喘息とマグネシウムの関連性

e0156318_10523354.png・喘息とマグネシウムの関連性
 体内では、総マグネシウムのうち、約70~80%がイオン化マグネシウムとして存在すると言われており、その生理活性はイオン化マグネシウムが持つとされています。さて、喘息とマグネシウムの関連について、よく知られているのは喘息発作の治療薬としてのマグネシウムです。

 喘息に対するマグネシウムの作用機序は、イオン化マグネシウムが細胞外でイオン化カルシウムのアンタゴニストとして作用し、イオン化カルシウムによる平滑筋収縮作用を抑制することが主です1),2)。これにより気管支平滑筋が弛緩されやすい状態になり、喘息発作を軽減させます。in vivoでは軽微な影響ではあるものの、抗炎症作用を持つことが知られています。喘息発作の治療薬として短時間作用性β2刺激薬が用いられますが、マグネシウムはこの受容体の親和性を亢進する作用も併せ持ちます。そのほか、頻脈を抑制するはたらきがあり、に示したように複数の作用によって喘息発作を緩和する方向にはたらきます。

e0156318_2312624.png

図. 喘息とマグネシウムの関連

・喘息に対するマグネシウムの有効性
 今から30年近く前の研究で、喘息診療医の間ではよく知られたランダム化比較試験3)があります。喘息発作の患者をプラセボ生理食塩水静注群と1.2gの硫酸マグネシウム静注群に割り付け、ピークフロー値や入院アウトカムの改善がみられるかどうか検証したものです。結果、マグネシウム投与群で有意なアウトカムの改善がみられました。一方、ネブライザー吸入のマグネシウム、静注マグネシウム、プラセボの効果を比較した近年の研究4)では、投与経路にかかわらずマグネシウムは入院アウトカムや呼吸困難のスケールに有意な効果をもたらしませんでした。

 その後、ネブライザー吸入と静注に分けてコクランが別々にレビューをしています。質の低い研究が多いものの、ネブライザーマグネシウムの投与はわずかながら肺機能や喘息発作による入院を改善させたことを報告しています。しかしエビデンスとしては弱く、その他の喘息発作治療に比べると極めて弱い効果であることが明記されています5)。静注に関しては、成人喘息に対するマグネシウム投与は入院の頻度を減らすとされています6)。100人の喘息発作にマグネシウムを静注することで、約7人の入院を減らすことができるようですが、個人的にはそこまでの発作軽減力はないように感じています。

 当然ながら、死亡率を低下させるほどの効果はありませんので7)、重症喘息治療に対する奥の手として用いたとしてもやはりパワー不足というのが実のところではないでしょうか。

関連記事:マグネシウムは気管支喘息発作に本当に効果があるのか?


(参考文献)
1) Gourgoulianis KI, Chatziparasidis G, Chatziefthimiou A, et al. Magnesium as a relaxing factor of airway smooth muscles. J Aerosol Med. 14:301-307, 2001.
2) Sinert R, Spektor M, Gorlin A, et al.Ionized magnesium levels and the ratio of ionized calcium to magnesium in asthma patients before and after treatment with magnesium. Scand J Clin Lab Invest. 65:659-670, 2005.
3) Skobeloff EM, Spivey WH, McNamara RM, et al. Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department.JAMA. 262:1210-1203, 1989.
4) Goodacre S, Cohen J, Bradburn M ,et al. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 1:293-300, 2013.
5) Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al :Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 11:CD003898, 2017.
6) Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI, et al. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 28;CD010909, 2014.
7) Hirashima J, et al. Effect of intravenous magnesium sulfate on mortality in patients with severe acute asthma. Respirology. 21(4):668-73, 2016.







# by otowelt | 2018-08-08 00:10 | レクチャー

CHESTガイドライン:間質性肺炎による咳嗽治療

e0156318_11335545.jpg わかりにくいですが、unexplained coughのことも、難治性咳嗽と翻訳しています。「説明できない咳嗽」という訳があまり好きになれず・・・。また、opiateはここではオピオイドと訳しています。

Surinder S. Birring, et al.
Treatment of Interstitial Lung Disease associated cough: CHEST guideline and expert panel report
CHEST, DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.06.038


背景:
 間質性肺疾患(ILD)における慢性咳嗽は、QOLに大きな影響を与える。ILDによる咳嗽に対する効果的な治療アプローチが望まれている。

疑問:
 ILDにおける咳嗽に対して臨床的に効果的な治療のエビデンスは存在するか?:18歳を超える8週間超の慢性咳嗽患者の研究が組み入れられ、質が評価された。システマティックレビューに基づいて、CHESTガイドライン推奨をおこなった。

