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南アフリカにおけるデラマニドの効果と安全性

南アフリカにおけるデラマニドの効果と安全性_e0156318_9552565.jpg デルティバ®は個人的にはまだ1例にしか使用経験がありません。心電図のフォローアップが大変です。

Erika Mohr, et al.
Delamanid for Rifampicin–Resistant Tuberculosis: A Retrospective Study from South Africa
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.00017-2018


背景:
 とりわけ、HIV陽性の患者においてデラマニドの投与経験は限られている。われわれは、南アフリカにおいてデラマニドの早期の効果と安全性を調べた。

方法:
 これは、2015年11月から2017年8月までにデラマニド含有レジメンを投与された患者の後ろ向きコホート研究である。12ヶ月時の中間解析において、2ヶ月および6ヶ月までの喀痰陰性化率、重篤な有害事象、QT時間が報告された。

結果:
 103人の患者がデラマニドを開始した。79人(77%)がHIV陽性だった。主なデラマニド適応は、セカンドライン抗結核薬に忍容性がなかったことであった(58人、56%)。46人の患者が12ヶ月のフォローアップを受け、28人(61%)が良好なアウトカムだった(治癒、治療完遂、培養陰性化)。47人の患者がデラマニド開始時に喀痰塗抹が陽性であり、31人中16人(52%)が2ヶ月以内、31人中25人(81%)が6ヶ月以内に喀痰陰性化を達成した。67人重篤な有害事象が29人(28%)に報告された。4回のQT延長(500msec超)が2人(2%)にみられ、1例では治療中止となった。しかしながら、不整脈の発生はなかった。

結論:
 HIV陽性患者が多い大規模コホート研究では、リファンピシン耐性結核に対するデラマニド治療は早期に良好な治療反応性を達成し、忍容性も良かった。デラマニドは、特に通常のレジメンが適用できない場合に有効な選択肢である。



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by otowelt | 2018-05-16 00:41 | 抗酸菌感染症

ベッドサイド処置時の1%リドカイン注入前同液表面使用は疼痛軽減に有効

ベッドサイド処置時の1%リドカイン注入前同液表面使用は疼痛軽減に有効_e0156318_21221396.jpg 個人的にやってみたことがあるのですが、注入前に皮膚表面に1%リドカインを塗り付けてもこすっても、あまり変わらなかった印象があります。10mL全部使うことはないので、最初に1-2mL使うという戦略はいいかもしれませんが。

Bhakti K. Patel, et al.
Comparison of Two Lidocaine Administration Techniques on Perceived Pain from Bedside Procedures: A Randomized Clinical Trial
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.018


背景:
 リドカインは処置時の疼痛軽減に用いられるが、注入によって逆に痛みを誘発してしまうことがある。疼痛の知覚は、非薬物的な刺激、たとえば温度やタッチングなどで疼痛閾値を上げることで修飾可能である。われわれは、リドカイン注入前に皮膚に滴下することで、皮膚表面を冷却あるいは接触し、疼痛知覚を軽減することができるのではないかと考えた。

方法:
 われわれは、2011年2月から2015年3月までに処置を必要として紹介された患者にランダム化比較試験を実施した。全患者は、1%のリドカイン注射を受けた。介入群に割り付けられた患者は、リドカイン注入前に1~2mLのリドカイン皮膚散布を受けた。この研究の介入について患者には盲検化された。プライマリアウトカムは処置による疼痛の程度とし、VASの平均を用いた。

結果:
 481人の患者がランダム化された。プライマリアウトカムである疼痛は介入群のほうがVASスコアが良好であった(16.6±24.8mm vs 12.2±19.4mm、p=0.03)。サブグループ解析において、疼痛スコアはPICC挿入患者において主に改善がみられた(18.8±25.6mm vs 12.2±18.2mm; p=0.02)。

結論:
 総じてベッドサイドの処置で疼痛の報告は少ないものの、リドカインを皮膚表面に事前に用いることでさらなる疼痛の軽減が期待される。


by otowelt | 2018-05-15 00:45 | 内科一般

HIV非合併ニューモシスチス肺炎に対して早期ステロイド導入は必要か?

