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COPDにおけるヒアルロン酸および分解酵素の役割

e0156318_1633480.jpg ヒアルロン酸といえば呼吸器内科領域では悪性胸膜中脾腫ですが、COPD増悪時にも有用かもしれません。ただ、そこまで必要性が高いバイオマーカーとは言えません。

Papakonstantinou E, et al.
Serum levels of hyaluronic acid are associated with COPD severity and predict survival.
Eur Respir J. 2019 Jan 31. pii: 1801183. doi: 10.1183/13993003.01183-2018.


背景:
 ヒアルロン酸(HA)とその分解生成物は、COPDにおける肺の病態生理および気道リモデリングにおいて重要な役割を果たしている。

方法:
 HAとその分解酵素ヒアルロニダーゼ-1(HYAL-1)がCOPDの重症度と転帰に関連しているかどうか調べた。血清HAは、安定期および増悪にあるCOPD患者80人のdiscovery cohortで測定された。HA、HYAL-1、HYAL-1酵素活性が安定期、増悪および増悪4週間後に評価された。validation cohortにはPROMISE試験から638人が登録された。

結果:
 discovery cohortにおいて、血清HAは安定期と比較して増悪時に上昇していた(p=0.015)validation cohortでは、HAはベースラインより中等症および重症増悪時に高く(p<0.001)、ぞ悪4週間後も高値のままだった(p<0.001)。
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(文献より引用:血清ヒアルロン酸値)

 HAは、補正Charlsonスコア、年間増悪率およびBODE指数とは関係なく、死亡までの期間と関連しており(p <0.001)、全生存の強い予測因子だった。血清HYAL-1は中等症増悪(p=0.004)および重症増悪(p=0.003)で上昇していたが、増悪4週間後には減少した(p<0.001)。HYAL-1酵素活性は、安定期において%予測1秒量(p=0.034)および生存期間(p=0.017)と逆相関していた。
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(文献より引用:HYAL-1活性とアウトカム)

結論:
 血清HAはCOPD重症度と関連しており、全生存を予測する。HAの酵素分解は気流制限と肺機能障害に関連している。




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by otowelt | 2019-02-28 00:00 | 気管支喘息・COPD

BOLDコホート解析:COPDの過剰診断・過剰治療は多い

e0156318_1633480.jpg 日本でも、薬剤を使用するために保険病名をとりあえずつけて・・・という医療はまかり通っています。所得が多い地域はやはり薬剤の曝露が多いですね。

Sator L, et al.
Overdiagnosis of COPD in subjects with unobstructed spirometry - a BOLD analysis.
Chest. 2019 Jan 31. pii: S0012-3692(19)30066-2. doi: 10.1016/j.chest.2019.01.015.


背景:
 COPDの過小診断についてはいくつか報告があるが、COPDの過剰診断や過剰治療についてはほとんど分かっていない。われわれは、COPDの過剰診断とスパイロメトリーの定義上COPDの偽陽性だった頻度を調べ、2003年~2012年まで実施されたBOLD試験に参加した20ヶ国における23集団サンプルを通じて、過剰治療との関連性も調べた。

方法:
 COPDの偽陽性は、医師にCOPDであると診断された参加者が気管支拡張後スパイロメトリーで非閉塞(1秒率>正常下限値)だったものに考慮された。追加解析で、さらに固定比基準(1秒率<70%)も用いた。

結果:
 16177人のうち、919人(5.7%)が過去にCOPDの診断を受けていた。気管支拡張後スパイロメトリーで非閉塞であると診断されたCOPD偽陽性例は569人(61.9%)だった(正しいCOPD診断は38.1%だったということ)。これは固定比基準を用いても同等の過剰診断率だった(55.3%)。「慢性気管支炎」あるいは「肺気腫」と診断された患者を除外したサブグループ解析では、220人(47.7%)が気流制限を有していなかった。地域特異的なCOPDの偽陽性率は、低中所得国1.9%から高所得国4.9%まで大きく変動がみられた。多変量解析において、過剰診断は女性によくみられ、高い教育水準、現在および既往喫煙者、喘鳴の存在、咳嗽および喀痰、喘息あるいは心疾患に付随する場合によくみられた。COPD偽陽性患者のうち、45.7%は呼吸器系の薬剤を現在使用されていた。喘息であると報告した患者を除外すると、それでも呼吸器系薬剤を処方されている患者の34.4%は正常スパイロメトリーだった。
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(文献より引用:所得ごとのCOPD過剰診断・過剰治療の地域差)

