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胸腔内感染症のシステマティックレビュー

e0156318_10322082.jpg 海外では医療費はやはり高い傾向にあるようで、低収入地域の研究が偏って少ないみたいですね。

Tamsin N. Cargill, et al.
A systematic review of comorbidities and outcomes of adult patients with pleural infection
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.00541-2019


背景:
 胸腔内感染症は、死亡の重要な原因の1つである。この研究は、胸腔内感染症患者の併存症や臨床アウトカムの世界的なパターンを調べることを目的とした。

方法:
 2000年から2017年までの、成人胸腔内感染症患者を電子データベースから登録した。結核性、真菌性、肺手術後感染症の症例は除外された。2人のレビュアーが独自に抽出をこころみた。

結果:
 211研究が適格基準を満たした。134文献(22万7898人、平均年齢52.8歳)が併存症やアウトカムデータを有していた。ほとんどの研究が後ろ向き観察研究(104研究、78%)であり、東アジアが多かった(33研究、24%)。続いて北米が多かった(27研究、20%)。5研究(5万756人)が併存症について報告していた。併存症を有する頻度は72%(IQR58-83%)で、呼吸器疾患(20%、IQR16-32%)、心疾患(19%、IQR15-27%)が多かった。
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(合併症その1:文献より引用)
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(合併症その2:文献より引用)

 125研究(19万2298人)がアウトカムデータを有していた。入院期間中央値は19日(IQR 13-27日)で、院内あるいは30日死亡率の中央値は4%(IQR1-11%)だった。高収入地域(100研究、74%)の患者は、高齢(平均56.5歳 vvs 42.5歳, p<0.0001)の人が多かったが、併存症や入院アウトカムについては有意差はなかった。

結論:
 胸腔内感染症の患者は、併存症頻度が高く、入院期間が長い。ほとんどの報告は、高収入地域における研究結果によるものだった。低収入地域におけるデータを調べることで、地域傾向や適切なリソース提供についての情報が得られるだろう。



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by otowelt | 2019-08-30 00:39 | 感染症全般

本の紹介:Dr.イワケンのねころんで読める研修医指導

  「ねころんで読める」シリーズはナースから医師まで幅広く読める、エンターテイメント性あふれる医学書です。藤井昌子先生の漫画が面白さを倍増させてくれます。岩田健太郎先生は以前「ねころんで読める医学論文」という書籍を出版されましたが、ついに登場しました!研修医指導!

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発売日:2019年8月27日
単行本 : 168ページ
価格 : 3,564円 (税込)
出版社 : メディカ出版
著者 : 岩田健太郎先生

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 研修医指導の本なんてそもそも書ける人が限られています。日本にたぶん5人もいないんじゃないのかな・・・(当然私は入っていないゾ)。「ねころんで」シリーズで岩田先生にオファーしたメディカ出版、さすがじゃなと思います。やるのう。

 研修医はこう教えられればいいよ、みたいな本を最近チラホラ目にするようになりましたが、われわれオッサンたちに、研修医をこう指導しようぜと語りかけてくれる本はありません。指導医が指導者に指導方法を指導するなんて、そもそも禅問答みたいで。

 正直に書くと、私は研修医が育つのを見るのは好きなのですが、育てる行為そのものが好きではありません。やる気のない人を見ると、なんかもう教えてくなくなる。だって人間ですもの。でも、コレって指導医としては致命的なんだよなぁ・・・と自己嫌悪の日々なのですが、この本を読んで少し光が差し込んだ気がします。
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 心打たれたのは、研修医を守ると断言しているところ。なかなかできないですよね、どうしても病院の経営や指導医のプライドみたいなのが上に来ちゃう。そんなのは、もはや研修病院ではない。われわれへのメッセージにも受け取れます。

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 ええっと・・・研修医にタメ口・・・。あ!使っていますね!・・・いや、待てよ。これって私の住んでいるのが大阪のミナミだからじゃないだろうか。なんというか、関西弁で漫才風に指導してしまうアレ。きっとそのせいでしょう。ふむふむ、そういうことにしておこう。

 岩田健太郎先生は、私が研修医のとき神みたいな存在でしたし、私が指導医になったときもいまだに神のような存在です。追いつけるなどとは思っていませんが、いつまでもあこがれの指導医オーラが出ているからこそ、この本に説得力が増すのです。このレジェンドの原稿に、抱腹絶倒漫画を織り交ぜた藤井昌子先生も、さすが。



by otowelt | 2019-08-28 00:31 | その他

非小細胞肺癌に対する抗癌剤治療開始30日以内の死亡リスク

e0156318_8124310.jpg 起死回生にかけて、という症例もあろうかとは思いますが。

Gibson AJW, et al.
Factors associated with early mortality in non-small cell lung cancer patients following systemic anti-cancer therapy: A 10 year population-based study.
Lung Cancer. 2019 Aug;134:141-146.


