呼吸器内科医

クリスマスBMJ2018：12月の休暇期間に退院すると危険？ 2018年 12月 12日

　クリスマス前後は病院がお休みになることが多く、医療アクセスが悪くなります。日本の場合、年末年始に家で過ごしたい人が多いですが、正月明けに再入院というケースも少なくありません。

Lauren Lapointe-Shaw, et al.
Death and readmissions after hospital discharge during the December holiday period: cohort study
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4481

目的：
　12月の休暇期間のあいだに退院した患者が、他の期間に退院した患者と比較して、少ない外来受診になるのか高い死亡・再入院になるのかを明らかにすること。

デザイン：
　集団ベース後ろ向きコホート研究。

セッティング：
　カナダオンタリオ州の急性ケア病院、2002年4月～2016年1月。

被験者：
　緊急入院後に、12月の休暇期間2週間のあいだに自宅退院となった217305人の小児と成人を、他のコントロール期間である11月下旬および1月に退院となった453641人を比較した。

主要アウトカム：
　プライマリアウトカムは、死亡あるいは再入院（30日以内の救急部受診あるいは緊急再入院）とした。セカンダリアウトカムは、退院後7日および14日以内の、死亡あるいは再入院、および外来受診とした。患者特性、入院、病院施設間の補正のために一般化推定方程式による多変量ロジスティック回帰を用いた。

結果：
　休暇期間に退院した217305人（32.4％）の患者、コントロール期間に退院した453641人（67.6％）が同様のベースライン特性と過去の医療機関利用歴を有していた。休暇期間に退院した患者は、退院後7日以内（36.3％ vs 47.8％、補正オッズ比0.61、95％信頼区間0.60-0.62）および14日以内（59.5％ vs 68.7％、補正オッズ比0.65、95％信頼区間0.64-0.66）に外来受診しにくかった。また、休暇期間に退院した患者は、30日死亡あるいは再入院のリスクが高かった(25.9% v 24.7%, 補正オッズ比1.09, 95％信頼区間1.07-1.10)。この相対的なリスク上昇は7日(13.2% v 11.7%, 補正オッズ比1.16, 95％信頼区間1.14-1.18)および14日(18.6% v 17.0%, 補正オッズ比1.14, 95％信頼区間1.12-1.15)でもみられた。
　サブグループ解析では、心不全で入院した患者は、休暇期間に退院した場合、7日以内(36.5% v 50.6%, 補正オッズ比0.55, 95%信頼区間0.51-0.58) および14日以内(60.7% v 72.2%, 補正オッズ比0.58, 95％信頼区間0.54-0.61)の外来受診を受けにくかった。30日死亡リスクも上昇した(31.9% v 30.9%, 補正オッズ比1.06, 95％信頼区間1.01-1.12)。COPD患者では退院後7日以内、14日以内の受診は少なかったが、死亡あるいは再入院に関しては有意なリスク上昇とはならなかった（ただし7日、14日の短期のリスクは上昇）。
　患者10万人あたり、退院後14日以内外来予約受診が2999人少なくなり、過剰死亡が26人に起こり、過剰再入院が188人に起こり、休暇期間退院に起因する救急過剰受診が483人に起こる。
（文献より引用：クリスマスを0としたときの前後の外来受診および死亡あるいは再入院）

結論：
　12月の休暇期間に病院を退院した患者は、外来の迅速なフォローアップを受けにくく、30日以内の死亡あるいは再入院のリスクが高い。

半額 数量限定 即納 クリスマスツリー 150cm 180cm 雪綿 スノーツリー スノーツリー雪化粧 ヌードツリー クリスマスツリー飾り 雪が積もったような DIYスノーツリー雪化粧 先雪 白 クリスマスプレゼント 北欧風 クリスマスツリー フィルム葉 送料無料 価格：1998円（税込、送料無料) (2018/12/11時点)

クリスマスBMJ2018：アメリカの男性医師はゴルフにご執心？ 2018年 12月 11日

　ちなみに私は腰椎椎間板ヘルニアもちなのでゴルフをやったこともやるつもりもありません。

Gal Koplewitz, et al.
Golf habits among physicians and surgeons: observational cohort study
BMJ 2018; 363 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k4859

目的：
　医師の間でのゴルフの活動パターン（普段からゴルフをしている、専門家間におけるゴルフプラクティスの違い、最良のゴルファーだった専門家、男女医師におけるゴルフプラクティスの差）を調べること。