結論:
 COPD偽陽性は頻繁にみられる。これにより、非閉塞の患者が呼吸器系の投薬による有害作用にさらされる可能性がある。



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by otowelt | 2019-02-27 00:45 | 気管支喘息・COPD

ゾレア®をやめても効果は6年続く?

e0156318_9473145.png リサーチレターです。ゾレア®をどこまで続けるか、あるいはやめた後どのような経過をたどるか、という貴重な報告です。

Maria del Carmen Vennera, et al.
Duration of the efficacy of omalizumab after treatment discontinuation in ‘real life’ severe asthma
Thorax, http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2017-210017


概要:
 重症喘息におけるオマリズマブの効果はよく記述されているが、適切な治療期間は不透明である。このオープン前向き研究において、われわれはオマリズマブ治療を終了した患者における反応の持続性を調べた。われわれは、オマリズマブ治療を自発的に終了することを選んだ49人の患者を治療6年後まで評価した。喘息再発は、喘息コントロールの消失に関連した重度の喘息増悪と定義された。初年度の追跡で12人の患者が再発し、13~48ヶ月の間で7人が再発した。このことから、オマリズマブを終了した後も、少なくとも4年のあいだ60%の患者が6年におよぶ治療効果が継続することが支持される。
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(文献より引用)



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by otowelt | 2019-02-26 00:15 | 気管支喘息・COPD

INPULSIS試験における気腫はニンテダニブの効果に影響するか?

e0156318_10514140.png Cottin先生の書かれた、ERJのリサーチレターです。

Cottin V, et al.
Therapeutic effects of nintedanib are not influenced by emphysema in the INPULSIS trials
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.01655-2018


 リサーチレターです。INPULSIS試験の事後解析です。ご存知と思いますが、2つのINPULSIS試験において、ニンテダニブが努力性肺活量の年間減少率をプラセボと比較して抑制したことが示されました(差109.9mL/年、95%信頼区間75.9-144.0)。

 このリサーチレターでは、気腫肺の影響について検証しています。1061人の患者のうち、420人(39.6%)に胸部HRCTで気腫肺がみられ、ベースラインで1秒率が80%以下だったのは412人(38.8%)でした。ただ、INPULSIS試験は、1秒率が70%以上の患者を適格としています。

 サブグループ解析において、ニンテダニブによる努力性肺活量減少の抑制は気腫肺がある患者とそうでない患者で差はありませんでした(p=0.6771)。IPF急性増悪についても、気腫肺の有無では有意な差はありませんでした(p=0.1449)。また、1秒率が80%以下と80%以上の患者を分けて解析しても、努力性肺活量に対する効果は同等でした(p=0.3735)。

 以上から、ニンテダニブとプラセボの治療効果の差は気腫の有無やベースライン1秒率に影響されることはないと言えます。





by otowelt | 2019-02-25 00:27 | びまん性肺疾患

イギリス単施設における早期肺癌に対する外科手術と定位放射線治療の比較

e0156318_10535567.png 耐術能との綱引きになるので、一概に比較する意義があるかどうか、ですが・・・。

Spencer KL, et al.
Surgery or radiotherapy for stage I lung cancer? An intention to treat analysis.
Eur Respir J. 2019 Jan 11. pii: 1801568. doi: 10.1183/13993003.01568-2018.


