呼吸器内科医

モザイクパターンはIPFでもよくみられる 2019年 06月 25日

　モザイクパターンらしい所見があると、CHP>IPFという風潮に流れるは不自然だなと思っていましたが、このあたりの疾患は極めてheterogeneousな集まりを分類しているという認識なので、そもそも二元論ありきなのもしっくりきていません。
　
Barnett J, et al.
Variable Utility of Mosaic Attenuation to Distinguish Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis from Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
Eur Respir J. 2019 Jun 4. pii: 1900531. doi: 10.1183/13993003.00531-2019.

背景：
　CTにおけるモザイクパターンは、特発性肺線維症（IPF）とは対照的に、線維性過敏性肺炎（FHP）の重要な診断的特徴として国際ガイドラインで認識されている。しかしながら、モザイクパターンには、複数の異なる放射線学的徴候（low density lobules[LDL]、preserved lobules [PL]、air trapping [AT]、そしていわゆる"headcheese sign"）が提示されており、診断有用性が異なる可能性がある。さらに2疾患における鑑別にモザイクパターンの拡がりの差が必要かどうかは定かではなく、国際ガイドラインにおいても妥当性の検証はされていない。

方法：
　吸気および呼気CTが102人の患者（IPF57人、FHP45人）で実施され2人の専門家によってモザイクパターンの半定量スコアリングが評価された。所見については外的妥当性の検証がなされた（IPF34人、FHP28人）。

結果：
　LDLおよびATはIPFでよく観察され、患者の51％にのぼった。ガイドライン（ATSおよびFleischner Society）に基づくLDLおよびATの拡がりの増加は、FHPの診断特異度上昇と関連していたが（それぞれ96％、98％）、感度は低下させた（それぞれ16％、20％）。headcheese signは、FHP診断に高い特異度を有し（93％）、中等度の感度（49％）を有していた。外部コホートにおいて、headcheese signは、FHPに特徴的とされるCT所見の妥当性が否定される中、高い特異度を維持した（読影者1，2でそれぞれ94％、95％）。（文献より引用）

結論：
　モザイクパターンはIPFでも頻繁にみられる所見である。しかしながら、headcheese signはIPF診断にはそぐわず、FHPに特異的と考えられる所見である。

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中等症OSAを有する高齢者にCPAP治療は有効 2019年 06月 24日

　高齢者に対するエビデンスって少なかったですよね。非肥満例が多いので、日本人に対してはそのあたりが気になります。

Ponce S, et al.
The role of CPAP treatment in elderly patients with moderate obstructive sleep apnea. A Multicenter Randomised Controlled Trial.
Eur Respir J. 2019 Jun 4. pii: 1900518. doi: 10.1183/13993003.00518-2019.

背景：
　非重症閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）のある高齢患者におけるCPAP治療の効果については議論の余地がある。

目的：
　この研究の目的は、中等症OSAを有する高齢患者における、臨床的、QOL、神経認知的側面に対するCPAP治療の効果を検証することである。

方法：
　オープンラベルのランダム化多施設共同臨床試験において、中等症OSA（無呼吸低呼吸指数が15～29.9イベント/時間）のある70歳以上の高齢患者143人が、ランダムにCPAP治療群（73人）、非CPAP治療群（72人）に3ヶ月間割り付けられた。プライマリエンドポイントはエプワース睡眠スケール（ESS）で、セカンダリエンドポイントにはQOL（ケベック睡眠質問票[QSQ]）、睡眠関連症状、不安/抑うつの存在、外来血圧、いくつかの神経認知テストが含まれた。解析はITT集団で行われた。

結果：
　平均年齢は74.9±4.6歳だった。CPA治療群は、ESSを有意に改善した（補正差2.6[95％信頼区間3.6-1.6]、効果量：1）。またいくつかの睡眠関連症状とQSQ質問票を改善した（夜間症状：0.7、95％信頼区間0.3-1、p<0.001、感情面：0.4、95％信頼区間0.1-0.7、p=0.023）。しかしながら、神経認知テスト（不安と抑うつを含む）あるいは血圧に対する効果は観察されなかった。CPAPの効果とESSおよびQOLドメインの改善には正の相関がみられた。