結果:
 IPF患者、サルコイドーシス患者、強皮症関連ILD患者の8研究と2ケースシリーズ(患者10人超)が対象となった。研究の質は、8研究すべてにおいて高かった。サルコイドーシス患者に対する吸入ステロイド薬は支持されなかった。シクロホスファミドとミコフェノール酸についても強皮症関連ILDの咳嗽治療には支持されなかった。IPFに対するサリドマイドは、CHESTパネルの投票で推奨に到達しなかった。ILDにおける難治性咳嗽の治療オプションが不足しており、ガバペンチンや言語病療法的マネジメントなどの選択を提示している難治性咳嗽(unexplained cough)ガイドラインを推奨されたい。オピオイドは難治性咳嗽に対する患者に代替治療として支持されてもよいだろう。

結論:
 ILDの慢性咳嗽マネジメントについてはエビデンスが限られている。

推奨サマリー:
1.ILDで咳嗽に悩まされている患者に対して、基礎にあるILDが進行していないか、あるいは免疫抑制治療が悪影響(副作用、肺障害など)を及ぼしていないかを評価し、さらなる検索ならびに急性・亜急性・慢性咳嗽のガイドラインに基づいて治療をこころみるべきである。

2.IPF患者に対して、慢性咳嗽があり胃食道逆流が否定的ならば、プロトンポンプ阻害剤を使うべきでないと支持する。

3.肺サルコイドーシスの患者に対して、慢性咳嗽に対して吸入ステロイド薬をルーチンに処方すべきでないと支持する。

4.難治性咳嗽のILD患者に対して、CHEST難治性咳嗽(unexplained cough)ガイドライン基づく治療であるガバペンチンや言語療法、臨床試験への登録を推奨する。

5.ILDによる慢性咳嗽の患者に対して、代替治療が失敗し咳嗽がQOLに悪影響を与えるとき、症状コントロールのために緩和ケアとしてオピオイドを用い、1週間目に再評価をおこない、処方を継続する前に1ヶ月ごとにも再評価すべきである。









# by otowelt | 2018-08-07 00:46 | びまん性肺疾患

IPF患者の結節に対するFDG-PET/CT検査は悪性の診断に有用

e0156318_7331272.jpg 日本では基本的に癌の診断がついてからPETを行うべきとされていますが、実際は・・・ゴニョゴニョ。

Lee SH, et al.
Is 18F-FDG PET/CT useful for the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules in patients with idiopathic pulmonary fibrosis?
Ann Nucl Med. 2018 Jul 4. doi: 10.1007/s12149-018-1273-9.


目的:
 IPFは、肺癌の合併頻度の上昇と関連しているが、IPF患者はしばしば肺機能が低下しており、気胸合併の懸念から侵襲的検査が受けにくいという現状がある。そのため、肺内の結節に対してFDG-PETなどの非侵襲的な検査が有用かもしれない。しかしながら、IPFにおけるFDG-PETの有用性のデータは不足している。われわれは、FDG-PETがIPF患者の肺内の結節に対して鑑別診断に有用かどうか検証した。

方法:
 われわれの病院のIPFコホートから、8-30mmの結節(平均18.5±5.7mm)を有しFDG-PETを受けた患者を後ろ向きに55人(男性54人、女性1人、平均年齢67.8±7.6歳)登録した。病理学的にその後診断を受けたのは52人で、経過のみで診断されたのは3人である。

結果:
 最終診断で、41人(75%)の結節が悪性だった(21人が扁平上皮癌、9人が腺癌、5人が小細胞癌、4人が混合型、1人がLCNEC、1人が肉腫)。残りの14人(25%)は良性だった。PET/CTによる悪性診断は、感度98%、特異度86%、陽性的中率95%、陰性的中率92%だった。SUVmaxのカットオフ値を2.0に設定すると、感度95%、特異度93%、陽性的中率98%、陰性的中率87%だった。

結論:
 FDG-PET/CT検査は、IPF患者においても結節が悪性か否かを判断する検査として有用である。




[商品価格に関しましては、リンクが作成された時点と現時点で情報が変更されている場合がございます。]

画像から学ぶびまん性肺疾患 [ 酒井文和 ]
価格:10260円(税込、送料無料) (2018/5/12時点)



# by otowelt | 2018-08-06 00:40 | びまん性肺疾患

LTBIに対する4ヶ月リファンピシンと9ヶ月イソニアジドのランダム化比較試験

e0156318_1302985.jpg 今後は4Rが主流になりますかね。

Dick Menzies, et al.
Four Months of Rifampin or Nine Months of Isoniazid for Latent Tuberculosis in Adults
N Engl J Med 2018; 379:440-453