背景:
 外科手術は早期肺癌に対する標準的ケアであり、定位放射線治療(SABR)は生理学的予備能が限られている患者に対する代替選択肢である。これらの治療選択肢間の転帰の比較は、併存症および治療前の病理学的情報の違いによって規定される。この研究では、病期Iが想定される肺癌の全生存率と癌特異的生存率の両方を、治療意図に基づいて評価することによって、当該問題に対処することを目的とした。

方法:
 これは、イギリスの単施設で実施された、病期Iが想定される肺癌に対する後ろ向きITT解析である。Cox比例ハザード回帰およびFineとGrayの競合リスクモデルによって交絡因子を補正し、全生存期間(OS)および癌特異的生存期間(CSS)および両混合治療関連生存期間(CTRS)が解析された。

結果:
 468人の患者(316人が外科手術群、99人がSABR群)が組み入れられた。外科手術と比較してSABRは、多変量CoxモデルではOS短縮と関連していたが(ハザード比1.84、95%信頼区間1.32-2.57)、CSSおよびCTRSでは有意差はなかった(ハザード比1.47、95%信頼区間0.80-2.69、ハザード比1.27、95%信頼区間0.74-2.17)。FineとGrayの競合リスク多変量モデルでは癌および治療関連死亡に群間差はなかった(ハザード比1.03、95%信頼区間0.59-1.81)。癌に関連しない死亡は外科手術よりSABRのほうが有意に高かった(ハザード比2.16、95%信頼区間1.41-3.32)。

結論:
 この解析では、SABRと外科手術の間には癌特異的生存期間に有意差はなかった。治療転帰の予測因子を定義し、治療法を決定するためにさらなる検証が必要である。



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by otowelt | 2019-02-22 00:33 | 肺癌・その他腫瘍

オピオイドと市中肺炎リスク

e0156318_12595793.png 海外では日本より処方閾値が低いですからね。

Edelman EJ, et al.
Association of Prescribed Opioids With Increased Risk of Community-Acquired Pneumonia Among Patients With and Without HIV.
JAMA Intern Med. 2019 Jan 7. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.6101.


背景:
 いくつかのオピオイドには免疫抑制作用があることが知られているが、オピオイド処方と臨床的に妥当性のある免疫関連アウトカムの関連性は、特にHIV感染者の間ではよくわかっていない。

目的:
 処方されたオピオイドと市中肺炎(CAP)の関連をオピオイドの性質とHIVの状態によって評価すること。

デザイン、セッティング、参加者:
 これは、2000年1月1日から2012年12月31日までに退役軍人コホート研究(VACS)の患者データを使用したコホート内症例対照研究である。VACSの参加者には、全米の退役軍人健康管理局(VA)医療センターで治療を受けている、HIVの有無に関わらず生存中の患者が含まれた。入院が必要なCAP患者(4246人)が、年齢、性別、人種、観察機関、HIVステータスによって1:5の割合でCAPのないコントロール患者(21146人)とマッチされた。データは2017年3月15日から2018年8月8日まで解析された。

暴露:
 発症日前12ヶ月のオピオイド処方について、処方タイミング(処方なし、過去処方、現在処方)、用量別:低用量(1日平均モルヒネ相当で20mg未満)、中用量(20~50mg)、高用量(50mgを超える)、オピオイド免疫抑制の性質(あり vs 不明あるいはなし)ごとに調べた。

主要アウトカム:
 VAにおける入院を要するCAP。

結果:
 26392人のVACS被験者のうち(98.9%が男性、平均年齢50±10歳)、現在中用量オピオイドを使用している免疫抑制状態が不明あるいはない患者(補正オッズ比1.35、95%信頼区間1.13-1.62)、免疫抑制状態にある患者(補正オッズ比2.07、95%信頼区間1.50-2.86)、現在高用量オピオイドを使用している免疫抑制状態が不明あるいはない患者(補正オッズ比2.07、95%信頼区間1.50-2.86)、免疫抑制状態にある患者(補正オッズ比3.18、95%信頼区間2.44-4.14)は、オピオイドを現在処方されていないあるいは過去に処方されたことがある免疫抑制のない患者と比べてCAPリスクが上昇した。層別化解析では、CAPリスクは現在オピオイドを処方されているHIV患者で大きく上昇し、特に免疫抑制オピオイドの際に顕著だった。

結論:
 高用量で免疫抑制のあるオピオイドを処方されていると、HIVステータスを問わずCAPリスクが上昇した。





by otowelt | 2019-02-21 00:07 | 感染症全般

慢性肺アスペルギルス症に対する気管支動脈塞栓術後の再喀血の検討

e0156318_16563255.png 喀血診療のメッカ、国立病院機構東京病院からの報告です。当院でもBAEチームが稼働しております!

