気管支サーモプラスティにかかる費用

e0156318_9283725.png 気管支サーモプラスティは3週間の間隔をあけて合計3回、入院して実施する必要があります。合計3回の入院で約130万円の医療費がかかります。麻酔費用や入院費用もあわせると、3割負担の場合、50万円近くになります。

 1ヶ月に2回、翌月に1回といった感じで2ヶ月で計3回治療を受けるのがベストな選択です。収入が多い人の場合でも、高額療養費を使うことで上限は40万円くらいにおさまるはずです。もっとも適用例が多い18~69歳の患者における高額療養費制度を使った場合の自己負担額をに掲載します。

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# by otowelt | 2018-08-12 09:29 | レクチャー

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の急性期治療の比較:プレドニゾロン vs ボリコナゾール

e0156318_16301050.jpg Agarwal教授、ブイフェンド®も調べていた!リサーチレターでのアクセプトでした。

参考記事:アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の急性期治療の比較:プレドニゾロン vs イトラコナゾール

Ritesh Agarwal, et al.
A randomized trial of voriconazole and prednisolone monotherapy in acute-stage ABPA complicating asthma
European Respiratory Journal 2018; DOI: 10.1183/13993003.01159-2018


背景:
 われわれは単施設非盲検下ランダム化比較試験を2014年1月から2015年7月に実施し、ABPAに対するボリコナゾールと全身性ステロイドを比較した。

方法:
 連続したABPA患者を登録し、喘息あり、アスペルギルス抗原に対する即時型皮膚反応陽性、血清IgE>1000IU/mL、A. fumigatus特異IgE>0.35kUA/Lのすべてを満たし、なおかつ血清A. fumigatus抗原に対する沈降抗体陽性、固定あるいは移動する肺の陰影、末梢血好酸球数>1000/μL、CTにおける気管支拡張症の存在、のうちいずれか2つを満たすものを組み入れた。全身性ステロイドやアゾール投与歴がある患者、オマリズマブ治療歴がある患者などは除外された。
 患者は1:1にボリコナゾールあるいは全身性ステロイドにランダムに割り付けられた。

・全身性ステロイド:経口プレドニゾロン0.5mg/kg/dayを4週間、0.25mg/kg/dayを4週間、0.125mg/kg/dayを4週間、その後5mg/2週間で漸減し合計4ヶ月

・ボリコナゾール:経口ボリコナゾール200mg1日2回食間を4ヶ月


 治療に際して、吸入ステロイド、吸入長時間作用性β2刺激薬(ホルモテロール)、モンテルカストは許可された。

 治療反応性は、血清IgEが25%以上減少し、少なくとも胸部画像検査で50%以上の改善がみられた状態での咳嗽および呼吸困難の改善(ベースラインから75%以上)と定義された。

結果:
 50人の患者が25人ずつランダム化された。ベースラインの患者拝啓は両群同等だった。患者は平均77±32ヶ月フォローされた。治療開始6週後および3ヶ月後の治療反応率は両群同等でほぼ全員が治療効果ありと判断された(プレドニゾロン群25人全員 vs ボリコナゾール群24人[96%], p=0.31)。
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(文献より引用)

 ボリコナゾールのトラフ値は1mg/L超が19人、0.5~1mg/Lが3人、0.5mg/L未満が3人だった。増悪を起こした患者数も両群同等だった(治療開始12ヶ月時:プレドニゾロン群2人[8%] vs ボリコナゾール群3人[12%]、治療開始24ヶ月時:プレドニゾロン群3人[12%] vs ボリコナゾール群5人[20%])。有害事象についても群間差はなかった。ボリコナゾール群の8人(32%)で肝機能の一時的な乱れがあった。ボリコナゾール群の3人で視覚障害、光線過敏症がみられた。6週間後の血清IgE値および肺機能の変化は両群同等だった。6週間後のSGRQスコアの減少についても群ともに良好だった。初回増悪までの平均日数も両群に差はなかった(プレドニゾロン群339日 vs ボリコナゾール群248日)。

結論:
 急性期ABPAに対してボリコナゾールは全身性ステロイドと同等の効果がある。





# by otowelt | 2018-08-10 00:36 | 感染症全般

緑膿菌保菌はCOPD患者の頻回な増悪と関連

e0156318_1633480.jpg 実臨床とマッチする報告です。

Rodrigo-Troyano A, et al.
Pseudomonas aeruginosa in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients with Frequent Hospitalized Exacerbations: A Prospective Multicentre Study.
Respiration. 2018 Jul 24:1-8.

