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COPD患者に対する吸入ステロイドは肺癌発症を減少"させない"

e0156318_1633480.jpg COPD患者さんに対するICSは肺癌を減らすという知見が普及していましたが、否定的な研究結果が出てきました。

参考記事:COPD患者に対する吸入ステロイドは肺癌リスクを減少

 まぁ、どっちみち臨床的実感はなかったのですが・・・。

Suissa S, et al.
Inhaled corticosteroid use and the incidence of lung cancer in COPD.
Eur Respir J. 2019 Nov 19. pii: 1901720. doi: 10.1183/13993003.01720-2019.


背景:
 吸入ステロイド(ICS)は肺癌の潜在的な化学予防効果があるとされている。複数のCOPD患者の観察研究では結果が一致しておらず、ICS使用による肺癌の減少あるいは効果はないという見解に分かれた。一部の研究に影響を与えているであろうバイアスを回避する手法により、この関連性を評価した。

方法:
 ケベック州ヘルスケアデータベースを用いて、2000年~2014年に、長時間作用性気管支拡張薬を新規に用いたCOPD患者コホートを同定し、2015年まで追跡し肺癌の発生をみた。初発症状バイアス(protopathic bias)を回避するために、コホート登録から1年遅らせる手法が用いられた。ICS開始後から1年の潜期を設定した。共変数を補正した時間依存性Cox回帰モデルを用いて、ICS曝露に関連した肺癌のハザード比を推定した。

結果:
 コホートには58177人が組み入れられ、ICS投与を受けたのは63%だった。平均追跡期間5年で肺癌が954人に発症した。非ICS曝露と比較したICS曝露による肺癌の補正ハザード比は0.94(95%信頼区間0.81-1.07)だった。4年を超えるICS曝露を受けていても、ハザード比は不変だった(0.86、95%信頼区間0.70-1.07)。平均ICS用量が多い場合(フルチカゾン相当量で>1000μg)のハザード比は1.50だった(95%信頼区間0.88-2.57)。
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(文献より引用:ICSと肺癌)

結論:
 COPD患者において、ICSは肺癌の減少とは関連していなかった。観察研究における減少が起こった理由として、時間関連バイアスの影響と、喘息患者を組み入れてしまったことが挙げられる。
ランダム化試験を提案する場合、ある程度注意が必要である。



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by otowelt | 2019-12-12 00:47 | 気管支喘息・COPD

Morissetの慢性過敏性肺炎の診断基準は妥当か?

e0156318_1543237.jpg 公立陶生病院の武井玲生仁先生の論文です。Morissetらの診断基準は、2年前の「ポケット呼吸器診療2018」から掲載していますが、そもそもCHPの診断自体にコンセンサスがないので、どうしようもないなぁと思っています。50%とか70%とか、完全に主観ですし・・・。
 CHPの世界は、トートロジーにあふれています。
 そのため、「MDDによるCHP診断」というのがリファレンスとして妥当なのかどうか、議論が必要ではないでしょうか。

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(2017年Morissetらの提唱したCHP診断基準[ポケット呼吸器診療2019より])

Takei R, et al.
Usefulness of new diagnostic criteria for chronic hypersensitivity pneumonitis established on the basis of a Delphi survey: A Japanese cohort study
Respiratory Investigation, https://doi.org/10.1016/j.resinv.2019.10.001


背景:
 慢性過敏性肺炎(CHP)は、さまざまな有機分子に繰り返し曝露されて引き起こされる線維性間質性肺疾患(ILD)である。2017年11月に、ILD専門家による修正Delphiサーベイに基づいてMorissetらにより新たなCHP診断基準が提唱された。しかしながら、この基準がCHPの確診に有用化どうかはまだわかっていない。われわれは、新たに提唱されたこのCHP診断基準を評価した。

方法:
 われわれは2008~2015年に外科的肺生検を受けた日本人の連続患者に、後ろ向きにMorissetのCHP診断基準を適用した。全患者は気管支肺胞洗浄および肺機能検査を受けた。膠原病合併例や急性・亜急性過敏性肺炎例は除外された。

結果:
 251人の患者が登録された。多面的検討(MDD)に基づいてCHPと診断されたのは27人で、特発性肺線維症117人、分類不能型間質性肺炎65人、他疾患42人だった。27人のMDD-CHP患者のうち、14人が50%を超える信頼性でもってCHPと分類され、13人は分類されなかった(感度51.9%、特異度77.7%)。MorissetのCHP診断基準により、7人の患者がCHP診断のための外科的肺生検を回避することができた。50%を超える信頼性でもってCHPと分類されなかった13人のMDD-CHP患者の除外理由は、CHP特徴を有さないinconsistent with UIPパターンであった。
 CHPの特徴を有さないinconsistent with UIPパターンを組み込んだ“修正MorissetのCHP診断基準”を採用すると、感度92.6%、特異度64.7%まで上昇した。
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(修正MorissetのCHP診断基準)