HIV非合併ニューモシスチス肺炎に対して早期ステロイド導入は必要か?_e0156318_20444355.jpg 後ろ向き研究ですが、ステロイドを早期に用いるプラクティスに一石を投じそうです。

Patrick M. Wieruszewski, et al.
Early corticosteroids for Pneumocystis pneumonia in adults without HIV are not associated with better outcome.
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.04.026


背景:
 HIVを合併していない成人におけるニューモシスチス肺炎(PCP)の治療では、全身性ステロイドの併用を支持するエビデンスは限られており議論の余地がある。

方法:
 これは後ろ向きコホート研究で、HIVを合併していないPCPのメイヨークリニックの入院患者を2006~2016年まで登録した。ベースラインから5日時点のSOFArespスコアの変化を、早期ステロイド導入群(48時間以内)および非導入群で比較した。

結果:
 323人のPCP患者の内訳は、早期ステロイド導入群258人、非導入群65人だった。年齢中央値は65歳(IQR 53-78歳)であり、63%が男性で、92%が白人だった。重症度補正回帰および傾向スコアマッチ解析では、早期ステロイド導入群は5日目のSOFArespスコア改善が非導入群と比べて少なかった(それぞれ、p = 0.001、p = 0.017)。5日時点での1点以上のSOFArespスコア改善がみられたオッズ比については両群に差はなかった(補正オッズ比0.76、95%新リア区間0.24-2.28、p=0.61)。30日死亡率は、22.9%だった(95%信頼区間18.2-27.4%)。死亡率、入院期間、ICU入室、人工呼吸器装着の必要性は、早期ステロイド導入群と非導入群に差はなかった。

結論:
 HIV感染症のない患者において抗ニューモシスチス治療に対する早期ステロイドの導入は、呼吸器系のアウトカムの改善とは関連していなかった。





by otowelt | 2018-05-14 00:21 | 感染症全般

KL-6と放射線性肺臓炎の関連性

KL-6と放射線性肺臓炎の関連性_e0156318_10202562.jpg KL-6が高いOPは予後がよくないことが知られてます(気管支学 36(4), 348-352, 2014)。

猪又峰ら
KL-6値と放射線性肺臓炎発症の危険性との関係に関する解析
肺癌 58 (1):19─23,2018


背景:
 局所進行肺癌に対する放射線治療の合併症として放射線性肺臓炎が挙がる.我々はKL-6値と放射線性肺臓炎発症割合との関係を解析することを目的として後ろ向き観察研究を行った.

方法:
 2004年から2015年の間に定位照射を除く胸部放射線治療を受けた肺癌症例を対象とした.X線ならびにCT所見から既存の線維化病変を評価し,血清KL-6値500 U/mlをカットオフ値とし2群に分類した.

結果:
 69例を解析した.単変量解析において線維化を伴わない症例ではKL-6上昇群と非上昇群との間で放射線性肺臓炎発症割合に差は認められなかったが,線維化を伴う症例ではKL-6上昇群において放射線性肺臓炎の発症割合が高い結果が得られた(P = 0.029,Fisherの正確検定).線維化の有無,V20,KL-6を独立変数とした多変量解析では,KL-6の100 U/ml上昇による放射線性肺臓炎発症に対するオッズ比(95%信頼区間)は1.0(0.7~1.2)であった.

結語:
 肺の線維化を有する症例においてKL-6が放射線性肺臓炎発症に関係している可能性が示唆された.





by otowelt | 2018-05-11 00:06 | 肺癌・その他腫瘍

サルコイドーシスと不眠の関連性

サルコイドーシスと不眠の関連性_e0156318_11333269.jpg 病気ですから、それなりに不眠の原因にはなるだろうと思います。病気による症状なのか、病気による精神的な影響なのか、神のみぞ知る、でしょうか。

Benn BS, et al.
Sleep disturbance and symptom burden in sarcoidosis.
Respir Med. 2018 Mar 24. pii: S0954-6111(18)30085-4. doi:10.1016/j.rmed.2018.03.021. [Epub ahead of print]


背景:
 サルコイドーシスは疲労感をはじめとしたいろいろな症状を呈する全身の炎症性疾患である。中には、睡眠の質の低下や日中の眠気などの症状を訴える患者もいる。われわれは、サルコイドーシス患者が、健常コントロールと比較して睡眠障害を訴えやすいという仮説を立て、その関連性を調べた。