拝啓:
 緑膿菌は、COPDの重賞増悪と関連している病原微生物である。しかしながら、頻回な入院を要する増悪に対する役割についてはよくわかっていない。

目的:
 われわれは頻回な入院を要する増悪を経験するCOPD患者において、緑膿菌がその頻度、リスク因子、菌感受性パターンに影響を与えるかどうか調べた。

方法:
 他施設共同前向き観察研究において頻回な入院を要する増悪を経験したCOPD患者を登録した。喀痰緑膿菌の有無によって2群に分類された。患者は12ヶ月フォローアップされた。

結果:
 われわれは207人の頻回な増悪経験を有するCOPD患者を登録した。そのうち119人(57%)がで適切な喀痰培養検査が可能だった。そのうち、緑膿菌を有していたのは21人(18%)であった。緑膿菌保菌のリスク因子は、登録前全身性ステロイドの使用(オッズ比3.3、95%信頼区間1.2-9.7、p = 0.01)、過去の緑膿菌保菌(オッズ比4.36, 95%信頼区間1.4-13.4, p < 0.01)だった。緑膿菌保菌患者は3回以上の再入院リスクが高かった(オッズ比4.1, 95%信頼区間1.3-12.8, p = 0.01)。14人(67%)の患者において、緑膿菌は少なくとも1以上の抗菌薬に耐性を示していた。70%の患者で緑膿菌は長らく保菌されていた。

結論:
 COPD患者の1年の追跡において緑膿菌の保菌は3回以上の再入院リスクと関連しており、適切な抗菌薬を使用しても保菌が続いた。




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# by otowelt | 2018-08-09 00:35 | 気管支喘息・COPD

喘息とマグネシウムの関連性

e0156318_10523354.png・喘息とマグネシウムの関連性
 体内では、総マグネシウムのうち、約70~80%がイオン化マグネシウムとして存在すると言われており、その生理活性はイオン化マグネシウムが持つとされています。さて、喘息とマグネシウムの関連について、よく知られているのは喘息発作の治療薬としてのマグネシウムです。

 喘息に対するマグネシウムの作用機序は、イオン化マグネシウムが細胞外でイオン化カルシウムのアンタゴニストとして作用し、イオン化カルシウムによる平滑筋収縮作用を抑制することが主です1),2)。これにより気管支平滑筋が弛緩されやすい状態になり、喘息発作を軽減させます。in vivoでは軽微な影響ではあるものの、抗炎症作用を持つことが知られています。喘息発作の治療薬として短時間作用性β2刺激薬が用いられますが、マグネシウムはこの受容体の親和性を亢進する作用も併せ持ちます。そのほか、頻脈を抑制するはたらきがあり、に示したように複数の作用によって喘息発作を緩和する方向にはたらきます。

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図. 喘息とマグネシウムの関連

・喘息に対するマグネシウムの有効性
 今から30年近く前の研究で、喘息診療医の間ではよく知られたランダム化比較試験3)があります。喘息発作の患者をプラセボ生理食塩水静注群と1.2gの硫酸マグネシウム静注群に割り付け、ピークフロー値や入院アウトカムの改善がみられるかどうか検証したものです。結果、マグネシウム投与群で有意なアウトカムの改善がみられました。一方、ネブライザー吸入のマグネシウム、静注マグネシウム、プラセボの効果を比較した近年の研究4)では、投与経路にかかわらずマグネシウムは入院アウトカムや呼吸困難のスケールに有意な効果をもたらしませんでした。

 その後、ネブライザー吸入と静注に分けてコクランが別々にレビューをしています。質の低い研究が多いものの、ネブライザーマグネシウムの投与はわずかながら肺機能や喘息発作による入院を改善させたことを報告しています。しかしエビデンスとしては弱く、その他の喘息発作治療に比べると極めて弱い効果であることが明記されています5)。静注に関しては、成人喘息に対するマグネシウム投与は入院の頻度を減らすとされています6)。100人の喘息発作にマグネシウムを静注することで、約7人の入院を減らすことができるようですが、個人的にはそこまでの発作軽減力はないように感じています。

 当然ながら、死亡率を低下させるほどの効果はありませんので7)、重症喘息治療に対する奥の手として用いたとしてもやはりパワー不足というのが実のところではないでしょうか。

関連記事:マグネシウムは気管支喘息発作に本当に効果があるのか?