結論:
 MDD-CHP患者の半分が、MorissetのCHP診断基準を用いてCHPと診断された。CHPの診断基準を改善させるためにさらなる研究が重要である。


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by otowelt | 2019-12-10 00:44 | びまん性肺疾患

IPFにおける血清S100A4値は疾患進行のバイオマーカーとして有用

e0156318_10574046.jpg 健康コントロールで検出されない、というのがミソかなと思います。
 S100Aはたくさんのアイソフォームがある二量体で、このうちA4は線維芽細胞で高率に発現していることが知られています。

Akiyama N, et al.
Clinical significance of serum S100 calcium-binding protein A4 in idiopathic pulmonary fibrosis.
Respirology. 2019 Oct 9. doi: 10.1111/resp.13707.


背景および目的:
 特発性肺線維症(IPF)、予後不良の進行性の間質性肺疾患である。IPFのアウトカムを予測する血清バイオマーカーは確立されていない。S100カルシウム結合タンパクA4(S100A4)は、線維芽細胞のマーカーと考えられているが、臨床応用についてはまだ不透明である。われわれは、IPF患者におけるS100A4の臨床的信頼性について評価した。

方法:
 95人IPFの連続患者と50人の健康コントロールにおいて、ELISAを用いて血清S100A4値を測定した。両群に年齢・性差はなかった。Kaplan-Meier法およびCoxハザード解析を用いて、免疫組織化学/免疫蛍光染色と疾患進行(肺機能の悪化あるいは死亡と定義)の関連を調べた。

結果:
 血清S100A4値は、健康コントロール患者全員で検出できず、IPF患者では26人(27.3%)に検出された。
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(ベースラインの血清S100A4値:文献より引用)

 IPF患者における肺組織の免疫染色では、線維芽細胞巣と線維化領域の周囲にS100A4発現細胞が多数観察された。カットオフ値を22.3ng/mLにすると(感度42.9%、特異度83.3%)、血清S100A4値が高いIPF患者は、低値の患者と比較して有意に予後不良であった(2年累積生存率41.7% vs 77.0%, P < 0.01)。
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(Kaplan-Meier曲線:文献より引用)

 多変量解析において、ベースラインの血清S100A4値が10ng/mL増えるごとに疾患進行リスク(オッズ比1.06、p=0.01)と死亡リスク(ハザード比1.18、p=0.03)が上昇した。

結論:
 血清S100A4は、IPFの疾患進行/死亡を良くするかもしれないバイオマーカーである。この知見は、IPFの治療戦略の手助けになるかもしれない。




by otowelt | 2019-12-09 00:27 | びまん性肺疾患

IMpower133試験日本人サブグループ解析

e0156318_11251862.png 小細胞肺癌の歴史を変えたIMpower133試験の日本人サブグループ解析です。

・参考記事:IMpower133試験 :ED-SCLCに対する化学療法+アテゾリズマブは全生存期間を延長

Nishio M, et al.
Subgroup Analysis of Japanese Patients in a Phase III Study of Atezolizumab in Extensive-stage Small-cell Lung Cancer (IMpower133).
Clin Lung Cancer. 2019 Nov;20(6):469-476.e1.


背景:
 アテゾリズマブは進展型小細胞肺(ED-SCLC)患者に対して有効で忍容性のよい薬剤であるが、アジア人と白人では治療効果の差異が存在する。今回、IMpower133試験の日本人サブグループ解析結果を報告する。

患者および方法:
 今回の多施設共同二重盲検プラセボ対照ランダム化比較試験の主な適格基準は、18歳以上、組織診、細胞診でED-SCLCと確認されている者、RECIST判定が可能、ECOG PS0~1、ED-SCLCに対する投薬歴がない、である。
 患者はカルボプラチン(AUC 5)+エトポシド(100mg/m2)に、アテゾリズマブ1200mg/bodyあるいはプラセボを併用する治療を受けた。プライマリエンドポイントは、ITT集団における全生存期間(OS)および無増悪生存期間(PFS)である。403人がランダム化され、42人が日本の施設で組み入れられた。

