敗血症治療の根拠

・ステロイド
 適切な抗菌薬、十分な輸液を投与しても、血管作動薬の減量ができない
 早期のseptic shockであれば、300mg/日未満のヒドロコルチゾン静脈内投与
 を考慮してもよく、この場合rapid ACTH試験は不要である(CORTICUS試験より)。
 投与期間に関するエビデンスはない。
 
 根拠:・重症疾患やストレス下では、視床下部~下垂体~副腎皮質系が低下する。
     そのためフリーコルチゾルの増加が乏しいため。
    ・重症患者では、コルチゾル組織抵抗性が存在する。
 
・ガンマグロブリン
 エビデンスは乏しいが、抗菌薬治療開始3日で効果がみられない場合
 ガンマグロブリン5g×3日間の治療を検討してもよい。
 
 根拠:・食細胞の貪食作用を促進するオプソニン化
    ・補体を介した溶菌作用促進  
    ・毒素・ウイルスの中和作用
    ・Fc受容体を介した、抗体依存性細胞障害活性促進作用
    ・樹状細胞、T細胞、B細胞の活性化
    ・IL-1α/β、IL-6、TNF-αなどのサイトカインの抑制作用
    
・輸血
 ・septic shockの蘇生の最初の6時間でSv(-)O2/SvO2が低値を示す患者では
  目標Ht値を30%以上にする(SSCG2008)。
 ・明らかな心筋虚血がなければ、輸血開始Hbレベル7.0~8.0g/dl、
  目標Hbレベル7.0~9.0g/dlを推奨する(Br J Anaesth2006; 97:278-91.)。
 ・sepsis治療にアンチトロンビン製剤を用いるべきではない。
 
・輸液
 ・細胞外液補充液(晶質液:crystalloid)を用いる。

 根拠:ICU患者で輸液蘇生が必要な場合、アルブミン投与でも生理食塩水でも
    臨床的治療効果は同等である(SAFE試験より)。

・昇圧剤
 ・循環管理の指標としては、平均動脈圧、CVP、Sv(-)O2、PAOP(PCWP)など
  があるが、指標と確実に言えるものは存在しない(Crit Care 2007; 11: R67.
 ・心エコー上は左室一回仕事係数(left ventricular stroke work index)が最も
  精度の高い指標である(Chest 2006; 129: 1349-66.)。
  左室駆出率(LVEF)はこれより劣るが臨床上有用である。
 ・SSCG2008ではScvO2≧70%で組織灌流を評価してよいとしている。
  (肺動脈カテーテル使用で死亡率に差はないので、肺動脈カテーテルは不要
   (JAMA2005; 294: 1664-70.))

 根拠:・sepsisでは末梢組織の酸素需要増加や発症時に産生されるNOの血管拡張
     作用も加わって、末梢血管拡張から血圧低下を招くためモニタリング必要。

 ・十分な輸液でも昇圧できない場合、平均動脈圧が65mmHg以上を保てない
  ようであれば、使用する。ノルアドレナリンあるいはドパミンを最初用いる。
 ・ノルアドレナリンとパソプレッシン(低容量)に死亡率の差はない
 (NEJM 2008; 358: 877-87.)。

# by otowelt | 2009-12-07 09:41 | 集中治療

JANIS CRBSI診断基準

対象患者:ICUに48時間以上入室しかつ以下の条件を満たす。熱傷患者は除外。

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
・基準1または基準2に該当するもの

基準1:1回以上の血液培養で微生物が検出されかつ検出された微生物は
    カテーテル以外の他の感染巣とは関連がない。

基準2:条件1に1つ該当し、かつ条件2に1つ以上該当する。
 条件1:・39℃を超える発熱 ・悪寒戦慄 ・低血圧症状
 条件2:・一般の皮膚感染菌(ジフテリア、バチルス、プロピオン酸属、
      CNS、ミクロコッカス属など)が2回以上検出される
     ・一般の皮膚汚染菌が血液から1回以上検出される
     ・血液抗原テストが陽性(インフルエンザ菌、肺炎球菌、髄膜炎菌、
      GBS)であり、他の感染部位と関係がない。
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

# by otowelt | 2009-12-06 09:32 | 感染症全般

ボリュームCTで検出された肺結節影の管理


外来でも肺結節影がみられたときの方針というのは
定まっていないので、当院では当院の方針にしたがって
観察をおこなっている。

Management of Lung Nodules Detected by Volume CT Scanning
N Engl J Med 2009; 361 : 2221 - 9


背景:
 肺癌リスクの高い被験者を対象とした肺癌スクリーニング試験でMSCTが
 使用されるようになり、CT で非石灰化肺結節が発見された場合
 医師がどういった方針を決めるかという問題がある。

方法:
 肺癌スクリーニングの無作為化試験において、7557人の参加者を対象に
 1年目(1回目)、2年目(2回目)、4年目(3回目)にCTスクリーニングを実施。
 ソフトウェアを使って、体積または体積倍加時間に基づく非石灰化肺結節の
 評価を行なった。肺癌の増大は「2回の検査間に体積が25%以上増加すること」と
 定義した。1回目の検査の判定は、肺結節の体積が50 mm3未満であるか、
 肺結節の体積が50~500mm3でありかつ3ヵ月後の追跡CT検査時までに
 増大がみられなかったか、または増大がみられても体積倍加時間が400日以上
 であった場合に陰性とした。