結論：
　中等症OSAのある高齢患者に対するCPAP治療は、日中の傾眠症状、いくつかの睡眠関連症状やQOLドメインを有意に改善させた。

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吸入薬の図 2019年 06月 21日

　未発売のエアロスフィアとジェネリックも含めた、吸入薬一覧です。保険適用に差がある製剤は細分化して記載しています。

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IPFに対する抗線維化薬は、無治療と比べて死亡リスクを減少 2019年 06月 21日

　なかなか評価が難しいアウトカムであることはすでに知られていることです。

Timothy M Dempsey, et al.
Clinical Effectiveness of the Anti-Fibrotic Medications for Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Am J Respir Crit Care Med. 2019 May 31. doi: 10.1164/rccm.201902-0456OC.

背景：
　承認されてから、抗線維化薬であるピルフェニドンとニンテダニブの死亡率や入院などの臨床的に重要なアウトカムの影響を評価する、リアルワールドまたはランダム化された試験のエビデンスはない。

目的：
　特発性肺線維症（IPF）患者における抗線維化薬の臨床的効果を評価すること。

方法：
　大規模なアメリカの保険データベースを用いて、2014年10月1日から2018年3月1日までに8098人のIPF患者を同定した。抗線維化薬治療を受けた患者（1255人）、治療を受けていない患者（1255人）を比較するため、1対1傾向スコアマッチコホートが設定された。プライマリアウトカムは総死亡率とした。セカンダリアウトカムは急性期での入院とした。サブグループ解析によって、薬事阿寒の死亡率の差が評価された。

結果：
　抗線維化薬使用は総死亡率のリスク減少と関連していた（ハザード比0.77、95％信頼区間0.62-0.98、p=0.034）。しかしながら、この関連は治療開始初期2年のあいだのみに認められた。治療コホートでは、急性期での入院のリスクも減少した（ハザード比0.70、95％信頼区間0.61-0.80、p<0.001）。ピルフェニドンとニンテダニブの治療を受けた患者間の総死亡率に有意差はなかった（ハザード比1.14、95％信頼区間0.79-1.65、p=0.471）。

結論：
　IPF患者において、抗線維化薬は無治療と比べると総死亡率や入院のリスク減少と関連してるかもしれない。さらなる研究によって、これらの治療が早期だけでなく長期的な死亡率を減少させるという仮説が検証されるべきである。

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COPDにおけるトリプル吸入療法：テリルジー vs ビレーズトリ 2019年 06月 20日

　COPDに対するトリプル吸入療法は論文の世界だけの時代が長らく続きましたが、グラクソスミスクライン社からテリルジー®エリプタが発売され、トリプル吸入療法をおこなっている患者さんをそちらの製剤に移行しているところです。
　アストラゼネカ社からも、pMDI（エアロスフィア）のトリプル吸入製剤であるビレーズトリ®の製造販売が承認され、COPDに対するトリプル吸入療法はこれで、グラクソスミスクライン社 vs アストラゼネカ社の構図になります。
　実臨床的には喘息におけるトリプル吸入療法をなんとかしてもらいたいところですが・・・。個人的事情により、私にはアストラゼネカ社からの情報提供はお断りさせていただく意向ですので、SNSなどで世の動向を見守ろうと思います。

気胸に対する早期自己血胸膜癒着術は有用 2019年 06月 19日

　最近、ルーチンで入れてもよいかなと思っています。ただ、ドレーンバッグが真っ赤になるので、ひえー！とおっしゃる患者さんも多いですね。

Ibrahim IM, et al.
Early Autologous Blood-Patch Pleurodesis versus Conservative Management for Treatment of Secondary Spontaneous Pneumothorax.
Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Apr;67(3):222-226.