結果:
 日本人サブグループにおけるITT解析では、アテゾリズマブ群(20人)のOS中央値は14.6ヶ月(95%信頼区間11.8-17.8ヶ月)で、プラセボ群(22人)の11.9ヶ月(95%信頼区間8.4-15.8ヶ月)より有意に長かった(ハザード比0.72、95%信頼区間0.31-1.67)。PFS中央値はアテゾリズマブ群4.5ヶ月(95%信頼区間4.2-8.1ヶ月)、プラセボ群4.0ヶ月(95%信頼区間2.9-5.6ヶ月)だった(ハザード比0.47、95%信頼区間0.23-0.96)。アテゾリズマブは全体的に忍容性が良好で、治療関連死はなかった。

結論:
 日本人ED-SCLCに対するカルボプラチン+エトポシド+アテゾリズマブ併用療法は有効かつ忍容性良好だった。この結果は、IMpower133試験全体の主要解析結果と一致していた。



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by otowelt | 2019-12-07 00:57 | 肺癌・その他腫瘍

Mycobacteroides abscessusに対するチゲサイクリン

e0156318_2257030.png 本当に効いているのだろうか・・・。

Kwon YS, et al.
Efficacy and safety of tigecycline for Mycobacterium abscessus disease.
Respir Med. 2019 Oct 8;158:89-91.


目的:
 Mycobacteroides abscessusは、抗酸菌感染症の中でももっとも治療困難で、通常の抗菌薬に耐性を示すことが知られている。この研究の目的は、同菌に対するチゲサイクリンの効果と安全性を評価することである。

方法:
 National Jewish Healthにおいて2009年1月から2019年12月までにチゲサイクリンの投与を受けたM. abscessus感染症の患者を抽出した。

結果:
 35人が同定され、肺疾患がもっともよくみられた(29人、82.9%)。チゲサイクリンを投与された患者のうち、17.4%で微生物学的な改善(2回連続喀痰培養陰性)がみられ86.2%で症状の改善がみられ、59.3%で放射線学的な改善がみられた。副作用によるチゲサイクリンの減量ないし中止は、57.1%にみられた(中央値56.5日、IQR10.8-122.3日)。もっともよくみられた副作用は、悪心、嘔吐、下痢といった消化器症状であった。

結論:
 M. abscessusに対するチゲサイクリン含有レジメンは、症状や放射線学的を高い頻度で改善させるが、微生物学的な効果は不良であり、副作用が多かった。選択された患者ではこの抗菌薬を注意深く用いてもよいかもしれない。




by otowelt | 2019-12-06 00:06 | 抗酸菌感染症

無熱性市中肺炎でも血培陽性になりうる

e0156318_16271270.jpg 直近のATS/IDSAガイドラインでは、重症CAPの場合に血液培養を採取することを推奨しています。

・参考記事:ATS/IDSA成人市中肺炎ガイドライン2019

 発熱があるかどうかより、CURB-65の重要性が強調されています。

Forstner C, et al.
Rate and predictors of bacteremia in afebrile community-acquired pneumonia.
Chest. 2019 Oct 26. pii: S0012-3692(19)34102-9. doi: 10.1016/j.chest.2019.10.006.


背景:
 血液培養は、菌血症を同定するゴールドスタンダードであるが、市中肺炎患者に対する血液培養の有用性についてはさまざまな意見がある。この研究で、CAP患者と無熱性菌血症の頻度を記述し、無熱性患者における血液培養の必要性を予測する臨床的特徴を同定した。

方法:
 菌血症の頻度は、複数国のコホート研究CAPNETSに登録された4349人の市中肺炎患者で調べられた。また、初診時の発熱の有無によって層別化した(有熱性2152人、無熱性2174人、低体温23人)。後ろ向きに、無熱性患者における菌血症の独立予測因子をロジスティック回帰分析を用いて調べた。

結果:
 菌血症を伴う肺炎は、発熱があった2116人のうち190人(8.9%)にみられ、無熱性2149人のうち101人(4.7%)、低体温患者23人のうち1人(4.3%)にみられた。菌血症の頻度は、CURB-65スコア0の患者で3.5%だったが、CURB-65スコア4点では17.1%まで上昇した。無熱性菌血症患者は、28日死亡率がもっとも高かった(9.9%)。尿中肺炎球菌抗原陽性(補正オッズ比4.6、95%信頼区間2.6-8.2)、CRP>200mg/L(補正オッズ比3.1、95%信頼区間1.9-5.2)、BUN≧30mg/dL(補正オッズ比3.1、95%信頼区間1.9-5.3)は、無熱性患者における菌血症の独立予測因子であった。また、治療前抗菌薬の使用(補正オッズ比0.3、95%信頼区間0.1-0.6)は、菌血症ではないことを予測する独立因子だった。

