性ステロイドの使用(ハザード比3.32、95%信頼区間1.23-9.51、p=0.00177)、CRP上昇(5mg/dL以上)(ハザード比8.96、95%信頼区間2.15-62.9、p=0.0014)は総死亡リスクを上昇させた。

結論:
 肺MAC症および肺カンサシ症などのPNTMはCPAになりやすい。PNTMの治療経過は総死亡とは関連していなかったが、全身性ステロイドの使用やCRP高値は予後不良であり、PNTM患者ではCPAの早期診断が望ましい。





by otowelt | 2018-05-30 00:34 | 抗酸菌感染症

SUNSET研究:トリプル吸入療法からICS/LABAへのステップダウンは安全だが、好酸球数が多い場合は注意

e0156318_1633480.jpg ATS2018の初日で発表されていた内容です。

Kenneth R Chapman, et al.
Long-term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in COPD Patients (SUNSET): a Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial
AJRCCM, https://doi.org/10.1164/rccm.201803-0405OC


背景:
 頻回な増悪はないものの長期トリプル吸入療法をおこなっている患者からICSをウィズドローした研究はない。

目的:
 長期にトリプル吸入療法が導入されているCOPD患者で、頻回に増悪がない患者にしぼってインダカテロール/グリコピロニウムの2剤併用にde-escalationする戦略の効果と安全性を検証した。 

方法:
 これは26週のランダム化二重盲検試験で、トリプル吸入療法からインダカテロール/グリコピロニウム(110/50μg)にスイッチした場合、あるいはトリプル吸入療法(サルメテロール/フルチカゾン+チオトロピウム)を継続した場合を比較したものである。COPDは中等症~重症とし、頻回な増悪がみられないものを対象とした。プライマリエンドポイントは、ベースラインからのトラフ1秒量変化が非劣性であることとした。中等症あるいは重症の増悪をセカンダリエンドポイントに規定した。

結果:
 527人の患者がインダカテロール/グリコピロニウム群、526人がトリプル吸入療法継続群に割り付けられた。ICSウィズドローによるトラフ1秒量変化-26mLだった(95%信頼区間―53~+1mL)(非劣性マージン-50mL)。年間の中等症あるいは重症のCOPD増悪率は、治療群感で差はなかった。ベースラインの好酸球が300/μL以上のケースでは、ICSウィズドローによる肺機能減少が大きく、増悪リスクも高かった。有害事象はどの群も同等だった。

結論:
 頻回に増悪がみられないCOPD患者でトリプル吸入療法が適用されている場合、インダカテロール/グリコピロニウムにde-escalationすることは、わずかに肺機能減少をもたらすが増悪をきたすほどの悪影響はない。ただし、ベースラインの好酸球数が多い患者では、トリプル吸入療法を継続した方がよいだろう。



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by otowelt | 2018-05-28 00:28 | 気管支喘息・COPD

FLORA研究:IPFに対する新規治療薬GLPG1690

e0156318_7331272.jpg 先日のATS2018で話題を集めていたので、知っている人も多いでしょう。

Maher TM, et al.
Safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of GLPG1690, a novel autotaxin inhibitor, to treat idiopathic pulmonary fibrosis (FLORA): a phase 2a randomised placebo-controlled trial
Lancet Respiratory Medicine, DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30181-4


背景:
 IPF患者は肺組織においてオートタキシン濃度が上昇しており、気管支肺胞洗浄液中や呼気凝縮液中のリゾホスファチジン酸も上昇している。GLPG1690は、新しい選択的オートタキシン阻害剤である。われわれはIPFにおける同薬の有効性を検証した。

方法:
 これは、ランダム化二重盲検プラセボ対照第2a相試験で、イタリア、ウクライナ、イギリスの17施設でおこなわれた。患者は40歳以上の非喫煙者で、ピルフェニドンやニンテダニブを内服していないIPF患者とした。コンピュータによって1:3の割合でプラセボあるいはGLPG1690単剤のいずれかにランダム化された(治療は12週)。プライマリアウトカムは安全性、忍容性、薬物動態、薬力学とした。スパイロメトリーデータはセカンダリアウトカムとした。