結果:
 1 回目では参加者の2.6%、2回目では1.8%が陽性。1回目スクリーニングの
 感度は、94.6%(95%CI 86.5~98.0)であり、陰性適中率は99.9%
 (95%CI 99.9~100.0)であった。1回目が陰性であった7361例では
 2年間の追跡調査で20の肺癌が検出された。

結論:
 肺癌リスクの高い被験者において、3 回のCT 検査で体積または
 体積倍加時間に基づき非石灰化肺結節の評価を行った場合、1回目が陰性で
 それ以降に肺癌が発見される確率は、1年後で1/1000、2年後で3/1000だった。

# by otowelt | 2009-12-03 23:07 | 肺癌・その他腫瘍

NSCLCワクチンStimuvaxについて


日経メディカルオンラインより、Stimuvaxの記事が出ていた。

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~以下記事全文
メルクセローノは、一次治療が奏効した3B期/4期の非小細胞肺癌(NSCLC)患者を対象に、癌ワクチンStimuvaxのフェーズ1/2試験(ブリッジング試験)を日本で実施していることを明らかにした。12月1日に同社が都内で開催したR&D説明会で公表した。

 Stimuvaxは、癌抗原MUC1の一部である25アミノ酸から成るペプチドと、アジュバントであるモノフォスフォリルリピドAをリポソームでくるんだ製剤。一次治療が奏効した3B期/4期のNSCLC患者を対象としたグローバルフェーズ3試験(START試験)は既に、2006年12月から33カ国で開始されている。

 説明会では、2000年8月から2002年12月にカナダと英国で行われたStimuvaxの後期フェーズ2試験(EMR 63325-005)の結果も示された。この試験は、一次治療が奏効した3B期/4期のNSCLC患者171人に対して、Stimuvax投与と支持療法(BSC)を受ける群(88人)とBSCのみを受ける群(83人)を比較したものだ。Stimuvax投与は1000μgを1週おきに8回で、その後は病状が進行するまで、6週ごとに1000μg投与された。Stimuvaxの初回投与の3日前にはシクロフォスファミド300mg/m2が投与された。

 試験の結果、生存期間中央値はBSCのみ群が13.0カ月、Stimuvax投与群は17.2カ月で、ハザード比は0.75(95%信頼区間:0.53-1.04)。p=0.09で、統計学的有意差は認められなかったが、Stimuvax投与群で生存期間が延長する傾向がみられた。

# by otowelt | 2009-12-03 10:36 | 肺癌・その他腫瘍

ICUの胸部レントゲンは毎日ルーチンで撮影する必要はない

2号前のLancetに
「ICUの胸部レントゲンは毎日ルーチンで撮影する必要はない」
という論文が掲載されていました。当院は焦げついた患者様ばかり
なので、必然的に毎日撮影しなければならないですが…

Comparison of routine and on-demand prescription of chest radiographs in mechanically ventilated adults: a multicentre, cluster-randomised, two-period crossover study
The Lancet, Volume 374, Issue 9702, Pages 1687 - 1693, 14 November 2009


概要:
 ICU収容の人工呼吸器装着患者に対してルーチンの
 胸部レントゲンを毎日行う群(ルーチン群)あるいは
 患者の病態により必要に応じて胸部X線検査を施行する群
 (オンデマンド検査群)の有効性および安全性を評価する
 クラスター無作為化クロスオーバー試験を実施。

方法:
 フランスの18病院に付設された21ICUをルーチン群または
 オンデマンド検査群に無作為に割り付けて治療を行い(第1期)、
 その後2つの検査法を入れ替えて治療を実施(第2期)。
 各治療期間は個々のICUに20例の患者が登録されるまでとし、
 患者のモニタリングは退院あるいは人工呼吸器装着期間が
 30日に達するまで実施。

結果:
 ICUには967例が登録され、そのうち人工呼吸器装着期間が
 2日に満たない118例は除外。プライマリエンドポイントは、人工呼吸器
 装着例数×装着日数(人・日)当たりの胸部レントゲン平均施行数。

 第1期には、11のICUがルーチン検査群(222例)に、
 10のICUがオンデマンド検査群(201例)に無作為に割り付け。
 第2期には、第1期のルーチン検査群でオンデマンド検査
 (224例)が、オンデマンド検査群でルーチン検査(202例)が実施。

 全体で424例に4,607件のルーチンの胸部レントゲンが施行、
 平均検査施行数は1.09件/人・日であったのに対し、
 オンデマンドの胸部X線検査は425例に対して3,148件が施行され、
 平均検査施行数は0.75件/人・日であった(p<0.0001)。
 オンデマンド検査では、ルーチン検査に比べ胸部レントゲン数が
 32%低減した。装着日数、入院期間、死亡率は両検査で同等。

ディスカッション:
 これらの結果は、ICU収容の人工呼吸器装着患者に対する
 胸部レントゲンは毎日ルーチンに行うのではなく、
 病態により必要に応じて施行する戦略を強く支持する。
 膨大な人工呼吸器装着患者の総数からみて、オンデマンド検査は
 日常診療に実質的なベネフィットをもたらす。

# by otowelt | 2009-11-30 13:56 | 集中治療