デザイン：
　観察研究。

セッティング：
　アメリカの包括医師データベースと、アメリカゴルフ協会のアマチュアゴルファーデータベースをリンクさせた。

被験者：
　2018年8月1日時点でのアメリカゴルフ協会データベースにおける、積極的にラウンドした41692人のアメリカ人医師。

アウトカム：
　ゴルフプレイをする医師の頻度、ゴルフのパフォーマンス（ゴルフハンディキャップインデックスを用いた）、ゴルフの頻度（過去6ヶ月でのプレイ数）。

結果：
　1029088人の医師のうち、41962人（4.1％）が積極的にアメリカゴルフ協会の「アマチュアゴルファーデータベースでゴルフスコアを記録していた。男性は医師ゴルファーの89.5％にのぼった。男性医師のうち、5.5％（37309人/683297人）がゴルフをおこない、女性医師の1.3％（4383人/345489人）よりも多かった。専門分野によってゴルフの頻度に差がみられた。もっともよくゴルフをしているのは整形外科（8.8％）、泌尿器科（8.1％）、形成外科（7.5％）、耳鼻咽喉科（7.1％）で、頻度が低かったのは内科および感染症科（＜3.0％）だった。胸部外科、血管外科、整形外科の医師は、内分泌科医、皮膚科医、腫瘍科医の専門家よりも約15％優れたゴルフのパフォーマンスを発揮するベストゴルファーだった。（文献より引用）

結論：
　特に外科領域において、アメリカの男性医師の間ではゴルフは定着している。ゴルフと患者アウトカム、ケアコスト、医師の幸福との関連性は不明である。

半額 数量限定 即納 クリスマスツリー 150cm 180cm 雪綿 スノーツリー スノーツリー雪化粧 ヌードツリー クリスマスツリー飾り 雪が積もったような DIYスノーツリー雪化粧 先雪 白 クリスマスプレゼント 北欧風 クリスマスツリー フィルム葉 送料無料 価格：1998円（税込、送料無料) (2018/12/11時点)

PredART試験：ステロイドは結核のIRISを防げるか？ 2018年 12月 11日

　個人的には初期悪化に対してはステロイドを使ってもよいと思っています。長い期間でもないですし・・・。

Meintjes G, et al.
Prednisone for the Prevention of Paradoxical Tuberculosis-Associated IRIS.
N Engl J Med. 2018 Nov 15;379(20):1915-1925.

背景：
　結核を有するHIV感染患者の抗レトロウイルス治療の早期開始は、CD4陽性細胞数が少ない患者では死亡率を減らすが、結核関連免疫再構築炎症症候群（IRIS）のリスクを増加させる。

方法：
　われわれはランダム化二重盲検プラセボ対照試験によって、予防的プレドニゾンがリスクの高い患者において安全に結核関連IRIを減らすことができるかどうか調べた。ART開始から30日以内に結核治療がおこなわれたHIV感染者を組み入れた（過去にARTを受けていないものとする）。また、CD4陽性細胞数が100/μL以下のものを対象とした。患者はプレドニゾン（40mg/日を14日間、その後20mg/日を14日間）あるいはプラセボ（同様の錠剤レジメン）を投与される群に割り付けられた。プライマリエンドポイントは、ART開始から12週間以内の結核関連IRISとした。
　IRISの診断はINSHIコンセンサス症例定義（Lancet Infect Dis. 2008 Aug; 8(8): 516–523.）に基づいて同定した。
　リファンピシン耐性結核、コントロール不良糖尿病、直近1週間以内のステロイド使用、肝機能障害例などは除外された。

結果：
　240人が登録された。年齢中央値は36歳（IQR30-42歳）、60％が男性、73％が微生物学的に結核と診断され、CD4陽性細胞数中央値は49/μL（IQR24-86）だった。HIV type1 RNAウイルス量は5.5log₁₀コピー/mL（IQR5.2-5.9）だった。120人ずつがそれぞれの群に割り付けられたが、18人は追跡不能となった。
　INSHI基準を満たした結核関連IRISは、プレドニゾン群の39人（32.5％）、プラセボ群の56人（46.7％）にだった（相対リスク0.70、95％信頼区間0.51-0.96、p=0.03）。IRIS持続期間は両群同等だった（49日 vs 35日）。結核関連IRISの治療のために、プレドニゾン群の16人（13.3％）、プラセボ群の34人（28.3％）にオープンラベルのステロイドが用いられた（相対リスク0.47、95％信頼区間0.27-0.81）。84日における累積IRIS罹患率はプラセボ群よりプレドニゾン群のほうが低かった（ハザード比0.61、95％信頼区間0.41-0.92）。
　プレドニゾン群の5人、プラセボ群の4人が死亡した（p=1.00）。重症感染症（AIDS含）はプレドニゾン群の11人、プラセボ群の18人にみられた（p=0.23）。Kaposi肉腫がプラセボ群の1例にみられた。

結論：
　ART開始後初期4週間のプレドニゾンは、HIV感染者における結核関連IRISの頻度をプラセボと比較して低下させる。

結核診療ガイド [ 日本結核病学会 ] 価格：3240円（税込、送料無料) (2018/7/17時点)