目的:
 非小細胞肺癌(NSCLC)患者の臨床的因子、背景因子、治療関連因子が、全身性抗癌療法(SACT)を受けた後の30日間の死亡リスクにどのように影響するかを調査し、治療決定の包括的レビューと、リアルワールドでの経験を集積した。

方法:
 2005年から2014年までにSACTを受けたNSCLC患者をレビューし、背景因子、臨床データ、病理学的データ、治療データ、転帰データを含んだGlans-Look Lung Cancer Databaseに記録した。SACT後30日の死亡率が算出され、最後の14日でのレジメン変更があったかどうかみ記録した。単変量および多変量ロジスティック回帰を用いて、背景、腫瘍、治療関連因子が死亡リスクと相関するかどうか調べた。

結果:
 2005年から2014年までに、1044人の患者が1コース以上のSACTを受けた。233人(22.3%)がSACTを受けて30日以内に死亡した。32人(13.7%)は、死亡前に新しいSACTレジメンを受けていた。30日死亡リスクと死亡前のレジメンの変更の関連性は、男性(オッズ比1.48、95%信頼区間1.12-1.95、p=0.005)、診断時進行期癌(オッズ比1.85、95%信頼区間1.99-2.88、p=0.006)、緩和治療(オッズ比6.75、95%信頼区間3.88-11.77、p<0.001)、EGFR-TKI使用(オッズ比率4.5、95%信頼区間3.27-6.18、p<0.001)で高かった。早期死亡リスクが低かったのは、非喫煙者(オッズ比0.62、95%信頼区間0.41-0.95、p=0.028)、より長い年数のSACT(オッズ比0.65、95%信頼区間0.45-0.86、p=0.002)だった。

結論:
 NSCLC患者がSACTを受けた後の早期死亡に関連するいくつかの因子を同定した。



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by otowelt | 2019-08-27 00:54 | 肺癌・その他腫瘍

KEAP1/NFE2L2/CUL3変異はEGFR-TKI耐性に関与

e0156318_8124310.jpg 耐性メカニズムにはいろいろな報告があります。

Hellyer JA, et al.
Impact of KEAP1/NFE2L2/CUL3 mutations on duration of response to EGFR tyrosine kinase inhibitors in EGFR mutated non-small cell lung cancer.
Lung Cancer. 2019 Aug;134:42-45.


目的:
 非小細胞肺癌(NSCLC)においてEGFR遺伝子変異のある患者に対する、EGFR-TKIは通常化学療法と比較してアウトカムを改善させる。しかしながら、これら薬剤に対する耐性が懸念されている。近年、KEAP1-NFE2L2経路がEGFR-TKI耐性の獲得に潜在的に関与することが示唆されている。

方法:
 われわれは、転移性NSCLCでEGFRおよびKEAP1/NFE2L2/CUL3に変異のある全患者を調べた。これらの患者は、性別、喫煙状態、年齢、人種に基づいて、EGFR変異がありKEAP1/NFE2L2/CUL3が野生型である対照コホートと比較された。EGFR-TKIによる治療奏効期間(TTF)と全生存期間が解析された。

結果:
 228人のEGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者のうち、17人(7%)がKEAP1/NFE2L2/CUL3変異陽性だった。9人の患者が一次治療でEGFR-TKIを受け、エルロチニブが8人、オシメルチニブが1人だった。その他は二次治療以降でEGFR-TKIを受けた。KEAP1/NFE2L2/CUL3変異群と野生型群におけるもっともよくみられた共通の変異はTP53であった。
 KEAP1/NFE2L2/CUL3変異コホートとコントロールコホートに、年齢、性別、喫煙歴、人種などの差はなかった。
 KEAP1/NFE2L2/CUL3変異のある患者は、EGFR-TKIによるTTFが有意に短かった(4.7ヶ月 vs 13.0ヶ月、p=0.0014)。全生存期間には差はなかった。
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(文献より引用:TTFおよびOS)

結論:
 EGFR遺伝子変異があるNSCLCにおいて、KEAP1/NFE2L2/CUL3にも変異があると、TTFが有意に短くなることが示された。これらの変異は内因性のTKI治療耐性メカニズムと関連していると考えられる。



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by otowelt | 2019-08-26 00:02 | 肺癌・その他腫瘍

