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免疫チェックポイント阻害剤投与後のhyperprogressive disease (HPD)

e0156318_1424077.png 話題のHPDについてです。

Kim CG, et al.
Hyperprogressive disease during PD-1/PD-L1 blockade in patients with non-small-cell lung cancer.
Ann Oncol. 2019 Apr 12. pii: mdz123. doi: 10.1093/annonc/mdz123.


背景:
 PD-1/PD-L1阻害剤による免疫チェックポイント阻害は、さまざまな悪性腫瘍に効果的であり、非小細胞肺癌(NSCLC)の患者の標準治療モダリティに位置づけられている。しかしながら、PD-1/PD-L1阻害剤がhyperprogressive disease (HPD)、すなわち予後不良に直結するフレアアップを起こしうることが示されている。

患者および方法:
 2014年4月~2018年11月までにPD-1/PD-L1阻害剤によって治療された再発性・転移性NSCLCの患者を登録した。同治療を受けたNSCLC患者において、臨床病理学的因子、腫瘍増大の過程、治療アウトカムが解析された。HPDは、腫瘍増大速度(TGK)、腫瘍増大率(TGR)、治療打ち切りまでの期間(TTF)によって定義された。HPDの潜在的予測バイオマーカーを探索するため、末梢血CD8陽性Tリンパ球の免疫フェノタイピングが実施された。

結果:
 合計263人の患者が解析された。HPDは、TGK、TGR、TTFの定義では55人(20.9%)、54人(20.5%)、98人(37.3%)が該当した。TGKおよびTGR基準を満たしたHPDは、HPDのなかった病勢進行と比較して無増悪生存の悪化(ハザード比4.619、95%信頼区間2.868-7.440)、全生存の悪化(ハザード比率5.079、95%信頼区間3.136-8.226)と関連していた。臨床病理学的因子とHPDに明らかな関連はなかった。末梢血CD8陽性Tリンパ球を用いた探索的バイオマーカー解析では、エフェクター/メモリーサブセット(CD8陽性T細胞のうちのCCR7陰性・CD45RA陰性T細胞)およびT細胞の高度"疲弊(exhausted)"がある集団(PD-1陽性・CD8陽性T細胞のうちのTIGIT陽性T細胞)はHPDおよび生存率低下と関連していた。

結論:
 HPDはPD-1/PD-L1阻害剤で治療されたNSCLC患者でよくみられる。合理的に設定された分析によるバイオマーカーを用いることで、HPDと転帰不良をうまく予測できるかもしれないため、さらなるHPDの研究が望まれる。





by otowelt | 2019-04-30 00:15 | 肺癌・その他腫瘍

NTM診断における気管支鏡の役割

e0156318_2257030.png 着眼点が実臨床的ですごいなと思いました。

角谷拓哉ら.
非結核性抗酸菌感染症疑いの気管支鏡検査で同菌が検出されなかった症例の経過について
日呼吸誌, 8(2): 91-96, 2019


背景:
 NTMに対する気管支鏡検査の有用性は確立しているが,特徴的な画像所見を呈していながら,気管支鏡
検査を行ってもNTM が検出されない症例をしばしば経験する.このような症例が,その後どのような経過をたどるか検討された報告はない。

方法:
 2006~2010 年に聖隷三方原病院呼吸器センターを受診し,胸部CT 画像で結節性陰影,小結節性陰影や分枝状陰影の散布,均等性陰影,空洞性陰影,気管支または細気管支拡張所見のいずれかを呈しNTM症が疑われたが,喀痰検査による診断がつかず,気管支鏡検査を施行した110 例のうち,気管支鏡検査にてNTM症と診断された28例を除き,残り82例のなかで気管支鏡検体の塗抹,PCR,培養検査がすべて陰性かつ,気管支鏡検査後2 年以上の経過が観察可能であった52例を対象として,陰影の推移や症状の変化,排菌の有無を後ろ向きに検討した。

結果:
 全52例のうち症状または画像が悪化した症例は13例,いずれの悪化も認めなかった症例は39例あり,それぞれの背景として年齢は中央値(範囲)で64(26~72)歳/63(39~81)歳,性別は女性が6 例(46%)/28 例(72%),有症状受診例は8 例(62%)/12 例(31%)であり,いずれの悪化も認めなかった症例で女性が多い傾向であった.症状または画像が悪化した症例のなかで症状の悪化は6 例(46%),画像の悪化は12 例(92%),いずれも悪化した症例は5例(38%)であった.6 例(46%)で気管支鏡が再検されており,9 例(69%)で喀痰検査が再検されていた.
 いずれの悪化も認めなかった39 例では,7 例(18%)で気管支鏡が再検され,17 例(44%)で喀痰検査の再検が行われていたが,喀痰検査が再検された2 例より,後にNTM が検出されていた.