本の紹介：The GENECIALIST Manifesto ジェネシャリスト宣言 2018年 12月 08日

　献本ありがとうございます。日本医学界新聞で毎回楽しみにしていた連載が、満を持して書籍化されました。加筆されており、より奥深い味わいに仕上がっています。若手医師にとっては、おそらく自分と向き合える一冊になるでしょう。おすすめです。


発売日：2018年11月29日
単行本 ： 228ページ
価格 ： 2,000円 （税別）
出版社 ： 中外医学社
著者： 岩田 健太郎 先生

Amazonから購入する

　私は大人数で議論するときに、「A or B」という二元論を前提に話が進んでいくのが好きではありません。さらに、ヘテロジーニアスに見るべきことがホモジーニアスに議論されていると、興ざめすらしてしまいます。こういう構造に対して、真正面から議論したり噛み砕いて執筆したりできる岩田先生のことを尊敬しています。

　この本の導入部と随所に、二元論について述べられています。とはいえ、私が書いたようにミクロな視点での二元論ではなく、もう少し広い意味での二元論について。臨床医学と基礎医学。男と女。大学病院と市中病院。家庭医と専門医。ジェネとシャリ。ジェネシャリスト論に入る前にも、そしてその議論の途中においても、二元論の脆弱な部分を指摘しておられます。

　ジェネシャリストの三角形というのが登場するのですが、実はその何ページか前に「こういう三角形でね」という説明が登場しているので、自分なりにこうかな？と描いていました。オッ、まぁまぁいい線！

　本の最後のほうに書かれていますが、この三角形は人によって違いますし、またセッティング（状況）によっても異なります。また、成長とともにこの三角形は大きくなるかもしれないし、トレードオフのようにシュリンクするところもある。

　私はどちらかといえばシャリ寄りにいると自覚していますが、ジェネの未熟さがとても恋しくなるときがあり、総合診療の本を何週間も読みふけることがあります。それでどうにかして、シャリながらもジェネな部分を持とうと足掻いているのかもしれません。多くの若手医師は、その三角形をどうにかそれらしい形にしようともがいている。

　この本が面白いところは、とても自己回顧的であるところです。今までの医師人生に基づいて、今後の医師人生をどう考えるかという起爆剤になります。

　それにしても、いろいろなタイプの書籍を執筆できるし、絵も上手だし、ワインのエキスパートだし、いろいろな言語に精通しているし、ファイナンシャルプランナーだし、オシャレでカッコイイし・・・。岩田先生こそが、もはや医学の垣根を超えたジェネシャリストなんじゃないのかと思わずにいられません。

ジェネシャリスト宣言 The　GENECIALIST　Manifesto [ 岩田健太郎 ] 価格：2160円（税込、送料無料) (2018/12/5時点)

集中治療室における間質性肺疾患の死亡リスク 2018年 12月 07日

　ヘテロなデータなので参考程度です。

Huapaya JA, et al.
Risk factors for mortality and mortality rates in interstitial lung disease patients in the intensive care unit.
Eur Respir Rev. 2018 Nov 21;27(150).

背景：
　集中治療室（ICU）における間質性肺疾患（ILD）のアウトカムデータは、集団の異質性のため限られた価値しかない。この研究の目的は、死亡のリスク因子とICUにおけるILDの死亡率を調べることである。

方法：
　われわれは5データベースを用いてシステマティックレビューをおこなった。50研究が同定され、34研究が組み込まれた。17研究はさまざまなILDの疫学的背景（混合ILD群）で、17研究は特発性肺線維症（IPF群）によるものだった。混合ILD群では、APACHEスコアが上昇し、低酸素血症および人工呼吸器の装着は死亡のリスク因子だった。ステロイド使用は死亡率を上昇させなかった。加齢に関するエビデンスは、結論が出なかった。IPFでは、人工呼吸器の装着と低酸素血症以外の全ての因子で結論が出なかった。院内死亡率は混合ILD群で15研究が有用で(2001～2009年：62%、2010～2017年：48%)、IPF群で15研究が有用だった(1993～2004年：79%、2005～2017年：65%)。1年時点での追跡死亡率は53～100％だった。

結論：
　ILDの疫学的背景にかかわらず、人工呼吸器の装着は死亡率上昇に関連していた。混合ILD群では、低酸素血症とAPACHEスコアの上昇が死亡率上昇と関連していた。ILDの中ではIPFの死亡率がもっとも高かったが、1993年以降は死亡率が減少していた。院内生存率は改善しているが、総死亡率はいまだに高い。

Dr.イワケンのねころんで読める英語論文 ナース・研修医必見！ 海外論文がすらすら読めるようになるヒケツ [ 岩田 健太郎 ] 価格：3564円（税込、送料無料) (2018/9/5時点)