Ando T, et al.
Exacerbation of chronic pulmonary aspergillosis was associated with a high rebleeding rate after bronchial artery embolization
Respiratory Investigation, In Press, Corrected Proof, Available online 25 January 2019

背景:
 喀血は慢性肺アスペルギルス症(CPA)によくみられる症状である。外科手術は喀血に対する第一選択であるが、CPAは呼吸機不全や肺機能低下といった合併症を有しやすいため、外科手術はしばしば避けられる。気管支動脈塞栓術(BAE)は、このような患者の大量および遷延性喀血の治療選択肢の1つとして考慮されてもよいかもしれない。

方法:
 われわれは日本の東京にある国立病院機構東京病院において、2011年1月から2016年12月までに喀血で入院した323人の患者のうち、CPAだった62人を同定した。そのうち、当院で追跡しえなかった15人とBAE後に外科手術を受けた6人をのぞく、手術不能でBAEを受けた喀血合併CPA患者41人の患者診療録を後ろ向きに調べた。

結果:
 この研究に登録された41人(平均年齢64.6±11.9歳、男性78%、平均BMI18.4±3.3)のうち、出血時に少なくとも6ヶ月の抗真菌薬をすでに継続していたのは22人(53.7%)である。8人(19.5%)は喀血を契機に抗真菌薬治療が開始された。
 21人(51.2%)がBAE後、平均追跡期間24ヶ月以内に再出血を起こした。BAE後1ヶ月以内に出血がなかったのは92.7%であり、1年以内に出血がなかったのは65.8%、3年以内に出血がなかったのは47.9%だった。
 再出血を起こした患者は、起こさなかった患者と比較すると、非気管支動脈の体循環動脈が責任血管になっている数が有意に多かった(平均2.55本 vs 4.86本, p=0.011)。放射線学的所見が安定あるいは改善している患者は、悪化している患者よりも出血率が低かった(p<0.001)。再出血を起こさなかった患者は、再出血した患者よりも生存率が有意に高かった(5年:79.7% vs 39.9%、p=0.046)。
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(文献より引用:再喀血)

結論:
 BAEは、特に外科的切除ができないCPA患者の喀血をコントロールする上で効果的である。しかしながら、BAE後の再出血を予防して生存を改善させるためには、CPAの長期的疾患コントロールが重要である。
 








by otowelt | 2019-02-20 00:29 | 呼吸器その他

ブデホル®製造販売承認

 日本ジェネリック、東亜薬品、ニプロの3社がシムビコート®のジェネリック吸入薬の製造販売承認を取得しました。商品名は、ブデホル吸入粉末剤吸入です。
 アドエア®についてはアメリカではWixela Inhub®が今月末発売される予定ですが、日本ではまだのようです。

by otowelt | 2019-02-19 12:14 | 気管支喘息・COPD

喘息の入院に抗菌薬は不要か

e0156318_9473145.png もともと私は喘息発作で抗菌薬は使いません。それにしても、喘息の入院を数日しただけで4000ドルってえげつないですね。

Stefan MS, et al.
Association of Antibiotic Treatment With Outcomes in Patients Hospitalized for an Asthma Exacerbation Treated With Systemic Corticosteroids
JAMA Intern Med. 2019 Jan 28. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.5394. [Epub ahead of print]


背景:
 専門家による会のガイドラインでは喘息増悪の治療に対してエンピリックに抗生物質を使用することを推奨しているが、高い抗生物質処方率がアメリカなどで問題となっている。

目的:
 喘息で入院し、ステロイド治療を受けた患者のうち、抗菌薬治療とアウトカムの関連を調べること。

デザイン・セッティング・参加者:
 2015年1月1日から2016年12月31日までにアメリカの急性期ケア病院542施設において、喘息増悪で入院し全身性ステロイド治療を受けたた成人患者19811人の後ろ向きコホート研究。

暴露:
 入院初期2日間に抗菌薬が開始され、最低2日間の処方されたものを想起抗菌薬と定義した。

主要アウトカム:
 プライマリアウトカムは、入院期間とした。ほかの項目として、退院30日以内の治療失敗(人工呼吸器の開始、入院2日目以降のICU入室、入院中の死亡、喘息による再入院)、医療費、抗菌薬関連下痢が設定された。多変量補正、傾向スコアマッチ、傾向重み付け、操作変数解析を用いて抗菌薬治療とアウトカムの関連を調べた。