非結核性抗酸菌症の外科切除成績

e0156318_10555091.png 当院でも選択的に外科手術をお願いしています。

関原圭吾ら.
非結核性抗酸菌症に対する外科切除の成績
Kekkaku Vol. 94, No. 7 : 409-412, 2019


目的:
 非結核性抗酸菌(NTM)症の治療には,薬剤耐性など限られた症例に対して外科切除の適応がある。本検討では外科切除後の成績を明らかにすることを目的とした。

対象:
 2012年1月から2017年12月までの手術例18例を対象とした。観察期間中央値は39.1カ月。

方法:
 術後排菌が陽性化,もしくは画像で陰影の増悪を再燃とし,術後合併症と無病生存率(DFS)をそれぞれ検討した。

結果:
 年齢中央値66 歳,男性4 例(22%),女性14 例(78%),菌種はM.avium 12 例(67%),M.intracellulare 3 例(16%),M.xenopi 2 例(11%),M.abscessus 1 例( 6 %)であった。術式は部分切除1 例( 6 %),区域切除2 例(11%),肺葉切除11 例(61%),肺葉切除+部分切除1 例( 6 %),肺葉切除+区域切除3 例(16%),手術時間220分,出血量84 gであった。合併症は遷延性肺瘻を2 例(11%)に認め,周術期死亡はなかった。術後3 年DFS は85% であった。

考察:
 重症合併症や周術期死亡はなかった。病勢制御率も高く,適切な症例選択をすれば外科切除は有効な治療である。






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by otowelt | 2019-08-23 00:01 | 抗酸菌感染症

LAM患者における気道可逆性と吸入薬

e0156318_21492533.jpg ブリーフコミュニケーションですが、とても興味深いテーマです。

Johnson J, et al.
Cross-sectional study of reversible airway obstruction in LAM: better evidence is needed for bronchodilator and inhaled steroid use.
Thorax. 2019 Jul 30. pii: thoraxjnl-2019-213338.


概要:
 確定あるいは疑い例のリンパ脈管筋腫症例(LAM)患者を2011~2018年まで登録した。初回受診時に、臨床・薬剤投与歴、肺機能検査、胸腹部CT検査がおこなわれた。サルブタモールを用いて気道可逆性も評価された。気道可逆性は1秒量200mL以上かつ12%以上の改善と定義された。
 213人の患者が登録された。症状発症時の平均年齢は37±12.9歳で、受診時の平均年齢は50±12.3歳だった。95人が気道可逆性検査を実施された。気道可逆性検査を受けた患者は、受けていない患者と年齢や肺機能に差はなかった。LAM患者の気道可逆性の平均は9.5±10%であり、全体の20%が気道可逆性ありと判定された。
 気道可逆性のある患者は気管支拡張薬によって治療されていることが多く、SABA 72% vs 34%、LABA 80% vs 47%、LAMA 76% vs 39%、ICS 44% vs 20%だった。全体の55%が吸入薬を用いていた。吸入薬を用いている患者は、用いていない患者と比較して、罹病期間が長く、1秒量が低く、DLcoが低かった。
 ラパマイシンは72% vs 34%とこれも気道可逆性がある患者群で多かった。
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(文献より引用)







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by otowelt | 2019-08-22 00:59 | びまん性肺疾患

本の紹介:ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版

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 3年前、こんな書き出しで前版を紹介しました。「私が手に入れてよかったと思う医学書は、読んで自分が焦る本です」と。

 ―――ついに出たぜ、神本第2版!!! 

発売日:2019年8月22日
単行本 : 886ページ
価格 : 8,640円 (税込)
出版社 : シーニュ
監訳: 高岸 勝繁 先生

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 今や「ホスピタリストといえば誰ですか?」という質問に対して、高岸勝繁先生を挙げる人も多いでしょう。彼は「Hospitalist ~病院総合診療医~http://hospitalist-gim.blogspot.jp/)」というブログを運営しています。毎日のように更新されるハイレベルな知識の洪水の恩恵を受けようと、アクセスが集まっています。私も更新されるたびにチェックしています。日本の「ザ・ホスピタリスト」として必ず挙げるドクターの一人です。

 ホスピタリストは本来、入院患者さんを包括的に診療する医師という意味で、プライマリ・ケアとは違い病棟に特化した用語です。高岸先生は外来マネジメントも綿密でしょうが、本領を発揮している舞台が病棟であることは、ブログや著書から明白です。
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 この本は独自のフローチャートがとてもシンプルで分かりやすいのですが、真髄は徹底したエビデンスの裏付けにあります。いや、徹底どころじゃない、やりすぎと言ってもいいレベル!

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 たとえば、ポビドンヨードを胸腔内に入れるという癒着術について、近年論文レベルで目にするようになりました。しかし、この本にはさも当たり前のようにサラリと書かれています。こういう知見があらゆる内科分野にわたって散りばめられているわけです。専門医なのにそんなアハ体験があると、背筋がゾッとしますよ。

 ―――日本中の医師よ、さあこの本を読んで焦るがよい。



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by otowelt | 2019-08-20 00:14 | その他

ブログお盆休み

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ブログも一週間だけ、お盆休みに入ります!