背景：
　自己血パッチ胸膜癒着術は、二次性自然気胸（SSP）の治療オプションとして効果的である。さらに、エアスペース残存の有無を問わず、遷延性エアリークがある場合に用いることができる。しかしながら、自己血パッチ胸膜癒着術の適切なタイミングについてはデータがない。この研究の目的は、SSPにおける保守的マネジメントと早期自己血パッチ胸膜癒着術を比較することである。

方法：
　われわれは、エジプトのミヌフィーヤ大学病院においてランダム化比較試験をおこなった。SSP患者47人がランダムに2群に割り付けられた。A群（23人）は胸腔ドレーン挿入後3日目に自己血50mLを注入する群、B群（24人）は通常の保守的管理をおこなう群である。エアリーク持続期間、胸腔ドレーン挿入期間、入院期間、合併症の頻度が比較された。

結果：
　エアリーク持続期間、胸腔ドレーン抜去までの期間、入院期間はA群のほうがB群よりも有意に短かった。

結論：
　SSP患者に対して早期に自己血を注入することでエアリーク遷延を予防できる可能性がある。全拡張が得られない場合、保守的な管理より有用であろう。

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酸素流量タイトレーションデバイスの有用性 2019年 06月 18日

　これ、以前ATSで紹介されてて、ものすごく興味があるデバイスです。自動的にSpO₂低下を検知して、酸素供給量をタイトレーションしてくれるので、SpO₂の日内変動がおさえられるという効果があります（図、Respir Care. 2013 Jan;58(1):151-61.）。
（クローズドループ酸素タイトレーションデバイスと手動タイトレーションの日内変動）

　今回のシステマティックレビューおよびメタアナリシスには国際学会の発表も含んでいますが、基本的には学会発表は入れるべきではないと思います。

Denault MH, et al.
Automatic versus Manual Oxygen Titration in Patients Requiring Supplemental Oxygen in the Hospital: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Respiration. 2019 May 24:1-11.

背景：
　クローズドループ酸素タイトレーションデバイス（Closed-loop oxygen titration device：CLOTD）は、低酸素血症や高酸素血症を回避するために開発され、酸素療法を要する呼吸不全の入院患者に用いられるが、その臨床的影響はよくわかっていない。

目的：
　小児および成人で酸素療法を要する入院患者において、CLOTDと手動による酸素タイトレーションの効果を比較すること。

方法：
　ランダム化比較試験のシステマティックレビューおよびメタアナリシスをおこなった。MEDLINE、EMBASE、CENTRALの電子データベース（2018年8月まで）、および呼吸器医学における主要学会の会議録（2015-2018）を検索した。ランダム化比較試験は、CLOTDと手動タイトレーションを入院患者で比較し、入院期間（プライマリアウトカム）、酸素療法必要期間、人工呼吸器の必要性およびその期間、死亡率、ターゲットレンジを超える酸素飽和度の逸脱時間、低酸素血症・高酸素血症の時間をみた。

結果：
　9試験が登録された（354人、成人および新生児を含む）。このうち8試験が盲検下されておらず、高いバイアスリスクを孕んでいた。CLOTDは、入院期間の有意な短縮と関連していた(平均差-2.2日、95%信頼区間-3.8～-0.6; p = 0.009; I²= 0%; n = 237, 2試験)。また、酸素療法が必要な期間の短縮とも関連していた(平均差-1.6日; 95%信頼区間-3.1～0.0; p = 0.05; I2 = 0%; n = 237; 2試験)。人工呼吸器補助やタイトレーション期間の死亡率には有意な差はなかった。また、ターゲットレンジ内に酸素飽和度がおさまる時間の比率は有意に上昇した(平均差18.23%; 95%信頼区間10.93-25.52; I²= 81%; n = 351, 7試験)。