結論:
 経過中に症状/画像が不変であった症例ではその後,気管支鏡が再検された症例は少なく明確なことは言えないが,症状/画像が悪化した症例のうち約半数(6/13例,46%)で気管支鏡が再検されており,NTM の検出はなかった.このことから初回に気管支鏡検査を施行し,NTM の検出がなければ,経過中に症状/画像が悪化し気管支鏡を再検してもNTMが検出される可能性は低いかもしれない.喀痰で陽性とならなければNTM症以外の病態を考える必要があるかと思われた.


by otowelt | 2019-04-29 00:42 | 抗酸菌感染症

crazy paving GGOを呈するニューモシスチス肺炎は予後不良

e0156318_1210331.jpg ただのすりガラス陰影と比べて、crazy paving patternの場合、確かに予後が悪いように思います。

Kumagai S, et al.
Prognostic significance of crazy paving ground grass opacities in non-HIV Pneumocystis jirovecii pneumonia: an observational cohort study.
BMC Pulm Med. 2019 Feb 21;19(1):47. doi: 10.1186/s12890-019-0813-y.


背景:
 非HIV患者におけるPneumocystis jirovecii肺炎(PjP)では、CTですりガラス陰影(GGO)を示す。過去の報告では、非HIV PjPの患者の一部はcrazy pavingを伴うGGOを呈することが示されている。しかしながら、crazy paving GGOと非HIV PjPのあいだの臨床アウトカムの関連については研究がない。そこで、非HIV PjPと診断された時点で、われわれはGGOのタイプを同定すべく胸部高分解能CT(HRCT)を撮影し、非HIV PjP免疫不全患者の臨床アウトカムに対してcrazy paving GGOが予後に与える影響を調べた。

方法:
 2006年から2015年の間に、5施設において非HIV PjPと診断された患者の胸部HRCTを含む臨床情報を後ろ向きにレビューした。GGOタイプはcrazy pavingを含むものとそうでないものに分類した。Cox回帰モデルを用いて、胸部HRCT所見のような臨床所見と院内死亡率の関連を調べた。
 PjPの診断は①PjP発症に関連する免疫不全がベースにある、②臨床症状は下気道感染症を示唆する(咳嗽、呼吸困難など)、③HRCTで新たな浸潤影がある、④気管支肺胞洗浄液あるいは喀痰検体におけるP. jirovecii PCR陽性(検鏡での陽性・陰性は問わない)、⑤β-Dグルカンの有意な上昇。

結果:
 61人の患者が組み入れられた。年齢中央値は69歳、女性が54.1%だった。ST合剤の予防がなされていたのはわずか3.3%だった。β-Dグルカン中央値は135.7pg/mLだった。19人の患者が院内で死亡した。全患者は非HIV PjPと診断された時点でHRCTでGGOを呈していた。
 crazy paving GGOは29人(47.5%)、コンソリデーションは23人(37.7%)、気管支拡張症は14人(23.0%)、小葉中心性結節は30人(49.2%)にみられた。嚢胞も何人かにみられた。多変量解析では、crazy paving GGOおよび血清アルブミン値低値は死亡の独立リスク因子だった。
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(生存曲線:文献より引用)

結論:
 非HIV PjPの診断時に、crazy paving GGOがHRCTでみられた患者および血清アルブミン値が低い患者は予後不良かもしれない。





by otowelt | 2019-04-26 00:24 | 感染症全般

COPD患者に対する吸入ステロイドは肺癌リスクを減少

e0156318_1633480.jpg 既知の知見ですが、実臨床での実感はないですね。

Raymakers AJN, et al.
Inhaled corticosteroids and the risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a population-based cohort study.
Eur Respir J. 2019 Apr 7. pii: 1801257. doi: 10.1183/13993003.01257-2018.