(参考文献)
1) Gourgoulianis KI, Chatziparasidis G, Chatziefthimiou A, et al. Magnesium as a relaxing factor of airway smooth muscles. J Aerosol Med. 14:301-307, 2001.
2) Sinert R, Spektor M, Gorlin A, et al.Ionized magnesium levels and the ratio of ionized calcium to magnesium in asthma patients before and after treatment with magnesium. Scand J Clin Lab Invest. 65:659-670, 2005.
3) Skobeloff EM, Spivey WH, McNamara RM, et al. Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department.JAMA. 262:1210-1203, 1989.
4) Goodacre S, Cohen J, Bradburn M ,et al. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 1:293-300, 2013.
5) Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al :Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 11:CD003898, 2017.
6) Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI, et al. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 28;CD010909, 2014.
7) Hirashima J, et al. Effect of intravenous magnesium sulfate on mortality in patients with severe acute asthma. Respirology. 21(4):668-73, 2016.







# by otowelt | 2018-08-08 00:10 | レクチャー

CHESTガイドライン:間質性肺炎による咳嗽治療

e0156318_11335545.jpg わかりにくいですが、unexplained coughのことも、難治性咳嗽と翻訳しています。「説明できない咳嗽」という訳があまり好きになれず・・・。また、opiateはここではオピオイドと訳しています。

Surinder S. Birring, et al.
Treatment of Interstitial Lung Disease associated cough: CHEST guideline and expert panel report
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.06.038


背景:
 間質性肺疾患(ILD)における慢性咳嗽は、QOLに大きな影響を与える。ILDによる咳嗽に対する効果的な治療アプローチが望まれている。

疑問:
 ILDにおける咳嗽に対して臨床的に効果的な治療のエビデンスは存在するか?:18歳を超える8週間超の慢性咳嗽患者の研究が組み入れられ、質が評価された。システマティックレビューに基づいて、CHESTガイドライン推奨をおこなった。

結果:
 IPF患者、サルコイドーシス患者、強皮症関連ILD患者の8研究と2ケースシリーズ(患者10人超)が対象となった。研究の質は、8研究すべてにおいて高かった。サルコイドーシス患者に対する吸入ステロイド薬は支持されなかった。シクロホスファミドとミコフェノール酸についても強皮症関連ILDの咳嗽治療には支持されなかった。IPFに対するサリドマイドは、CHESTパネルの投票で推奨に到達しなかった。ILDにおける難治性咳嗽の治療オプションが不足しており、ガバペンチンや言語病療法的マネジメントなどの選択を提示している難治性咳嗽(unexplained cough)ガイドラインを推奨されたい。オピオイドは難治性咳嗽に対する患者に代替治療として支持されてもよいだろう。

結論:
 ILDの慢性咳嗽マネジメントについてはエビデンスが限られている。

推奨サマリー:
1.ILDで咳嗽に悩まされている患者に対して、基礎にあるILDが進行していないか、あるいは免疫抑制治療が悪影響(副作用、肺障害など)を及ぼしていないかを評価し、さらなる検索ならびに急性・亜急性・慢性咳嗽のガイドラインに基づいて治療をこころみるべきである。

2.IPF患者に対して、慢性咳嗽があり胃食道逆流が否定的ならば、プロトンポンプ阻害剤を使うべきでないと支持する。

3.肺サルコイドーシスの患者に対して、慢性咳嗽に対して吸入ステロイド薬をルーチンに処方すべきでないと支持する。

4.難治性咳嗽のILD患者に対して、CHEST難治性咳嗽(unexplained cough)ガイドライン基づく治療であるガバペンチンや言語療法、臨床試験への登録を推奨する。

5.ILDによる慢性咳嗽の患者に対して、代替治療が失敗し咳嗽がQOLに悪影響を与えるとき、症状コントロールのために緩和ケアとしてオピオイドを用い、1週間目に再評価をおこない、処方を継続する前に1ヶ月ごとにも再評価すべきである。









# by otowelt | 2018-08-07 00:46 | びまん性肺疾患