結果:
 2016年5月24日から2017年5月2日まで72人の患者がスクリーニングされた。そのうち49人が非適格とされ、8施設23人が適格例となった。6人がプラセボ、17人がGLPG1690に割り付けられた。20人が試験を完遂したが、両群の1人ずつが副作用のため中断、GLPG1690群の1人が同意撤回した。プラセボ群の4人(67%)、GLPG1690群の11人(65%)が治療による有害事象を経験し、そのほとんどは軽症から中等症だった。もっともよくみられたGLPG1690の副作用は、感染症だった。呼吸器系や縦隔のイベントもみられたが、両群ともに差はなかった。GLPG1690の2人(12%)が治療に関連する有害事象を経験した。重篤な有害事象はプラセボ群2人、GLPG1690群1人(胆管細胞癌で治療そのものをその後中断した)にみられた。死亡例はなかった。GLPG1690の薬物動態・薬力学は健常者のそれと同等だった。
 12週時点の努力性肺活量の平均変化は、GLPG1690群+25mL(95%信頼区間-75~+124)、プラセボ群―70mL(95%信頼区間-208~+68)だった。
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結論:
 IPF新規治療薬としてGLPG1690のさらなる開発が支持される結果だった。



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by otowelt | 2018-05-26 00:23 | びまん性肺疾患

IPFに対する遺伝子組み換え型ヒトペントラキシン2は肺機能低下を抑制

e0156318_7331272.jpg ATS2018でもっとも注目を集めていた報告の1つです。

Raghu G, et al.
Effect of Recombinant Human Pentraxin 2 vs Placebo on Change in Forced Vital Capacity in Patients With Idiopathic Pulmonary FibrosisA Randomized Clinical Trial
JAMA. Published online May 20, 2018. doi:10.1001/jama.2018.6129


背景:
 IPFは進行性肺疾患であり、予後不良である。適応のある治療をもってしても、疾患進行を止めることはできない。

目的:
 この研究は、遺伝子組み換え型ヒト・ペントラキシン-2タンパク質製剤とプラセボを比較し、28週時点での努力性肺活量の平均変化を調べることである。

方法:
 IPF患者117人(年齢40~80歳、%努力性肺活量50%~90%、1秒率70%超、%DLCO25~90%、6分間歩行距離150m以上)を対象に、第2相ランダム化二重盲検プラセボ対照試験が7ヶ国18施設で実施された(2015年8月~2018年5月)。患者はランダムにペントラキシン2(10mg/kg静注4週ごと:77人)あるいはプラセボ(39人)に24週間割り付けられ、現在のIPF治療ステータスによって層別化された。
 プライマリエンドポイントは、ベースラインから28週時点での%努力性肺活量の最小二乗平均変化とした(MCID:2~6%減少)。セカンダリエンドポイントは胸部HRCTにおける肺容量の変化、6分間歩行距離(MCID:24-45m)とした。

結果:
 117人がランダム化された。116人が少なくとも1回の薬剤治療を受けた(平均年齢68.6歳、81%が男性、IPF診断からの平均期間3.8年)。111人が試験を完遂した。ベースラインから28週時点での%努力性肺活量の最小二乗平均変化は、ペントラキシン2群-2.5%、プラセボ群―4.8%だった(差+2.3%、p=0.001)。肺容量については両群とも有意差はなかった。6分間歩行距離はペントラキシン2群で-0.5m、プラセボ群で-31.8mだった(差+31.3m、p<0.001)。ペントラキシン2による有害事象は、咳嗽(18% vs 5%)、疲労(17% vs 10%)、鼻咽頭炎(16% vs 23%)がよくみられた。
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結論:
 プラセボと比較して、遺伝伝子組み換え型ヒト・ペントラキシン-2タンパク質製剤はIPF患者において28週時点での肺機能減少を抑制する。効果と安全性のさらなる検証が望まれる。



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by otowelt | 2018-05-25 12:41 | びまん性肺疾患