方法:
 84人のサルコイドーシス患者と30人の健常コントロール患者が登録され、背景や臨床的特徴が記録された。自己申告の睡眠障害、精神症状、QOLが調べられた。

結果:
 General Sleep Disturbance Scaleを用いると、サルコイドーシス患者の54%が疲労と睡眠障害を訴えており、健常コントロール患者は17%の頻度だった(p < 0.0001)。これら睡眠障害の観察されたサルコイドーシス患者は、複数の精神症状(疲労、抑うつ、認知機能障害)を訴えやすく、QOLは障害されていた(p<0.01)。サルコイドーシスの疾患重症度や活動性は睡眠障害とは関連していなかった。睡眠障害スコアは、追跡期間(中央値17.3ヶ月)のあいだ安定していた。

結論:
 サルコイドーシス患者は、疲労、抑うつ、認知機能障害を訴えやすくQOLは不良だった。疾患重症度や活動性とは関連していなかった。


by otowelt | 2018-05-10 00:47 | サルコイドーシス

IPDメタアナリシス:イソニアジド耐性結核に対する異なる治療レジメンの比較

IPDメタアナリシス:イソニアジド耐性結核に対する異なる治療レジメンの比較_e0156318_9552565.jpg 現時点では、イソニアジド耐性結核は、6REZ+3REなどのレジメンを用いております。

Fregonese F, et al.
Comparison of different treatments for isoniazid-resistant tuberculosis: an individual patient data meta-analysis.
Lancet Respir Med. 2018 Apr;6(4):265-275.


背景:
 イソニアジド耐性かつリファンピシン感受性(INH-R)結核はもっともよくみられるタイプの耐性結核であり、治療失敗、再発、ファーストライン抗結核薬治療によるリファンピシンの耐性獲得と関連している。この研究の目的は、リファンピシン・エタンブトール・ピラジナミド(REZ);フルオロキノロン+6ヶ月以上のREZ;ストレプトマイシン+REZの治療を受けたINH-R肺結核における治療成功率、死亡率、リファンピシンの耐性獲得について調べることである。

方法:
 INH-R結核患者で、ランダム化比較試験であれば登録患者数を問わず、コホート研究であれば少なくとも20人の患者数が含まれる研究を選択した。2人のレビュアーによって研究が抽出された(2005年4月1日~2016年2月10日)。傾向スコアマッチロジスティック回帰による個別患者情報(IPD)メタアナリシスをおこない、補正オッズ比を類推し、治療成功、治療中の死亡、リファンピシンの耐性獲得のリスク差を算出した。アウトカムは、異なる治療レジメンごとに調べた(6ヶ月以下のREZ vs 6ヶ月超のREZ比較;フルオロキノロン+6ヶ月以上のREZ vs 6ヶ月以上のREZ;ストレプトマイシン+6ヶ月のRE+1~3ヶ月のZ vs 6ヶ月以上のREZ)。

結果:
 IPDは57のコホート研究および17のランダム化比較試験で得られ、8089人のINH-R結核が登録された。6424人の33データセットのうち、解析対象レジメンを受けた3923人のデータを23研究から用いた。REZ(H耐性なのでHREZも容認)の6ヶ月レジメンと比較して、治療期間を8~9ヶ月に延長してもアウトカムは同等だった。ゆえに、6ヶ月以上の(H)REZをその他の比較に用いた。フルオロキノロンを6ヶ月以上の(H)REZに加えることは、治療成功のオッズ比上昇と関連していた(補正オッズ比2.8、95%信頼区間1.1-7.3)。しかし、死亡率(補正オッズ比0.7、95%信頼区間0.4-1.1)やリファンピシンの耐性獲得(補正オッズ比0.1、95%信頼区間0.0-1.2)には影響を与えなかった。6ヶ月以上の(H)REZと比較して、通常の再治療レジメン(2ヶ月のストレプトマイシン、3ヶ月のZ、8ヶ月のHRE)は治療成功の悪化と有意に関連していた(補正オッズ比0.4、95%信頼区間0.2-0.7)。すべてのアウトカムにおいてエビデンスの質は低かった。