結論:
 菌血症を伴う市中肺炎患者の一定数が無熱性であった。これらの患者は、有熱性の菌血症あるいは菌血症を伴う肺炎と比較して死亡率が高かった。したがって、血液培養の必要性をみる指標として、「発熱」については再考を要する。



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by otowelt | 2019-12-05 00:56 | 感染症全般

メタアナリシス:安定期COPDにおけるネーザルハイフロー

e0156318_13512197.jpg いかんせん研究がまだ少ないですが、ナルコーシスリスクは高くないことはすでに示されている通りです。

・参考記事:「メタアナリシス;急性呼吸不全に対するネーザルハイフローは挿管率・死亡率に影響与えず

Bonnevie T, et al.
Nasal High Flow for Stable Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.
COPD. 2019 Oct 27:1-10.


背景:
 急性呼吸不全、とくにCOPD患者におけるネーザルハイフロー(NHF)の有用性を支持するエビデンスが増えている。反面、安定期COPD患者に対する効果についてはデータが不足している。

方法:
 われわれは、2019年1月までに出版された研究から、安定期COPDに対するNHFと非NHF(同吸入酸素濃度)を比較したランダム化比較試験を抽出した。2人の独立した研究者によって抽出と評価をおこなった。

結果:
 6研究339人が組み込まれた。われわれのメタアナリシスでは、NHFはPaCO2を長期的にも(2研究、平均差-3mmHg[95%信頼区間-4~-2])、短期的にも(2研究、平均差-3mmHg[95%信頼区間-4~-2])、減少させることが示された。また、NHFはSGRQスコアを有意に改善させた(2研究、平均差-5/100 [95%信頼区間-8~-2])。また、1年間の急性増悪の頻度を減少させた(1研究、率比0.6[95%信頼区間0.6-0.7])。NHFは、運動耐容能、入院率、死亡率は改善させなかったが、呼吸パターンの改善はみられた。

結論:
 安定期COPD患者におけるNHFは、PaCO2、急性増悪を減らし、QOLを改善させた。




by otowelt | 2019-12-04 00:52 | 気管支喘息・COPD

ST2は急性II型呼吸不全の予後予測バイオマーカーとして有用

e0156318_1633480.jpg 海外のこういう報告をみると、女性が多いなぁといつも思います。

Jónsdóttir B, et al.
ST2 Predicts Mortality In Patients With Acute Hypercapnic Respiratory Failure Treated With Noninvasive Positive Pressure Ventilation.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Oct 23;14:2385-2393.


背景:
 急性II型呼吸不全(AHRF)患者は、しばしばNPPV治療で治療される。この不均一な患者集団において、死亡やアウトカムを予測する臨床ツールは不足している。

目的:
 AHRF患者の治療選択肢を考慮するうえで、心ストレスに対するバイオマーカーとして知られているIL-1受容体類似タンパクST2が、NPPV治療を受けているAHRF患者の死亡を予測する役割があるかどうか調べた。ベースラインおよび治療12時間後のST2の変化を調べた。

方法:
 AHRFでNPPV治療を受けた46人が登録された。背景のデータと臨床パラメータが収集され、治療のさまざまな時点で血液検体が採取された。18ヶ月追跡において、Cox比例ハザードモデルを用いてST2の死亡予測能が調べられた。

結果:
 46人の年齢中央値は77.1歳(IQR68.7–84.0歳)、65%が女性だった。87%が現喫煙者だった。
 46人のうち、34人がCOPD増悪、8人が急性心不全、4人が肥満低換気症候群の急性増悪だった。ST2は、短期および長期の死亡を予測する独立因子だった。ST2が1標準偏差増えると28日死亡のハザード比は11.00(95%信頼区間1.8-67.2、p=0.009)、18ヶ月死亡のハザード比は2.11(95%信頼区間1.4-3.2、p=0.001)となった。主に症例数が多かったCOPD急性増悪でのリスクが影響しており、特に初期28日以内の死亡が多かった。治療開始12時間のあいだのST2上昇は、治療アウトカムを予測しなかった。
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(文献より引用)

結論:
 NPPV治療を受けたAHRF患者において、短期死亡の予測因子としてST2についてさらに検証を重ねる必要がある。




by otowelt | 2019-12-02 20:55 | 気管支喘息・COPD