LIBERTY ASTHMA VENTURE研究:ステロイド依存性喘息に対するデュピルマブの有効性

e0156318_13451472.png ATS2018で発表された注目演題の1つです。デュピクセント®は将来的に喘息適応をとるでしょう。デュピクセント®を投与すると一時的に好酸球が増える患者さんがいるそうで、この理由として論文中に「デュピルマブはIL-4およびIL-13によるエオタキシン産生を阻害することにより、組織へ好酸球が移行することをブロックするため」と書かれています。

Rabe KF, et al
Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent Severe Asthma
NEJM, May 21, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1804093


背景:
 デュピルマブは、IL-4およびIL-13のシグナルを阻害するヒト抗IL-4抗体受容体αモノクローナル抗体である。重症喘息患者において、喘息コントロールを維持したまま経口ステロイドを減量する効果があるかどうかは定かではない。

方法:
 210人の経口ステロイド治療を受けている喘息患者がランダムに追加的デュピルマブ(300mg)あるいはプラセボを2週ごとに24週まで投与される群に割り付けられた。ランダム化前にステロイド用量調整期間3~10週間をもうけた。ステロイド量はランダム化から4~20週で漸減するよう調整し、その後4週間は維持期として継続した。
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(文献より引用:Supplementary Appendix Figure S1)

 プライマリエンドポイントは、24週時点でのステロイド量の減少率(%)とした。セカンダリエンドポイントとして、24週時点での最低50%のステロイド減量が達成できた患者の比率および5mg/day(プレドニゾロン換算)未満に減量できた患者の比率を設定した。また、重度の増悪率および気管支拡張前1秒量が解析された。

結果:
 デュピルマブ群におけるステロイド量減量は-70.1%で、プラセボ群の-41.9%よりも大きかった(p<0.001)。少なくとも50%の減量ができたのはそれぞれ80%、50%で、5mg/day未満に減量できたのはそれぞれ69%、33%だった。また全体でデュピルマブ群の48%、プラセボ群の25%が経口ステロイド使用を中止できた。プラセボ群を含め全体的にステロド量の減量ができたものの
、デュピルマブ治療は重度の増悪率をプラセボ群よりも59%減じた(95%信頼区間37-74%)。また、1秒量も220mL高かった(95%信頼区間0.09-0.34)。注射部位反応はデュピルマブ群のほうがプラセボ群より多かった(9% vs 4%)。3000 cells/mm3を超える一時的な好酸球増多はデュピルマブ群の方が多かった(14% vs 1%)
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(文献より引用:プライマリエンドポイント)

結論:
 ステロイド依存性の重症喘息患者において、デュピルマブ治療は、経口ステロイド投与量や重症の増悪率を減少させ、1秒量を増加させる効果がある。デュピルマブで治療された患者の約7人に1人に一時的な好酸球増多がみられた。



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by otowelt | 2018-05-25 00:01 | 気管支喘息・COPD

LIBERTY ASTHMA QUEST研究:コントロール不良喘息に対するデュピルマブの有効性

e0156318_13451472.png デュピクセント®のLIBERTY ASTHMA QUEST研究です。VENTURE研究と同じく、こちらでも好酸球増多がみられているので、この現象は覚えておきましょう。

Mario Castro, et al.
Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma
NEJM, May 21, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1804092


背景:
 デュピルマブは、IL-4およびIL-13のシグナルを阻害するヒト抗IL-4抗体受容体αモノクローナル抗体である。われわれは、コントロール不良の喘息患者に対する効果と安全性を検証した。

方法:
 われわれは12歳以上のコントロール不良喘息患者1902人を、2:2:1:1の割合で、既存治療に200mgデュピルマブあるいは300mgのデュピルマブを2週ごとに投与する上乗せ群と、それぞれのマッチプラセボ群(200mgと300mgで注入量が異なるためプラセボを2群設定)にランダムに割り付けた(52週間)。プライマリエンドポイントは、全集団における重度の喘息増悪の年間発生率およびベースラインから12週時点の気管支拡張前1秒量の絶対変化とした。セカンダリエンドポイントは、血清好酸球数が300/mm3以上の患者群における増悪率および1秒量とした。喘息コントロールおよびデュピルマブの安全性が解析された。