結果:
 19811人の年齢中央値は46歳(IQR34-59歳)で、14389人(72.6%)が女性で、8771人(44.3%)が白人で、5120人(25.8%)で医療保険は健康保険が主な形態だった。抗菌薬は8788人(44.4%)に処方された。抗菌薬治療を受けていない人と比べると、治療を受けた患者は高齢(中央値48歳[IQR36-61] vs 45歳[IQR32-57])で、白人が多く(48.6% vs 40.9%)、喫煙者が多く(6.6% vs 5.3%)、併存症が多かった(例:うっ血性心不全は6.2% vs 5.8%)。抗菌薬で治療された患者は入院期間が有意に長かったが(中央値4日[IQR3-5] vs 3日[IQR2-4])、治療失敗は同等だった(5.4% vs 5.8%)。傾向スコアマッチ解析では、抗菌薬の払い出しは入院期間を29%延長することと関連しており(入院期間比1.29、95%信頼区間1.27-1.31)、入院費用を増加させた(中央値4776ドル[IQR3219-7373] vs 3641ドル[IQR2346-5942])。しかし、治療失敗リスクに差はなかった(傾向スコアマッチオッズ比0.95、95%信頼区間0.82-1.11)。多変量補正、傾向スコア重み付け、操作変数解析やその他複数の感度解析でも同等の結果だった。

結論:
 抗菌薬治療は入院期間を延長させ、入院費用を増加させるが、治療失敗リスクは同等だった。これらの結果は、喘息で入院した患者における不適切な抗菌薬処方を減らす必要があることを強調するものである。





by otowelt | 2019-02-19 00:58 | 気管支喘息・COPD

間質性陰影の長期的経過を予測する画像パターン

e0156318_10574046.jpg 大規模コホートから、画像パターンに関する報告です。

Putman RK, et al.
Imaging Patterns are Associated with Interstitial Lung Abnormality Progression and
Mortality
Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jan 23. doi: 10.1164/rccm.201809-1652OC


背景:
 間質性の肺内異常影(ILA)は早期あるいは軽度の肺線維症と関連した胸部CTスキャンの放射線学的異常である。ILAは放射線学的な進行と関連しているが、特異的な画像パターンが進行や死亡リスクと関連しているかは分かっていない。

目的:
 死亡リスクとILA進行に対する画像パターンの役割を同定すること。

方法:
 AGES-Reykjavik Studyコホートの5320人においてILA(および画像パターン)がアセスメントされ、ILA進行は3167人で解析された。ILA進行に関連した因子を調べるため多変量ロジスティック回帰が用いられ、死亡までの期間を調べるためにCox比例ハザードモデルが用いられた。

ILAの定義:肺野の5%超にみられる、重量効果ではない間質性陰影。すりガラス陰影、網状影、びまん性小葉中心性結節、非気腫性嚢胞、牽引性気管支拡張、蜂巣肺が含まれる。


結果:
 5年におよぶ期間で、少なくとも1回のCTにおいて327人(10%)がILAを有しており、1435人(45%)がいずれのCTにおいてもILAを有さなかった。ILA患者のうち、238人(73%)が画像上進行を示し、89人(27%)が安定・改善していた。加齢およびMUC5B遺伝子型コピー数は画像上の進行と関連していた。definite fibrosisパターンは、最も高い進行リスクと関連していた(オッズ比8.4、95%信頼区間2.7-25、p=0.0003)。特異的な画像パターンについても、死亡リスク上昇と関連していた。
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(文献より引用)
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(文献より引用)

 補正ののち、probable UIPパターンおよびUIPパターンのいずれもがindeterminate for UIPパターンと比較して死亡リスク上昇と関連していた(それぞれハザード比1.7, 95%信頼区間1.2-2.4, P=0.001;ハザード比3.9, 95%信頼区間2.3-6.8, P<0.0001)。
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(文献より引用)

結論:
 ILA患者において、画像パターンは進行および早期死亡の最大のリスクにある患者を予測するのに役立つ。
 








by otowelt | 2019-02-18 00:19 | びまん性肺疾患