背景:
 LTBIに対する9ヶ月のイソニアジドによって、活動性結核の発症を予防することができる。しかしながら、当該レジメンはアドヒアランスが不良であり毒性も無視できない。

方法:
 このオープンラベル試験は9ヶ国で実施され、LTBIの成人をランダムに4ヶ月のリファンピシン(4R)あるいは9ヶ月のイソニアジド(9H)に割り付けランダム化から28ヶ月後の活動性結核発症を予防できるかどうか比較した。非劣性および潜在的優越性が調べられた。セカンダリアウトカムは臨床的に活動性結核と診断されること、Grade 3-5の有害事象、治療レジメン完遂、とした。アウトカムは独立したレビューパネルで判断された。
 結核の診断は、臨床的に複数の医師がそうであろうと判断するclinically diagnosed tuberculosisと、微生物学的に確定されたconfirmed tuberculosisの2つ設定した。

結果:
 3443人のリファンピシン群で、臨床的に活動性結核を発症したと考えられたのは4人で、7732人年の追跡発症も4人だった。3416人のイソニアジド群でも同様に、これらは4人、5人だった。両群の発症率の差は、confirmed tuberculosisの場合、100人年に換算するとリファンピシン群―イソニアジド群で0.01人未満となった(95%信頼区間―0.14~0.16)。clinically diagnosed tuberculosisの場合、100人年に換算すると差は0.01人未満となった(95%信頼区間-0.23~0.22)。95%信頼区間の上限は、事前に規定した非劣性マージンである0.75%ポイントを下回っていたため、リファンピシンレジメンはイソニアジドレジメンより優れているわけではなかった。
e0156318_10312193.png
(文献より引用)

 治療完遂率の差は15.1%ポイント(95%信頼区間12.7-17.4)リファンピシンのほうが高かった。
 ランダム化から146日以内の有害事象について、リファンピシン群は優位にGrade 3-5の有害事象が少なかった(率差−1.1%ポイント、95%信頼区間−1.9 to −0.4)。肝障害についても同様の結果だった。
e0156318_1126051.png
(文献より引用)

結論:
 LTBIにおける4ヶ月のリファンピシンレジメンは9ヶ月のイソニアジドレジメンと比べて非劣性であり、治療完遂率と安全性ともに良好であった。






# by otowelt | 2018-08-03 00:21 | 抗酸菌感染症

結核と喫煙の関連

e0156318_1302985.jpg 結核診療医ならば誰しも興味があるところですね。

山内 祐子ら.
結核患者の喫煙習慣と結核発病・治療後の変化
Kekkaku Vol. 93, No. 1 : 11-16, 2018


目的・対象・方法:
 2010 年から2014 年に全国11 都府県36 保健所に新たに登録された20 歳以上の結核患者1,909人について,治療開始時,治療終了時の喫煙習慣について問診をして観察した。

結果:
 治療開始時,結核患者は一般人口に比して男では全年齢で,女では40~59 歳で有意に喫煙する者の割合(喫煙率)が高かった。一般人口に年齢構成を調整した喫煙率は男で一般の1.19 倍,女で1.23 倍であった。患者の喫煙率は生活困窮者(生活保護受給者あるいは60 歳未満で無職)で有意に高かった。喫煙の結核発病に対する相対危険度を2.0 と仮定した場合,日本の結核発病に対する集団寄与危険割合は男29%,女で11% となる。結核診断時に喫煙していた者のうち378 人中,治療終了時点で130 人(34.4%)が禁煙(禁煙率)したが,204 人(54.0%)は以前と同様に喫煙継続,残り44 人(11.6%)は喫煙量を減らしたものの喫煙は継続していた。禁煙率は男33.8%,女38.0% で有意差はない。年齢別にみると高齢ほど有意に禁煙率は高かった。生活困窮者の禁煙率は26.4% で,他の36.3%より低かったが,差は有意ではなかった。

結論:
 喫煙の結核に対する影響が明らかになっている中で,患者の禁煙の支援には今後さらに積極的,具体的に取り組むことが重要であろう。



[商品価格に関しましては、リンクが作成された時点と現時点で情報が変更されている場合がございます。]

結核診療ガイド [ 日本結核病学会 ]
価格:3240円(税込、送料無料) (2018/7/17時点)



# by otowelt | 2018-08-02 00:45 | 抗酸菌感染症