結論：
　入院におけるCLOTDは、入院期間や酸素療法が必要な期間の短縮と関連していた。しかしながら、人工呼吸器補助やタイトレーション期間中の死亡率には影響を与えなかった。バイアスリスクが高い集団での臨床試験に基づく結果であるため、解釈には注意が必要である。

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SAMBA試験：高齢者自己管理サポートの有用性 2019年 06月 16日

　現実的にできるか、というハードルが一番高そうですが・・・。それでもこの論文を読むと、個人的な反省点は多いです。
　SAMBAコーチングマニュアルは公開されています

URL：https://static1.squarespace.com/static/5aa05b0d5ffd2076c3f84708/t/5bf01625352f533b08bac2ff/1542460967953/SAMBA+Coach+Initial+Training+Manual.pdf

Federman AD, et al.
Effect of a Self-management Support Intervention on Asthma Outcomes in Older Adults: The SAMBA Study Randomized Clinical Trial.
JAMA Intern Med. 2019 Jun 10. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.1201.

背景：
　喘息の高齢者は、若年成人よりもコントロールやアウトカムが不良である。喘息高齢者における自己管理に関する介入は、通常、患者ごとの特定のニーズに合わせて調整されているわけではない。

目的：　
　包括的に高齢喘息患者の自己管理をサポートする上で、臨床および自己管理のアウトカムに対する効果を調べること。

方法と対象：
　2014年2月～2017年12月に、ニューヨーク市のプライマリケアクリニックおよび住宅で実施された3群のランダム化比較試験である。60歳以上の成人で、持続型コントロール不良喘息患者が大学病院センターおよび保健センターの電子カルテから特定された。適格性を評価された1349人のうち、406人が適格基準を満たし、研究参加に同意し、在宅ベースの介入、クリニックベースの介入、またはコントロール群（通常ケア）の3群に割り付けられた。合計391人の患者が割り付けられた治療を受けた。

介入：
　心理社会的、身体的、認知的、環境的喘息管理や自己管理に対する障壁のスクリーニング、および同定された障壁に対処するための行動自己管理。介入は、喘息ケアコーチにより、在宅やプライマリケアクリニックで行われた。
　害虫の問題を抱えている患者は、低所得世帯の居住者が利用できるニューヨーク市が支援する害虫駆除サービスに紹介された。

評価項目：
　プライマリアウトカムは、喘息コントロールテスト（ACT）、ミニ喘息QOL質問票、服薬アドヒアランス評価尺度、定量吸入手技、喘息による救急受診とした。プライマリ解析において、介入（在宅またはクリニックベース）と通常ケアを比較した。

結果：
　治療を受けた391人の患者のうち、58人（15.1％）が男性で、平均（標準偏差）年齢が67.8（7.4）歳だった。ベースラインスコアによる調整後、ACTのスコアは、コントロール群よりも介入群の方が良好だった（3ヶ月時の変化差1.2 [95%信頼区間0.2-2.2]、p=0.02、6ヶ月での変化差1.0 [95%信頼区間0.0-2.1]、p=0.049、12ヶ月での変化差 0.6 [95%信頼区間-0.5-1.8]、p=0.28、全体でχ^２＝13.4、自由度4、p=0.01）。介入群における救急受診は、コントロール群と比較して12ヶ月時に有意に低かった（16 [6.2％] vs 17 [12.7％]、p = 0.03、補正オッズ比0.8 [95％信頼区間0.6-0.99]、p = 0.03）。介入群は、コントロール群と比較して、QOL（全体でχ^２＝10.5、自由度4、p=0.01）、服薬アドヒアランス（全体でχ^２＝9.5、自由度4、p=0.049）、吸入手技（定量吸入手技、12ヶ月時での正しい手技完遂、中央値[範囲]75 %[0-100％] vs 58％[0-100％]）に有意な改善が見られた。在宅での介入と、クリニックでの介入との間のアウトカムに、有意差は観察されなかった。