結論:
 INH-R結核患者において、少なくとも6ヶ月のREZレジメンと比較すると、フルオロキノロンを加えることは治療成功率の上昇と関連していた。一方で、ストレプトマイシンを加えることは治療成功率の減少と関連していたが、エビデンスの質は極めて低かった。


by otowelt | 2018-05-09 00:57 | 抗酸菌感染症

50%ブドウ糖液の術中注入は自然気胸再発予防に有効

50%ブドウ糖液の術中注入は自然気胸再発予防に有効_e0156318_14441648.jpg タルクのように副作用が目立たないのであれば、ルーチンでおこなってもよい処置なのかもしれません。

Tsuboshima K, et al.
Pleural Coating by 50% Glucose Solution Reduces Postoperative Recurrence of Spontaneous Pneumothorax.
Ann Thorac Surg. 2018 Mar 22. pii: S0003-4975(18)30369-2. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.040. [Epub ahead of print]


背景:
 胸腔鏡下手術(VATS)は、自然気胸の標準的処置であるが、吸収性被覆材を臓側胸膜に適用しても術後再発はよくみられるものである。近年、高濃度のブドウ糖液の胸腔への注入が、術後エアリークや術後自然気胸再発の予防に有効であることが示されている。そのため、術中に50mLの50%ブドウ糖を被覆材の上に胸腔内投与することで、術後自然気胸再発の予防をこころみた。これは後ろ向き研究であり、患者背景はheterogeneousである。そのため、傾向スコアマッチによって患者背景を補正して評価した。

方法:
 2010年1月から2017年12月までにVATSを受けた376人が評価された。50%ブドウ糖を注入したのは106人で、それ以外の270人は注入されていない。術後の自然気胸再発を予測する因子を解析した。

結果:
 単変量解析では、25歳以上、喫煙歴の存在、対側肺の手術歴がないこと、50%ブドウ糖液を注入することが術後の再発を予防する因子として同定された。傾向スコアマッチによるCox回帰分析およびIPTW法では、50%ブドウ糖液の注入は術後再発を予防する因子であった。

結論:
 術中の50%ブドウ糖液の胸腔内注入は、自然気胸の術後再発を減少させる。



by otowelt | 2018-05-08 00:45 | 呼吸器その他

エリスロマイシンによる胸膜癒着術

エリスロマイシンによる胸膜癒着術_e0156318_9591036.jpg タルクやピシバニールのように肺の炎症を惹起する可能性のある癒着剤を避けて、近年では自己血、50%ブドウ糖が使われることが増えています。エリスロマイシンはどうでしょうか、ミノサイクリンと同様の印象ですが・・・。

Zhai CC, et al.
Erythromycin poudrage versus erythromycin slurry in the treatment of refractory spontaneous pneumothorax.
J Thorac Dis. 2018 Feb;10(2):757-765.


背景:
 高い再発率の難治性(再発性あるいは遷延性)自然気胸は、持続的胸腔ドレナージあるいは何かしらの介入を要する。胸膜癒着術は高い効果と安全性がある再発性自然気胸の治療であるが、胸腔内エリスロマインの効果、安全性、投与法はまだよくわかっていない。

方法:
 再発性自然気胸に対して、胸腔鏡による胸膜癒着剤の散布と胸腔ドレナージを通じた胸膜癒着剤懸濁液の注入を比較した。57人の再発性自然気胸患者が登録され、そのうち30人が胸腔鏡散布、27人が懸濁液注入を受けた。胸膜癒着の反応性、合併症、再発率が比較された。

結果:
 胸腔鏡散布群の24人(80%)および懸濁液注入群の16人(59.26%)が5日以内に胸膜癒着の成功を得た(p=0.087)。エリスロマイシンを胸腔鏡で散布した方が、胸腔ドレナージ期間が短かった(6.23±3.04日 vs 10.67±9.81日)(p=0.032)。試験期間中、気胸の再発に統計学的有意差はなかった。よくみられた有害事象として、発熱と胸痛があったが、両群ともに差はなかった。

結論:
 エリスロマイシンは再発性気胸のマネジメントに有効かつ安全な胸膜癒着剤である。どちらも安全だが、エリスロマイシンを胸腔鏡で散布したほうが、懸濁液を注入するより有効である。


by otowelt | 2018-05-07 00:31 | 呼吸器その他

システマティックレビュー:肺MAC症の微生物学アウトカム

システマティックレビュー:肺MAC症の微生物学アウトカム_e0156318_13334416.jpg 現時点での総括に有効な報告ですね。  

Diel R, et al.
Microbiologic Outcome of Interventions Against Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease: A Systematic Review.
Chest. 2018 Apr;153(4):888-921.