背景:
 吸入ステロイド(ICS)はCOPD患者によく処方されている。COPD患者の主な死亡原因である、肺癌のリスクに対するICSの影響は不明である。

方法:
 1997年~2007年までの間、カナダのブリティッシュコロンビア州において、集団ベースの処方データを用いてCOPD患者における肺癌リスクとICSの使用の関連性を評価した。COPDは、50歳以上でCOPDに関連した3薬のいずれかの処方があったものと定義した。ICS曝露時期(曝露既往、累積使用期間、累積使用用量、加重累積使用期間、加重累積使用用量)に基づいた多変量Cox回帰モデルにICS曝露を組み込んで解析した。

結果:
 39676人が適格基準を満たした。コホートの平均年齢は70.7±11.1歳で、53%が女性だった。追跡期間中に994人(2.5%)が肺癌を発症した。リファレンスケース分析(曝露既往)において、ICS曝露は、肺癌リスクの30%減少と関連していた(ハザード比0.70、95%信頼区間0.61-0.80)。ICS曝露は曝露定量の5手法すべてにおいて肺癌のリスク減少と関連していた。
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(文献より引用)

結論:
 この集団ベース研究では、COPD患者においてICSは肺癌リスクを減少させた。



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by otowelt | 2019-04-25 00:37 | 気管支喘息・COPD

メタアナリシス:COPDに対するトリプル吸入療法と2剤併用療法の比較

e0156318_1633480.jpg 予想通りの結果でした。

Zayed Y, et al.
Triple versus Dual Inhaler therapy in moderate-to-severe COPD: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Clin Respir J. 2019 Apr 4. doi: 10.1111/crj.13026.


背景:
 COPD治療はトリプル吸入療法により特に進歩がみられている。

目的:
 吸入ステロイド(ICS)、長時間作用性抗コリン薬(LAMA)、長時間作用性β2刺激薬によるトリプル吸入療法の安全性と有効性を2剤併用療法(ICS-LABAあるいはLAMA-LABA)と比較検討するためメタアナリシスを実施すること。

方法:
 トリプル吸入療法と2剤吸入療法を比較したランダム化比較試験(RCT)を組み入れるべく、電子データベースを検索した。プールされた率比(RR)あるいはオッズ比(OR)、加重平均差(MD)が95%信頼区間とともに算出された。

結果:
 われわれの研究では、12のRCT、合計19322人が組み入れられた。平均年齢は65±8.2歳で、68.2%が男性だった。プール解析では、中等症~重症COPD増悪はトリプル吸入療法群で有意に少なかった(RR0.75、95%信頼区間0.69-0.83、p<0.01)。さらに、トリプル吸入療法はトラフ1秒量を有意に増加させ(MD0.09L、95%信頼区間0.07-0.12、p<0.01)、平均SGRQスコアを有意に減少させ(MD -1.67; 95%信頼区間-2.02- -1.31; P<0.01)、SGRQスコアが4点以上減少した患者が多かった(OR 1.27; 95%信頼区間1.19-1.35; P<0.01)。トリプル吸入療法は、LAMA/LABAと比較して肺炎のリスク上昇と関連していたが(OR 1.25; 95%信頼区間1.03-1.97; P=0.03)、その他の有害イベントについては差はなかった。

結論:
 中等症~重症COPDの患者において、トリプル吸入療法は2剤併用療法と比較して中等症~重症COPD増悪の減少、肺機能改善、QOL改善と関連していたが、肺炎リスクは上昇した。



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by otowelt | 2019-04-24 00:03 | 気管支喘息・COPD

本の紹介:人工呼吸器トラブルシューティングセミナー

 献本ありがとうございます。NPPVやハイフロー酸素療法が登場してからというもの、個人的には人工呼吸器を触る頻度は激減しているのですが、レジデント時代に欲しかったと思う秀逸な本です。

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発売日:2019年4月14日
単行本 : 234ページ
価格 : 3,600円 (税別)
出版社 : 日本医事新報社
著者: 田中 竜馬 先生