結果:
 重度の喘息増悪の年間発生率は、200mgデュピルマブ群に割り付けられた患者では0.46(95%信頼区間0.39-0.53)で、同マッチプラセボ群では0.87(95%信頼区間0.72-1.05)だった(47.7%減、p<0.001)。300mgデュピルマブ群でも同様の結果だった。
 12週時点での1秒量は、200mgデュピルマブ群で320mL改善した(マッチプラセボ群+140mL、p<0.001)。これについても300mgデュピルマブ群でも同様の結果だった。
 血清好酸球数300/mm3以上の患者では、重度の喘息増悪の年間発生率は200mgデュピルマブ群で0.37(95%信頼区間0.29-0.48)だった(マッチプラセボ群1.08[95%信頼区間0.85-1.38]、65.8%減)。これについても300mgデュピルマブ群でも同様の結果だった。
 介入開始から52人(4.1%)にデュピルマブ投与による好酸球増多がみられた。

結論:
 デュピルマブを投与された喘息患者では、プラセボよりも重度の喘息増悪が少なく、肺機能や喘息コントロールも良好だった。ベースラインの血清好酸球数が多い患者ではその恩恵が大きかった。デュピルマブによる好酸球増多が一定の患者にみられた。

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by otowelt | 2018-05-24 20:46 | 気管支喘息・COPD

ATS2018閉幕:医学情報収集に対する私見

 ATS2018が閉幕しました。Facebookページでは、58のニュースをお届けしました。いかがだったでしょうか。

 若手医師の方々から、よく「倉原先生はどうやって情報を集めているのですか?」「倉原先生はどうやって医学論文を読んでいるのですか?」と聞かれます。簡単です。作業を簡略化しているだけです。私はもともと頭がよくない人間なので、インプットとアウトプットの間にできるだけ時間をかけないようにしています。

 私は、諸事情により休暇をとって海外に行くことはできません。そのかわり、学会参加者に負けない量の情報を収集しています。1つの情報源はTwitterです。そしてもう1つの情報源は参加医師です。数年前から、海外の信頼できる医師にインセンティブを支払って、国際学会の情報を収集しています。わずかなお金を支払って海外の学会に仮想参加できるなら、時間もお金もそのほうがリーズナブルです(臨場感はゼロですが・・・)。今後、学会情報を効率的に集めて医師向けに拡散するベンチャー企業が出てきてもおかしくないとすら思っています。

 また、医学論文を1つ1つ検索して読む時間がもったいないので、ある程度の水準のジャーナルに掲載された原著論文を週1回サーベイランスできるルーチン作業を実践しています。PubMedで検索式を代入するだけのアナログな手法ですが、これも作業を簡略化しているだけです。繰り返しますが、基本的に私は頭がよくないですから。要は、最小努力で最大情報量を集める意欲こそが情報収集のコツだということです。

 ATS2018では、多くの医師がTwitterを使用していました。実際、どういったセッションでどのくらいツイートがあったかというデータもあります(ATS2018ニュース33参照)。しかし、日本の学会ではSNS投稿はおろか、写真撮影はNGです。今年から、写真撮影に厳しいとされる天下のAACRですらもSNSでの情報拡散を一部容認しました。医師が情報収集ツールとしてSNSを使っている流れに便乗したわけです。SNSで拡散されるだけなら学会にメリットはありませんが、学会がマネースポットであるという企業向けの宣伝効果にもなりますし、学会の認知度も向上します。
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 残念ながら、日本では旧態依然とした考えがまだ根強く、SNSの普及に異論を唱える人もいます。これからの時代、SNSは医師にとって必携の情報収集ツールだと確信しています。




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by otowelt | 2018-05-24 12:33 | 呼吸器その他

ATS2018ニュース配信中

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Facebookページ(URL:Facebook「呼吸器内科医」https://www.facebook.com/pulmonarist)でATS2018のニュースを流しているため、ブログは少しお休みしています。

日本から情報収集しているため情報に偏りがあるかもしれませんが、呼吸器内科医の皆さんは是非チェックしてみてください。TwitterなどのSNS、委託している外国人医師の現地情報収集・ヒアリングに基づく速報です。このほうがトータルコストが少なく、豊富な情報が得られるためです。