読んでからレビューしますが、神本「ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版」の第2版が出ます。
要チェックです。


by otowelt | 2019-08-13 00:26 | その他

メタアナリシス:安定期COPDに対する長期低用量マクロライドは増悪リスクを減らす

e0156318_1312221.png 個人的にはあまり使いたくないなと思います。DPBのエビデンスもあってか、エリスロシンは呼吸器内科ではやや濫用されがちです。
 アジスロマイシンのエビデンスが蓄積されつつありますが、先日喘息に対して用いることで耐性菌が増加するという報告がオーストラリアの研究グループからありました(Am J Respir Crit Care Med. 2019 Aug 1;200(3):309-317.)。

Cao Y, et al.
Effects of long-term macrolide therapy at low doses in stable COPD.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Jun 12;14:1289-1298.


背景:
 COPDは現在世界で4番目に多い致命的疾患であり、そして2020年までに3位に上昇すると予想されている。頻繁な急性増悪は死亡率の増加をもたらす。COPD増悪の予防におけるマクロライドの予防的使用について提案があるが、どの標的集団に用いるか、治療レジメン、用量など、取り組むべき課題がまだある。

目的:
 探索的メタアナリシスを通して、安定期COPDにおける長期低用量マクロライド療法の効果を評価すること。

方法:
 2019年5月28日までのシステマティックな文献検索をPubMed, Embase, Cochraneデータベースでおこなった。COPDの予防的長期低用量マクロライド(エリスロマイシン、アジスロマイシン、クラリスロマイシン)について報告したランダム化比較試験が適格となった。

結果:
 本研究には10の臨床試験が登録された。合計1521人のマクロライド治療群患者と1418人のプラセボ群患者が解析対象となった。治療期間は3~12ヶ月だった。10試験のうち3試験が非盲検下でおこなわれたものだった。
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(登録試験:文献より引用)

 マクロライドを投与された患者はプラセボを投与された患者よりもCOPD増悪の相対リスクが23%低かった(P<0.01)。初回増悪までの期間の中央値は、マクロライドを投与された患者のほうがプラセボを投与された患者よりも効果的に延長した(p<0.01)。
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(COPD増悪:文献より引用)

 サブグループ解析では、エリスロマイシンがより有効であり、高齢者はマクロライドに対する反応性が低いことが示された。

結論:
 長期低用量マクロライドは、COPDの急性増悪の頻度を有意に減少させることができる。治療は忍容性があり、有害反応が少ないが、高齢者には向かない。この治療レジメンは、急性増悪や死亡のリスクが高いであろうGOLD CあるいはDの患者に推奨される。12ヶ月以上継続すべきかどうかについてはさらなる議論が必要である。






by otowelt | 2019-08-11 00:06 | 気管支喘息・COPD

TOMORROW試験・INPULSIS試験事後解析:ニンテダニブの心血管系への安全性

e0156318_10574046.jpg 基本的には問題なしという結論です。

Imre Noth, et al.
CV safety of nintedanib in subgroups by CV risk at baseline in the TOMORROW and INPULSIS trials
European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.01797-2018


背景:
 ニンテダニブは、IPFの治療に用いられるチロシンキナーゼ阻害剤である。われわれは、TOMORROW試験およびINPULSIS試験のプールデータを用いて心血管系の安全性を調べた。

方法:
 動脈硬化性の心血管系疾患およびベースラインに1つ以上の心血管系リスクがある患者(高リスク患者)、およびそれらリスクがない患者(低リスク患者)の事後解析である。

結果:
 罹患率は1231人(ニンテダニブ723人、プラセボ508人)で算出され、89.9%が高リスク患者であった。主要な心血管系イベント罹患率は、ニンテダニブ群とプラセボ群で同等だった(高リスク患者:100人年あたり3.88 [95%信頼区間2.58–5.84] vs 3.49 [95%信頼区間2.10–5.79]、低リスク患者:100人年あたり4.78 [95%信頼区間1.54-14.82] vs 5.37 [95%信頼区間1.73-16.65])。ニンテダニブ群およびプラセボ群における心筋梗塞の罹患率は、高リスク患者で100人年あたり3.03 (95%信頼区間1.91–4.81) 、1.16 (95%信頼区間0.48–2.79)で、低リスク患者で100人年あたり1.59 (95%信頼区間0.22–11.29)、1.78 (95%信頼区間0.25–12.64)だった。ニンテダニブ群およびプラセボ群における虚血性心疾患の罹患率は、高リスク患者で100人年あたり1.85 (95%信頼区間1.02–3.34)、3.28 (95%信頼区間1.94–5.54)、低リスク患者で100人年あたり0、1.80 (95%信頼区間0.25–12.78)だった。
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(文献より引用)

結論:
 これらのデータはIPF患者のニンテニブの心血管系への安全性プロファイルを提示した。


by otowelt | 2019-08-09 00:27 | びまん性肺疾患