結論：
　患者ニーズと障壁に応じた自己管理に対する介入は、高齢者の喘息アウトカムと自己管理行動を改善した。

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右中葉の気管支サーモプラスティは可能 2019年 06月 15日

　一応禁忌的な位置づけになっていますが、そこまでの懸念はないという主張です。

Eisenmann S, et al.
Bronchial Thermoplasty Including the Middle Lobe Bronchus Significantly Improves Lung Function and Quality of Life in Patients Suffering from Severe Asthma.
Lung. 2019 May 27. doi: 10.1007/s00408-019-00240-5.

目的：
　気管支サーモプラスティ（BT）は、重症気管支喘息および最大限治療をおこなっても症状がある気管支喘息の患者に適用される。しかしながら、右中葉に対する処置は現在推奨されていない。この研究は、右中葉気管支に対するBTの安全性と有効性について調べることである。

方法：
　BTは17人の連続患者に実施され、QOLおよび肺機能がBT前およびBT90日後に評価された。さらに、すべてのBTの後にクリーンアップの気管支鏡を実施した。

結果：
　ベースラインの1秒量中央値は1.33（95％信頼区間0.91-1.73）、AQLQ中央値3.01（95％信頼区間2.76-3.61）で、治療90日後の1秒量中央値は1.75L（p=0.002）、AQLQ中央値3.8（p<0.05）だった。（文献より引用：AQLQ、1秒量）

　必要経口ステロイドの量は有意に減った。処置後重篤な合併症はみられなかった。クリーンアップ気管支鏡では、全BT後に有意な滲出物が観察された。

結論：
　右中葉を含むBTは適用可能である。機能的に制限のある重症喘息患者は、医学的利益を得ることができる。処置に関連した滲出物回収のため、右中葉治療後だけでなく、BT後にクリーンアップ気管支鏡検査をおこなうべきである。

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IPFの診断遅延のリスク因子 2019年 06月 13日

　国によって違いはあるかもしれませんが、IPFの診断はかなり遅れやすいという報告です。

Hoyer N, et al.
Risk factors for diagnostic delay in idiopathic pulmonary fibrosis.
Respir Res. 2019 May 24;20(1):103.

背景：
　特発性肺線維症（IPF）患者における調査および後ろ向き研究によれば、診断の有意な遅れが指摘されている。しかしながら、この遅れの原因やリスク因子は不明である。

方法：
　IPF診断前の6ポイントの時期（症状発現時、一般開業医初診時、地域病院初診時、間質性肺疾患[ILD]専門施設紹介時、ILD施設初診時、最終診断時）が多施設のIPF患者204人のコホートで記録された。これらの時期に基づいて、診断の遅れについて患者に関連した独自の遅延と病院に関連した遅延に分けた。負の二項回帰モデルによる多変量解析を用いて、背景および臨床データから診断の遅れのリスク因子を同定した。

結果：
　診断の遅れの中央値は2.1年（IQR:0.9-5.0）で、患者因子、一般開業医、地域病院の影響が大きかった。男性は患者側の遅延のリスク因子だった（IRR3.84、95％信頼区間1.17-11.36、p=0.006）。高齢は病院に関連した遅延のリスク因子だった（IRR1.03、95％信頼区間1.01-1.06、p=0.004）。吸入治療を過去に受けている患者ではトータルの遅延は長かった（IRR1.99、95％信頼区間1.40-2.88、p<0.0001）。しかし、気流閉塞のある患者では遅延はなかった。呼吸器症状の誤診は、全患者の41％にのぼった。（文献より引用）

結論：
　IPFに気づかれることが増えたとはいえ、診断の遅れはいまだに2.1年ある。男性、高齢、他疾患に対する治療のこころみは、IPF診断遅延のリスク因子である。これらのリスク因子に焦点を当てて診断の遅延を減らす努力が必要である。

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