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 この本の素晴らしいところは、トラブルシューティングに特化しているという点です。サブタイトルも非常にわかりやすく、「詰まる!」「広がらない!」など感覚的な表現で見やすく構成されています。
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 実践的なのは第2章で、気道内圧が上昇した、さぁどうしようといったリアルプラクティスでの問題が1つ1つ竜馬節で解きほぐされていきます。「Dr.竜馬の病態で考える人工呼吸管理」をさらに現場的に書きおろした印象です。
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 アラームが鳴りました、さぁどうしましょう、という切り口で書かれた医学書はありそうで無い。田中竜馬先生のセミナーをこの1冊で受けられると思えば、安い買い物だと思います。





by otowelt | 2019-04-22 00:15 | 呼吸器その他

特発性f-NSIPにおけるKL-6とSP-D

e0156318_1543237.jpg IPAF f-NSIPの勉強になりました。

Yamakawa H, et al.
Evaluation of changes in the serum levels of Krebs von den Lungen-6 and surfactant protein-D over time as important biomarkers in idiopathic fibrotic nonspecific interstitial pneumonia
Respiratory Investigation, https://doi.org/10.1016/j.resinv.2019.03.006


背景:
 特発性f-NSIPの患者の一部は、特発性肺線維症と同様に進行性の経過をたどる。しかしながら、患者アウトカムの不良を予測することは難しい。この研究では、KL-6およびSP-Dの経時的変化が疾患増悪を予測することができるかどうか評価するものである。

方法:
 経過中に膠原病を発症した患者は除外された。われわれは後ろ向きに特発性f-NSIP患者75人の診療録を解析した。疾患経過を長期的な肺機能検査の変化によって2群に分類した。すなわち、進行型(年5%以上の努力性肺活量減少や年7.5%以上の%DLCO減少がみられる群)と安定型の2つである。KL-6およびSP-Dの測定、肺機能検査は並行して実施され、線形混合効果モデルを用いて解析された。

結果:
 安定型62人、進行型13人が比較された。これらの患者のうち、50人がIPAFの診断基準を満たした。ベースラインの血清KL-6とSP-Dは2群で有意差はなかった。これらのいずれもが%DLCOと逆相関していたが、努力性肺活量とは関連していなかった。これらのバイオマーカーは疾患進行とは関連していなかった。KL-6およびSP-Dが遷延して高値を示す場合、非IPAF f-NSIPにおいて進行型と相関がみられた。IPAF f-NSIPでは、いずれのマーカーも安定型と進行型で有意な差はなかった。
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(文献より引用)

結論:
 特発性f-NSIP、特に非IPAF fNSIP治療中の患者では、血清KL-6およびSP-Dの変化は疾患動態の予測に対して有用な情報を与えてくれるかもしれない。





by otowelt | 2019-04-21 00:46 | びまん性肺疾患

呼吸器内科医の勤務環境の現状

e0156318_14441648.jpg 呼吸器内科医はマストリード!それにしても10人に1人が年収2000万円以上って本当でしょうか・・・。

山谷睦雄ら.
呼吸器内科勤務医の勤務環境の現状:平成21年度調査との比較
日呼吸誌, 8(2): 81-90, 2019


背景:
日本呼吸器学会将来計画委員会は,呼吸器内科勤務医の地域間の偏在や夜間・休日の長時間勤務,拘束待機,当直翌日の通常勤務の常態化などの勤務状況を指摘してきた。

方法:
 日本呼吸器学会会員および認定施設等の施設長から呼吸器内科勤務医の勤務環境を調査した.

結果:
 1 施設あたりの呼吸器内科医数は全体の平均値で6.2 人,専門医数は平均3.8 人で,病床数に比例して増加の傾向にあり,施設間で格差が大きい特徴があった.施設長の判断による自施設の適正と思われる呼吸器内科医数は7.9人,専門医数は4.8 人であり,実際に勤務している医師数は,適正数に比べてそれぞれ1.7 人,1.0 人不足していた。
 女性支援策は82%の施設でとられ,産前産後休暇が20%,育児休暇が19%,院内保育所16%,短時間正規雇用制度12%,当直の減免17%などであった。
 平日平均勤務時間は週40 時間(1 日8 時間) 以上が67%(2,715 人中1,808 人)であった。.「当直の翌日勤務有り」が98%であり,そのうち85%は通常勤務であった。
 年収は1,000万円未満が減少し(前回31.4%,今回22.8%),2,000万円以上の割合が増加した(前回2.7%,今回10.9%)。
 6割の会員は仕事に対する満足感を示した.

