敗血症における未分画ヘパリンは死亡率改善せず (HETRASE試験)


ICU患者にヘパリンを持続的に流すことで、
DVTの予防やら死亡率改善やら・・・・という議論をみたことがあるが
とりあえず、あまり意味はないぞというインパクトを与える論文ではある。
エンドポイントの設定が、DVT関連なら少し説得力があるのだが・・・。

Unfractioned heparin for treatment of sepsis: A randomized clinical trial (The HETRASE Study).
Critical Care Medicine:Volume 37(4)April 2009pp 1185-1196


目的:
 第一の目的は、多臓器不全スコアの改善にヘパリンに効果が
 あるかということを調べることである。第二の目的は、ヘパリンの効果が28日死亡率
 に影響を及ぼすかということを調べるためである。
 サブグループ解析として、感染部位、
 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score
 MOD score、D-ダイマーで解析。

デザイン:
 単一施設無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験。
 低用量持続未分画ヘパリン(UFH)投与を敗血症治療に用いる。

セッティング
 550床 University Hospital and referral center in Medellín, Columbia.

患者:
 319人の患者で救急部より敗血症で入院になった患者

介入:
 プラセボあるいは未分画ヘパリン(500単位/時間を7日間)を用いた

結果:
 生存退院までの期間は、プラセボで平均12.5日、ヘパリン群で平均12日。
 (p = 0.976)
 MODスコアの改善は、両群とも1日あたり0.13~0.11の改善を認めた。
 (p = 0.240)
 28日死亡率は、プラセボ群で16%、ヘパリン群で14%(p = 0.652)。
 サブグループ解析でも未分画ヘパリンの28日死亡率の低下は認めなかった。
e0156318_16425428.jpg
 
結論:
 わたしたちの研究では、敗血症における未分画ヘパリンは実現可能かつ
 安全な介入と考えられる。しかしながら、この腱きゅでは
 この薬剤を用いることによる利益は証明できなかった。

# by otowelt | 2009-04-04 23:40

抗菌薬の適正使用は高額とならない

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コストを増大させることなく、感染症治療の知識によって
予後を改善できる可能性を示唆しているわけだが・・・・。
天邪鬼なとらえ方によっては、不適切な使用をしても
コスト一緒じゃん、という輩もいるかもしれない。



Antibiotic use: is appropriateness expensive?
Journal of Hospital Infection
Volume 71, Issue 2, February 2009, Pages 108-111


抗菌薬は正しく使用されないことが多い。
本研究では、3病院の600件の抗菌薬処方のうち、37%が不必要と判定。
また、適応内とされた抗菌薬療法のうち、45%は不適切と判定。
多変量解析から、適応内の治療は適応外の治療よりも高額であることがわかった。
これは適応外の治療では経口薬が多いためと考えられた。
しかし、適応内の治療の中では、適切な治療と不適切な治療の費用に有意差はなかった。


・・・・・・・当院ではカルバペネムとクリンダマイシンを併用することが多い。
個人的には口出しできない立場であるため、口出ししていない。
カルバペネムがクリンダマイシンの嫌気性カバーよりも広いということが
認知されていないのか???

# by otowelt | 2009-04-01 20:50 | 感染症全般

HIV検査に同意書は必要か


結論は「同意は必要」だが、「同意書は必要ではない」

某メーリングリストで話題になっていたので、
個人的に忘れないようにするためにも、記載しておく。

●CDCの勧告(2006年9月22日版MMWR55(RR14);1-17)
***************************************************
・すべての医療機関において、13才から64才の全患者に対して
 HIVスクリーニング検査を実施する。
・事前に本人がHIV検査が実施されることを知り
 理解していなければならない。(緊急時を除く)
・「口頭または文書によって」本人が断らない限りHIV検査が
 実施されることを説明する。一般的な医療行為に関する説明と同意の範囲でOK。
・本人に対して質問の機会・検査辞退の機会を与える。
・検査の同意は「一般の診療行為に関する同意」に含めて取得し
 「独立したHIV検査同意書は使用しない」
・本人が辞退した旨を医療記録に記載する。
・医療機関におけるHIV検査には予防相談を含めるべきではない。
 (いわゆるカウンセリングは行わない)
***************************************************

# by otowelt | 2009-03-31 01:38 | 感染症全般

Mycobacterium xenopiの治療と予後について

e0156318_1314469.jpgMycobacterium xenopiは、1959年に南アフリカの
カエル(Xenopus laevis)から発見された。
この抗酸菌は、発育がおそいとされている。
Mycobacterium xenopiのアウトブレイクは
汚染水と関連しており、院内でも水回りが重要である。
Mycobacterium xenopiは、配水管設備で形成される
バイオフィルムと相互作用があり、
自由生活性Acanthamoeba属に寄生する。

Thoraxより、Mycobacterium xenopiについての論文。

Mycobacterium xenopi pulmonary infections: a multicentric retrospective study of 136 cases in north-east France.
Thorax 2009; 64: 291-296.