目的:
 MACによる肺疾患は世界的に増えている。われわれは、現行のマクロライド治療レジメンを評価するため、微生物学的アウトカムを報告した研究のシステマティックレビューをおこなった。

方法:
 2017年4月までの文献を電子データベースで検索した。ランダム化比較試験のバイアスリスクのアセスメントにはCochraneツールを用いた。

結果:
 42研究2748人の患者が登録された。18研究は後ろ向きチャートレビューであり、18研究は前向き研究で、6研究がランダム化比較試験だった。治療後の微生物学的再発を差し引くと、マクロライド含有レジメンによる喀痰陰性化の加重平均は52.3%だった(95%信頼区間44.7-59.9%)。ATSの推奨する3剤併用レジメンを用いると、治療成功率は61.4%(95%信頼区間49.7-72.5%)で、治療既往がなく感受性MACに対して少なくとも1年の治療を行うことでこの頻度は65.7%まで上昇した(95%信頼区間53.3-77.4%)。6つのランダム化比較試験のうち、5研究でバイアスリスクは低かった。しかしながら、非ランダム化比較試験においては、治療非完遂例やアウトカムのパラメータ不一致などによって相互比較が困難であった。

結論:
 現行、肺MAC症患者における治療アウトカムのランダム化比較試験は不足している。マクロライド感受性MACに対してATS推奨レジメンを長期に用いることは、他のマクロライドベースの治療よりも優れている。治療成功や、再感染と再発のジェノタイプによる鑑別について、定義を標準化することが治療レジメンの適切な評価に役立つだろう。


by otowelt | 2018-05-05 00:56 | 抗酸菌感染症

リウマチ性疾患に対するST合剤によるPCP発症予防

リウマチ性疾患に対するST合剤によるPCP発症予防_e0156318_20444355.jpg やはりステロイド投与量が多いほど、PCP発症が多いですね。

Park JW, et al.
Prophylactic effect of trimethoprim-sulfamethoxazole for pneumocystis pneumonia in patients with rheumatic diseases exposed to prolonged high-dose glucocorticoids.
Ann Rheum Dis. 2018 May;77(5):644-649.


目的:
 リウマチ性疾患に対して高用量ステロイドを投与されている患者の、ニューモシスチス肺炎(PCP)の予防としてのST合剤の効果と安全性を調べること。

方法:
 12年を超える期間において、1092人の患者で高用量ステロイド(プレドニゾン≧30mg/日相当)を4週間以上投与された1522回の治療エピソードが登録された。これらのうち、262回の治療でST合剤による予防があった。Cox回帰を用いてST合剤によるPCP発症の頻度と死亡率の差を類推した。ベースラインの不均衡を最小限にするため、傾向スコアマッチを用いた(年齢、ベースライン以前のステロイド積算量、免疫抑制剤の有無などをマッチ)。

結果:
 1474.4人年のうち、30人のPCP症例が同定され、死亡率は36.7%だった。ST合剤予防群で発症したのは1例のみだった(当該患者は生存)。ST合剤は1年間のPCP発症率(補正ハザード比0.07、95%信頼区間0.01 to 0.53)、死亡(補正ハザード比0.08、95%信頼区間0.0006 to 0.71)を有意に減少させた。ST合剤による有害事象は100人年あたり21.2だった。2人のみが重篤な有害事象を起こし、1人はStevens-Johnson症候群だった。ST合剤によるPCP予防のためのNNTは52であり、重篤な有害事象のNNH131より低かった。初期ステロイドの用量が多いほど、NNTは低くなった。
リウマチ性疾患に対するST合剤によるPCP発症予防_e0156318_1751477.png
(文献より引用:ステロイド用量別のPCP発症)

結論:
 リウマチ性疾患で高用量ステロイドを長期に投与されている患者におけるST合剤は有意にPCPの発症を減らし、安全性プロファイルも良好だった。


by otowelt | 2018-05-02 00:29 | 膠原病