<5月23日更新分 ATS2018ニュース47~>
■注目されていた演題

・ICUにおける家族ケア介入:PARTNER研究(NEJM同時掲載)
・電子たばこはCOPDのリスク:PATH研究
・IPFに対する抗線維化薬は診断後すみやかに開始すべき:IPF診療医169人のアンケート
・アメリカにおけるARDS10年のあゆみ
・ATSウォーキングチャレンジ第1位は42万歩(笑)

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<5月22日更新分 ATS2018ニュース35~46>
■注目されていた演題
・ニンテダニブのINPULSIS試験+TOMORROW試験のプール解析
・メポリズマブのオマリズマブからのスイッチング:OSMO試験
・難治性肺MAC症に対するALISの上乗せ効果:CONVERT研究
・heterogeneous emphysemaに対するZypher:LIBERATE研究(AJRCCM同時掲載)
・ATS/ERS/JRS/ALATのIPF臨床プラクティスガイドライン2018策定(2011年からの改訂)


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<5月22日更新分 ATS2018ニュース23~34> 
■注目されていた演題
・ステロイド依存性喘息に対するデュピルマブの第3相試験:LIBERTY ASTHMA VENTURE研究(NEJM同時掲載)
・コントロール不良喘息に対するデュピルマブの第3相試験LIBERTY ASTHMA QUEST研究(NEJM同時掲載)
・TRILOGY試験+TRINITY試験+TRIBUTE試験のプール解析


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<5月21日更新分 ATS2018ニュース1~22>
■注目されていた演題

・ARDSに対するEOLIA研究
・IPFに対するPBI-4050+ニンテダニブ
・IPFにおける遺伝子組み換え型ヒト・ペントラキシン-2タンパク質製剤(JAMA同時掲載)
・IPFに対するオートタキシン阻害剤GLPG1690:FLORA研究(Lancet Respiratory Medicine同時掲載)
・IMPACT研究(すでにNEJM掲載)
・COPDのトリプル吸入療法からのde-escalation:SUNSET研究(AJRCCM同時掲載)
・低中所得国におけるqSOFAの有効性(JAMA同時掲載)
・重症喘息に対するTralokinumab:STRATOS 1、2研究(Lancet Respiratory Medicine同時掲載)
・メポリズマブの長期追跡:COLUMBA研究


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by otowelt | 2018-05-21 00:10 | 呼吸器その他

気道熱傷の重症度判定に胸部CTにおける気管支壁測定が有効

e0156318_17111674.jpg thin sliceでないと正確な判定はできませんが、かなり参考になるデータですね。

久保飛鳥.
初療時胸部CT画像検査における気管支壁厚を用いた気道熱傷の重症度予測の有効性の検討.
日本集中治療医学会雑誌. 25 巻 (2018) 3 号 p. 179-184.


目的:
 気管支鏡による偽膜形成の評価は,受傷時に正確に判断できないことがある。そこで,初療時胸部CT検査が気道熱傷の重症度評価に有効か検討した。

方法:
 2011年4月から2016年12月に搬送された気道熱傷症例を対象に,胸部CT検査で中枢・末梢気管支壁肥厚を測定し,気管支鏡検査による重症度分類や臨床経過との関係を後ろ向きに検討した。結果は中央値で示す。

結果:
 症例は36例,年齢64.5歳であった。そのうち,気管支鏡検査による重症度評価かつ胸部CT検査が行われていたのは18例であった。重症度が高いほど,有意に中枢と末梢の気管支壁の肥厚を認めた(中枢:Grade 1:5例,1.55 mm,Grade 2:4例,1.89 mm,Grade 3:3例,4.39 mm,Grade 4:6例,3.77 mm,P<0.01,末梢:Grade 1:1.45 mm,Grade 2:2.06 mm,Grade 3:3.40 mm,Grade 4:3.62 mm,P<0.01)。

結論:
 初療時胸部CT検査を行うことで,気道熱傷の重症度を早期に予測することができる可能性がある。



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集中治療医学レビュー2018-'19 最新主要文献と解説 [ 岡元 和文 ]
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by otowelt | 2018-05-17 00:57 | 救急