背景:
 低い頻度だが、Mycobacterium xenopiの肺感染症は起こりうる。
 レトロスペクティブにこれらの予後について考察した。
 
方法:
 M xenopi に感染(1997年ATS/IDSA criteriaに合致したもの)した患者を
 有する13病院を北フランスで検索。臨床的、画像的、細菌学的な予後について考察。

結果:
 136人の患者が登録。12人だけが合併症を持たない患者であった。
 3種類の疾患群にわけられる、すなわち
 (1)古典的な空洞を肺に有するもの(n = 39, 31%)
 (2)孤立陰影で免疫不全がないもの(n = 41, 33%)
 (3)急性の陰影で免疫不全を有するもの(n = 45, 36%)
 56人がいかなる治療も受けなかった。
 一方80人の患者が1st-lineでリファマイシン(87.5%)、エサンブトール(75%)、
 イソニアジド(66.2%)、クラリスロマイシン(30%)、フルオロキノロン(21%)を使用。
 36ヶ月フォローで、80人(69.1%)が死亡。median survivalは16ヶ月であった。
 独立予後因子として、急性浸潤影は予後不良(HR2.6, p = 0.001)であった。
 またリファマイシンを含むレジメンは防御に効果を発揮したと思われる。
 (HR 0.325, p = 0.006)
 クラリスロマイシンを含むレジメンは予後を改善しなかった。

結論:
 近年のガイドラインとは相反して、この研究によれば
 陰影のタイプによって予後が異なることがわかった。
 予後をよくするためには、Mycobacterium xenopi感染は
 リファマイシンを含むレジメンで治療されるべきであると考えられる。
 クラリスロマイシンについては再評価が必要である。

# by otowelt | 2009-03-30 06:13 | 抗酸菌感染症

オタワ膝関節ルールは小児にも有用

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救命センターで当直していた頃、
足関節のレントゲン撮影はオタワルールでおこなえと教わった。
しかし実際やっている人は、そんなにいない。






●オタワ膝関節ルール
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以下のいずれかがあれば膝正面・側面・膝蓋骨軸写を撮影
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1.55歳以上
2.膝蓋骨圧痛のみ
3.90度以上曲げられない。
4.外側骨頭に圧痛
5.4歩以上歩けない。
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●オタワ足関節ルール
--------------------------------------------------------------------------------
1.外果(腓骨)先端より6cmまでの後方(上方)に圧痛あり
2.内果(脛骨)先端より6cmまでの後方(上方)に圧痛あり
3.第5中足骨基部に圧痛あり
4.舟状骨に圧痛あり
5.受傷直後および来院時に4歩以上歩けない
--------------------------------------------------------------------------------
1.2.のいずれかがあれば足関節のX線2方向(正面・側面)オーダー
3.4.のいずれかがあれば足のX線2方向(正面・斜位)オーダー
5.があれば足関節と足のX線を2方向ずつオーダー
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48時間以内であれば感度99.6%



今週のEMJより、The Ottawa knee rule (OKR)についての論文。
小児に適応できるかどうかを検討したもの。

背景:
 OKRは不要なレントゲン撮影を減らすツールとなりうる。
 しかしながら、小児にこれが適応できるかどうかはわかっていない。

目的:
 OKRがよりよい感度と特異度をもっているかを検討するため。

方法:
 過去の英語文献より検討。
 Medline (1950 to date)
 EMBASE (1974 to date)
 CINAHL (1982 to date)
 the Cochrane Library
 Google Scholar (←これも入るんだ(笑))
 小児に対してOKRを使用検討した症例をピックアップ。

結果:
 4つの信頼できるスタディがピックアップされた。
 3つはメタアナリシスで、1130人の小児を含む。ただし、5歳以上。
 陰性尤度比は0.07 (95% CI 0.02 to 0.29)で、
 陽性尤度比は1.94 (95% CI 1.60 to 2.36)、
 感度99% (CI 94.4 to 99.8)、特異度46% (CI 43.0 to 49.1)。
 レントゲン撮影を減らすことができたのは、30~40%にのぼった。

結論:
 OKRは高い感度と適度な特異度でもって5歳以上の小児に適応される。
 しかしながら、5歳以下には有用でない。

# by otowelt | 2009-03-29 06:34 | 救急