結論:
 呼吸器内科が魅力ある診療科として発展するために,チーム医療による勤務医の負担軽減が求められる.呼吸器内科医の増加が根本的な解決法であり,当委員会の主導で学会を挙げて取り組んでいる.


by otowelt | 2019-04-19 00:31 | 呼吸器その他

実臨床におけるLTBIの意義

e0156318_1302985.jpg 学会誌の論文を2連発で紹介しますが、めちゃくちゃ重要な知見です。LTBIやるとやらないの発病率の差がかなり参考になりますね。

松本 健二ら.
接触者健診における二次患者の発生状況とLTBI治療成績
Kekkaku Vol. 94, No. 2 : 21_26, 2019


目的:
 接触者健診における二次患者の発生と潜在性結核感染症(LTBI)治療成績を検討する。

方法:
 2011~2015 年,大阪市保健所が実施した接触者健診のQFT-3G(QFT)陽性例を対象とした。二次患者の発生とLTBI 治療適用の有無を検討し,LTBI 治療適用例は治療成績と発病の有無を検討した。

結果:
 QFT 実施は6486 例でQFT 陽性は871 例。LTBI 治療適用ありは697 例で,治療成績は完了480 例,中断73 例,未治療81 例であった。2 年以内の発病率は完了0.8%,中断2.7%,未治療8.6% であり,治療成績と発病率に有意差が認められた(p<0.01)。LTBI 治療適用なしは174 例で,理由はQFT陽性判明と同時期に発病判明70 例,既感染と診断13 例等であった。二次患者は84 例で,発病を認めなかったQFT 陽性例に比べ,初発患者の咳の期間3 カ月以上と有空洞の割合が有意に高かった(p<0.05)。

結語:
 二次患者は初発患者の感染性が高く,その発見はQFT 陽性判明と同時期が多く,LTBI治療の時機を逸していたが,LTBI 治療完了例では発病率が有意に低かったため早期発見が重要と考えられた。





by otowelt | 2019-04-18 00:09 | 抗酸菌感染症

喀痰以外の検体における結核菌LAMP

e0156318_1302985.jpg 実臨床的な報告です。

吉多仁子ら.
胃液・気管支鏡・胸水などの検体を用いた核酸増幅検査Loopamp 結核菌群検出試薬キット(TB-LAMP)の検討
Kekkaku Vol. 94, No. 2 : 15_20, 2019


目的:
 喀痰以外の検体を用いた核酸増幅検査Loopamp 結核菌群検出試薬キット(TB-LAMP)を検討したので報告する。

対象:
 2014 年8 月から2018 年3 月の間にTB-LAMP を実施した喀痰以外の検体は996 検体。このうちMGIT が結核菌群(結核菌)陽性の胃液29 検体,気管支鏡検体(BAL)10 検体,胸膜組織3 検体,肺組織2 検体,胸水6 検体,腹水2 検体,膿3 検体,耳漏1 検体の計56 検体と,TB-LAMP 陽性・MGIT 陰性の胃液1 検体,胸水2 検体,膿4 検体,肺組織1 検体の計8 検体を対象とした。

結果:
 MGIT 陽性56 検体中のTB-LAMP の陽性率は83.9%(47/56 検体),平均陽性検出時間は18分55秒。塗抹別では塗抹陽性が陽性率100%(12/12検体),平均陽性検出時間は14分51秒。塗抹陰性陽性率は79.5%(35/44 検体),平均陽性検出時間は19 分41 秒。MGIT 培養陰性8 検体の平均陽性検出時間は17 分05 秒で活動性結核と診断された患者からの検体であった。

まとめ:
 TB-LAMPは喀痰以外の検体に対しても有用であることが分かった。





by otowelt | 2019-04-17 00:38 | 抗酸菌感染症